교신저자：이종혁, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   급성 혹은 만성부비동염은 대부분 치료에 잘 반응하지만, 적절한 치료를 받지 못한 경우 인접한 안와와 두개골로 파급되어 합병증을 유발할 수 있다. 이런 합병증은 항생제의 발달에 따라 그 빈도는 흔치 않으나 부적절한 항생제 치료, 감염에 대한 저항력의 감소, 항생제 내성 세균에 의한 감염, 적절한 내과적 혹은 수술적 치료의 지연 등의 이유로 지속적으로 발생하고 있으며 종종 심각한 이환과 심한 경우 사망에 이르기도 한다.
   만성부비동염의 합병증 중 두개내합병증은 아주 드물지만 이환시 치사율이 높아 주의를 요한다. 부적절한 항생제나 진통제 등의 사용은 두개내합병증의 증상을 가릴 수 있어 진단 및 치료가 늦어 합병증을 증가시킬 수 있다. 전두동에서 가장 흔하며 다음으로 사골동, 접형동, 상악동의 순서로 발생한다. 특히 접형동염에 의해 발생하는 두개내 합병증의 경우 초기에 심부 두통 등의 모호한 증상만을 보일 수 있어 진단 자체가 어렵고, 치료가 늦어져 심각한 결과를 초래할 수 있다.
   저자들은 최근 접형동염에 의해 발생한 뇌막염과 이 뇌막염에 의해 유발된 혈관염으로 인한 뇌기저동맥들의 다발적 협착, 그리고 이 협착으로 인해 술 후 발생한 뇌경색의 심각한 두개내 합병증을 접하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   내원 3주전부터 발생한 후두부의 지속되는 양상의 두통을 주소로 내원한 55세 여자환자로 모 대학병원과 동네의원에서 진통제 등의 대증적 치료를 받아왔으나 증상의 호전 보이지 않았다. 내원 1일전에 일시적인 의식의 혼돈 및 우측 상하지의 마비의 증상을 보여 2003년 1월 22일에 신경과 외래를 통하여 입원하였다. 입원 당시에 경도의 의식의 혼돈은 보였으나 국소신경학적 증상은 없었다. 가족력 및 과거력상 특이사항은 없었다. 
   진찰 소견 결과로 38도의 발열과 114회의 약간의 빈맥을 보였으나 혈압은 정상이었다. 신경학적 검사 결과로 경부강직의 뇌막자극 증후는 보였으나 뇌신경 징후, 운동 및 감각의 이상 소견은 없었다. 명확한 비증상이나 증후는 보이지 않았다.
   일반혈액검사 결과로 백혈구는 13,600/mm³(다핵구 92%)으로 증가되어 있었다. 뇌 전산화단층찰영에서 경도의 뇌부종 이외는 이상소견 보이지 않았다. 요추천자 검사에서 뇌척수압은 200 mmH₂O 증가되어 있었다. 혼탁한 뇌척수액이 관찰되었고 백혈구는 2,300/mm³으로 뇌막염의 소견을 보이고 있었다. 그람염색이나 세균배양검사에서는 균이 동정되지 않았다. 배양검사 시행전 경험적 항생제의 사용이 원인일 것이라 생각된다.
   2003년 1월 24일에 시행한 뇌 자기공명영상촬영에서 뇌막이 조영증강되고 좌측 해면정맥굴(cavernous sinus)로 확장되는 양상의 기저수조(basal cistern)의 뇌막염 소견를 보이고 있었으며 좌측 기저핵(basal ganglia), 중뇌 등은 급성 뇌경색 소견을 보이고 있었다(Fig. 1A and B). 우측 상악동염, 양측 접형동염 소견 역시 관찰되었다. 상기 환자의 경우 우측의 접형동이 좌측 보다 더 크며 좌측으로 넘어와 있어 우측의 접형동염이 뇌막염의 유발요인이 될 수 있다고 생각되어 졌다. 동시에 시행한 뇌 자기공명영상 혈관조영술에서 양측 뇌기저동맥들(전뇌동맥 및 중뇌동맥)의 다발성 협착 소견을 보이고 있었다(Fig. 2). 부비동 전산화 단층촬영에서도 우측 상악동과 양측 접형동의 부비동염의 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 3A and B).
   환자의 병력과 방사선학적 검사 결과로 보아 접형동염에 합병된 뇌막염과 뇌기저동맥들의 혈관염 소견을 보이고 있었다. 본원 이비인후과에 협의 진료되어 세균동정과 배농의 목적으로 응급으로 내시경적 부비동 수술 시행하였다. 수술 중 우측 상악동은 진균성 부비동염이, 양측 접형동에서는 농성 분비물이 배액되는 것이 확인 되었으나 부비동내에는 골결손은 보이지 않았다. 농에서 시행한 그람염색에서 그람양성간균이 보여졌으나 배양검사에서 균은 동정되지 않았다.
   술 후 1일째 환자는 좌측 동공이 개대되어 있었으며 우측 상하지의 마비의 소견을 보였다. 반혼수(semicomatous)의 상태로 좌측중뇌동맥 영역의 뇌경색 의심되어 응급으로 시행한 뇌 전산화단층촬영에서 좌측 뇌경색 소견과 뇌허니아(subfalcial hernia)의 소견보였다(Fig. 4). 상기 환자는 중환자실에서 수일간의 보존적 치료 후에 2003년 2월 6일(술 후 13일)에 사망하였다.

고     찰

   부비동성 두개내합병증으로는 화농성 뇌막염이 가장 흔하며 뇌농양, 경막외 농양, 경막하 농양, 해면정맥굴염 등이 있다. 그 빈도는 3.7%에서 11%까지 저자마다 다양하게 보고 되고 있다.¹⁾²⁾³⁾
   급성이나 만성 부비동염 환자에서 두통, 지속되는 발열, 뇌막자극증세, 기면상태, 의식장애 등이 있을 때는 두개내합병증의 병발을 의심해야한다.^1)2)3)4) 그러나 접형동염의 경우 부비동염의 증상이 명확하지 않은 경우가 많아 진단에 어려움이 있다.²⁾⁵⁾ 상기 환자의 경우도 접형동염에 병발한 두개내 합병증의 증례로 모호한 두통 등의 증상만 보여 진단과 치료가 늦어져 사망까지 이른 경우이다.
   접형동염의 가장 흔한 증상은 두통으로 두통의 위치는 후두부, 안구 후방 등이 가장 흔하다.⁵⁾ 두통의 기전은 접형동 점막이 삼차신경의 제 1 분지와 접형구개절(sphenopalatine gangalion)의 감각 분지를 통해 신경 분포를 받기 때문이며 접형동의 자연구는 타 부위에 비해 내경이 작기 때문에 접형동내의 점막이 부어 자연구가 쉽게 막히기 때문이다.⁵⁾ 급성 접형동염인 경우 만성에 비하여 두통이 더욱 심할 수 있으며 진통제로 호전이 없고 수면을 이루지 못할 정도로 심한 경우도 있다.²⁾⁵⁾
   접형동에 국한된 병변은 진단이 어려운데 이는 접형동이 비강 심부에 위치하고 증상이 모호하고 비증상이 드물며, 비교적 환자의 발생이 적기 때문으로 생각된다.⁵⁾ 진통제로도 호전이 보이지 않는 두통이 있을 때 한번쯤 의심해 보는 것이 중요하다. 이런 경우 부비동 내시경 검사와 부비동 전산화단층촬영이 필요하다.
   접형동염의 가장 흔한 합병증은 외전신경의 침범이다.⁵⁾ 두개내 합병증은 뇌막염이 가장 흔하며 안구내 합병증은 안와 봉와직염이 가장 흔하다.^2)5)6)7) 부비동염이 두개내로 파급되는 경로는 부비동벽을 통과하는 판간정맥(diploic vein)을 통한 혈전성 정맥염에 의한 혈행성 경로와 부비동벽의 염증성변화 혹은 선천성 원인으로 인한 결손부위를 통해 직접 파급되는 경로가 있는데 전자의 경우가 더욱 흔하다.^1)2)8)9) 판간정맥은 판막이 없고 경막내의 정맥과 도출정맥(emissary vein)을 통하여 상부시상정맥(superior sagittal sinus) 및 피질정맥(cortical vein)과 광범위하게 연결되어 있어 쉽게 염증이 파급된다.^2)3)8)9)
   접형동은 주변 주요 조직(내경동맥, 해면정맥굴, 뇌신경 등)과 근접하며 시신경이나 경동맥 사이의 해부학적 장벽이 결손된 경우도 있어 염증의 파급은 치명적인 결과를 초래할 수 있다.¹⁾⁵⁾ 접형동염이 화농성 점액류로 이행하지 않는 이상 골벽파괴는 드물다. 그러나 선천적으로 접형동 골벽의 결손이 있는 경우 주변으로 염증파급을 일으킬 수 있다.⁵⁾
   본 증례의 경우 접형동 주위 기저 수조에 뇌막염이 발생한 증례이다. 동시에 뇌 기저동맥들의 혈관염의 소견을 보이고 있었다. 이에 대한 제시된 발생 기전으로는 뇌막염 및 접형동염에 의하여 발생한 염증성 대사물질이 주위의 혈관의 혈관주위염을 일으키는 것으로 인터루킨(interleukin-1)등이 관여한다고 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 혈관주위염에서 역시 염증성 대사물질을 만들어 내고 이로 인하여 혈액응고계가 자극되고 혈전이 형성되어 뇌경색등의 심각한 두개내 합병증을 드물게 일으키기도 한다.¹⁰⁾¹¹⁾ 본 증례의 경우 전산화단층소견과 내시경 수술소견에서 접형동의 골 결손을 보이지 않아 혈관염의 발생이 접동동염에서의 직접적인 전파보다는 뇌막염에서 발생한 것으로 생각되어 진다.
   부비동염의 두개내합병증의 진단은 고해상도의 전산화단층촬영이 주된 진단방법이며, 자기공명영상으로 작은 농양도 발견할 수 있으며 경막외농양과 경막하농양의 변별이 가능하다.^1)2)12)13) 전산화단층촬영은 두개내합병증 여부의 진단 외에도 부비동염의 정도 파악과 특히 골미란 여부의 판단에 중요하다.¹⁾²⁾ 요추천자는 뇌막염에서 진단적으로 유용하나 다른 두개내의 합병증의 진단에는 도움이 되지 않는다. 뇌농양 등의 두개내압을 증가시킬 수 있는 병변에 의한 뇌 허니아를 유발시킬 수 있으므로 반드시 전산화단층촬영이 요추천자 전에 시행되어야 한다.¹⁾²⁾ 뇌막염의 경우 전산화단층 소견은 정상이거나 경도의 뇌실의 확장소견을 나타낼 수 있다. 뇌막염의 요추천자 소견은 증가된 뇌압, 뇌척수액내의 단백질의 증가 및 당의 감소, 백혈구증가증, 균의 검출을 보인다.
   부비동염의 두개내합병증의 치료는 안과, 신경외과, 신경과, 감염병 전문의가 함께하는 것이 바람직하다.¹⁾²⁾ 모든 두개내 합병증의 치료는 그람양성의 호기성 및 혐기성 세균에 감수성이 있으며, 혈뇌장벽(blood brain barrier)을 통과할 수 있는 항생제을 정맥으로 투여한다.^1)2)14) 균배양 및 감수성검사를 부비동이나 뇌농양의 검출물에서 실시한다.¹⁾²⁾ 일반적으로 2주간 정맥내 항생제와 4주간 경구용 항생제를 투여하여야 한다. 부비동성 뇌막염의 치료는 정맥내 항생제의 투여와 가능한 빠른 부비동염의 배액이다.¹⁾²⁾⁷⁾ 뇌부종 치료를 위한 스테로이드 투여와 필요시 항경련제를 투여한다.¹⁾²⁾⁷⁾ 
   본 증례의 경우는 부비동염에 의해 뇌경색이 유발된 드문 경우로 상기의 환자의 치료에 지침이 될만한 신뢰할 수 있는 문헌과 명확한 치료 지침을 확인하기 어려웠다. 본 증례와 같은 경우에 대비하기 위하여 추가적인 증례의 수집과 이에 대한 정리가 필요할 것이라 생각된다.
   저자들은 접형동염에 의하여 유발된 뇌막염으로 인한 혈관염과 뇌경색으로 이어지는 드문 두개내 합병증을 접하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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