교신저자：태 경, 471-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두는 위로는 인두, 아래로는 기관 사이에 위치하여 경부의 외상이 있을 때 후두조직의 손상이나 골절이 발생할 수 있다. 후두 외상은 연골의 유연성과 후두의 가동성, 그리고 후두가 하악과 흉골사이에 위치하여 외상시 보호받게 되는 해부학적 특성으로 두경부 부위의 다른 외상에 비해 흔하지 않아 응급실 방문 환자 30,000 명당 1명 정도로 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 기관 손상은 후두 손상과 동반하여 발생하는 경우가 많으며, 관통상에 의해 주위 연골이나 골, 근육에 의해 보호받지 못하는 경부 기관에서 주로 발생한다. 또한 교통사고시 자동차 대쉬보드와 운전대에 의한 빨랫줄 손상에 의해, 흉부 타박상시 흉골의 후방 전위 골절에 의해 기관이 파열되는 것으로 알려져 있다.²⁾ 후두기관 손상 환자는 주요 외상 환자의 약 1% 미만이며³⁾⁴⁾ 이런 낮은 빈도와 손상 후 기도 확보를 위해 시행된 기관삽관, 발성불능, 다른 주요장기의 동반손상으로 진단이 늦어질 수도 있다. 이런 경우 치료가 적절한 시기에 이루어지지 않아 후두 또는 기관의 협착이나 발성장애 등의 후유증이 유발될 수 있으므로 주의를 요한다. 저자들은 급성 후두기관 손상으로 치료를 받은 환자를 대상으로 손상 기전 및 임상 양상, 손상 부위, 손상 정도, 치료의 결과를 분석하여 향후 치료에 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

   1998년 1월부터 2003년 6월까지 한양대학교 이비인후과에서 급성 후두기관 손상으로 치료받은 22명의 환자를 대상으로 후향적으로 조사하였다. 손상 정도는 Schaefer와 Cherian의 분류를 따라 분류하였다(Table 1, 2).⁵⁾⁶⁾ 총 22명 중 12명은 보존적 치료를 10명은 수술적 치료를 시행하였다. 술후 결과는 발성과 기도 유지로 평가하였다. 치료후 호흡과 발성 기능의 평가는 Bent 등⁷⁾의 기준에 의거하여 정의하였는데, 호흡 기능 평가 결과상 성공(good)은 수상전과 비슷한 경우, 양호(fair)는 경한 흡인이나 운동 유발성 호흡곤란이 있는 경우, 불량(poor)은 기관 삽입관 발관을 하지 못하는 경우로 하였다. 음성 결과는 수상 전과 비슷한 경우 성공(good)으로, 수상 전과 다르지만 기능을 하는 경우는 양호(fair)로, 발성 불능이나 알아들을수 없을때 불량(poor)으로 하였다. 

결     과

성별과 연령 분포
   남녀비는 총 22예의 환자중 남자가 18예, 여자가 4예로 남자에 호발하였다. 연령은 9세에서 68세까지였으며 평균 44.3세이었다. 연령분포는10대가 2예(9.1%), 20대가 3예(13.6%), 30대가 4예(18.3%), 40대가 5예(22.7%), 50대가 3예(13.6%), 60대가 5예(22.7%)이었다. 

손상 기전과 원인
   급성 후두기관외상 환자들의 원인별 분포는 둔상 16예, 관통상 6예로 둔상이 더 많았다. 둔상의 경우 교통사고가 5예(22.7%), 상해가 5예(22.7%) 순이었으며, 관통상은 6예 모두 자상이었다. 보존적 치료를 받은 환자 12예 중 상해가 5예, 교통사고가 3예, 낙상이 4예였으며, 수술을 시행받은 환자 10예중 자상이 6예, 빨랫줄 손상, 교통사고가 각각 2예였다(Table 3).

증상과 증후
   환자의 주증상은 연하통이 총 22예 중 17예(77.3%), 애성이 12예(54.5%), 호흡곤란이 12예(54.5%), 피하기종이 11예(50.0%)로 많았으며, 보존적 치료를 받은 군에서는 애성과 연하통이, 수술을 시행받은 군에서는 피하 기종, 연하통, 객혈이 가장 많았다(Table 4).

손상부위
   보존적 치료를 받은 환자군에서는 후두점막내 혈종(58.3%)이 가장 많았으며, 수술 환자군에서는 후두점막 열상(80%), 갑상연골 골절(50%), 기관 손상(50%)이 많은 손상 부위였다(Table 5). 또한, 후두외상으로 식도 손상이 의심되는 5예의 환자에서 술전 식도조영술과 수술시 식도경을 통해 동반된 식도 손상 여부를 조사하였는데, 단 1예에서도 식도 손상을 관찰 할 수 없었다.

손상의 정도와 치료 양식
   Schaefer의 분류 Ⅰ, Ⅱ군, Cherian의 분류 중 경상(minor)에 속하는 경우는 총 22명 중 8명이었고, 이중 6예에서 음성 휴식, 가습, 전신적 스테로이드와 항생제 사용 등의 보존적 치료를 하였다. 경상 환자 중 2예는 자상에 의해 후두와 기관 점막 열상이 있었던 예로 수상부위를 개방하여 주위조직의 동반 손상 여부를 살핀 후, 손상된 연조직을 일차 봉합하였다. Schaefer의 분류 Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ군, Cherian의 분류중 중상(major)에 속하는 14예 중 8예에서 수술을 하였는데, 수상 부위를 개방하여 손상된 연조직을 일차 봉합하고, 골절을 정복고정 하였으며, 이중 3예는 스텐트를 삽입하였다. 중증 환자 14예 중 6예는 보존적 치료를 하였는데, 3예는 중등도의 후두 점막의 부종과 혈종이 있었던 환자였고, 2예는 성대마비를 제외한 임상 소견이 경상이었던 환자고, 1예는 갑상연골의 미세한 전위 골절이 있었던 경우였다(Table 6).

치료의 결과
   보존적 치료를 받은 환자군에서 기도 유지는 모든 례에서 성공적(good)이었고, 발성기능은 10예에서 성공적(good), 2예에서 양호(fair)한 결과를 보였다. 양호한 결과를 보인 2예는 수상시 성대 마비가 있었던 경우였다(Table 7).
   수술적 치료를 받은 10예의 환자에서 기도 유지는 모든 례에서 성공적(good)이었고, 발성 기능은 6예에서 성공(good), 4예에서 양호(fair)한 결과를 보였다. 양호한 결과를 보인 4예의 환자는 수상시 성대마비가 있었던 경우로, 2예는 빨랫줄 손상으로 후두기관 분리가 있었던 환자이며, 나머지 2예는 심한 후두 점막손상과 전연합부의 복합 골절로 스텐트 삽입술을 시행한 경우였다(Table 8).

고     찰

   후두 외상은 비교적 보기 드문 외상으로 이는 연골의 유연성과 후두의 가동성으로 외부의 충격을 흡수할 수 있고, 후두가 상부는 하악골, 하부는 흉골, 좌우측부는 흉쇄유돌근 사이에 위치하고 특히 두경부가 완전히 굴전된 상태에서는 완전히 가려지게 되는 해부학적 특성으로 외상으로부터 보호받기 때문이다. 또한, 손상의 정도가 심한 경우 병원까지 후송되지 못하고 사망하거나, 교통사고 등에 의한 다발성 손상시 다른 부위의 치료가 우선 시행되어 후두손상은 발견치 못하고 지나칠 수 있기 때문이다.¹⁾⁵⁾⁸⁾
   남녀비는 저자들에 따라 다소 차이가 있으나¹⁾⁶⁾ 일반적으로 남자의 발생 빈도가 높으며, 본 연구에서도 남녀비가 18：4로 남자에 호발하였다. 연령분포는 여러 연구자에 의하면 사회 활동 정도가 높은 20∼30대에 가장 호발하였는데,⁶⁾ 본 연구에서는 총 22예 중 40대와 60대로 각각 5예(22.7%)로 가장 발생 빈도가 높았고, 다음은 30대 4예(18.2%) 순이었다. 
   후두외상을 크게 둔상과 관통상으로 분류하면 보고자들에 따라 빈도에 차이가 있으나,⁸⁾⁹⁾ 교통수단의 발달로 교통사고에 의한 후두 손상이 가장 많은 것으로 알려져 있다.¹⁾¹⁰⁾ 본 연구에서는 둔상이 총 22예 중 16예(72.8%), 관통상은 6예(27.2%)로 둔상의 경우가 더 많았다. 둔상에 의한 경우 교통사고에 의한 경우와 상해에 의한 경우(22.7%)가 가장 많았으며, 관통상인 경우 모두 칼 및 깨진 유리병에 의한 자상(27.2%)이었다. 서구에서는 관통상의 원인으로 총기로 인한 경우가 많으나, 우리나라에서는 총기의 사용이 제한되어 있기 때문에 매우 드문 실정이고 본 연구에서도 총기로 인한 경우는 없었다.
   후두 외상의 증상과 증후로는 애성, 천명, 객혈, 연하통, 피하기종, 염발음 등이 있는데, 여러 연구자에 의하면 애성이 가장 많은 것으로 보고되었으며,^1)6)11) 본 연구에서는 연하통이 총 22예 중 17예(77.3%)로 가장 많았으며, 애성과 호흡곤란이 각각 12예(54.5%), 피하기종 등의 순이었다.
   손상부위에 관하여 Trone 등¹²⁾은 갑상연골 골절, 윤상연골 골절이, Yen 등¹³⁾의 보고에서는 피열연골 종창, 후두 점막 손상이, Cherian 등⁶⁾은 연조직 열상, 갑상연골 골절이, Park 등⁹⁾은 갑상연골 골절이 가장 많았다고 보고하였다. 본 연구에서는 후두 점막 열상(36.4%)이 가장 흔한 손상 부위였으며, 그 다음으로 갑상연골 골절(31.8%), 후두 점막 혈종(31.8%) 순이었다. 이를 다시 세분하면 보존적 치료를 받은 환자군에서 후두 점막 혈종이, 수술을 받은 환자군에서는 후두 점막 열상과 갑상연골 골절, 기도 손상이 가장 흔한 손상 부위였다. 
   본 연구에서는 손상정도를 Cherian 등⁶⁾과 Schaefer 등⁵⁾의 분류에 의거하여 분류하였다. 저자들의 경우 Cherian 등⁶⁾의 분류에 의하면 경상은 8예, 중상은 14예였고, Schaefer와 Close 등⁵⁾의 분류에서는 Ⅰ군 4예, Ⅱ군 4예, Ⅲ군 10예, Ⅳ군 2예, Ⅴ군이 2예로 Ⅲ군이 가장 많았다. Schaefer의 분류 중 그룹 Ⅰ, Ⅱ은 Cherian의 분류의 경상과, Schaefer의 분류 그룹 Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ는 Cherian의 분류의 중상과 비슷하다.
   Cherian 등⁶⁾의 분류에서는 일반적으로 경상은 보존적 치료, 중상은 수술적 치료를 요하므로, 이 두 분류 중 Cherian에 의한 분류가 후두외상 환자가 응급실에 내원하였을 때 치료의 판정에 도움이 되어 임상의에게 더 유용하리라 생각된다. 
   후두 손상 환자 치료의 목적은 기도 협착의 방지와 발성 기능 유지에 있다. Schaefer는 보존적 치료를 시행한 Ⅰ군과 Ⅱ군 환자 대부분에서 좋은 결과를 보였다고 하였다. 그러나 반회후두신경손상, 성대 앞쪽 1/3 부위의 자유연에 열상이 있던 경우에서는 치료 후 기도유지 및 발성 기능의 이상이 있다 하였다.¹⁴⁾ 따라서 Schaefer는 보존적 치료의 적응증으로 전연합부나 성대의 자유연 부위를 제외한 곳의 경미한 열상이 있거나, 전산화단층 촬영상 단독의 비전위성 갑상연골 골절이 관찰될 경우라 하였으며, 이 경우 최소 24시간의 관찰, 두위거상, 가습 등을 적용할 수 있으며 스테로이드의 사용을 고려할 때는 수상후 급성기에 사용해야한다고 하였다. Park 등⁹⁾의 보고에서도 보존적 치료를 받은 예에서 음성 및 호흡이 대부분 양호하다고 하였으며, Bent 등¹⁾의 연구에서도 보존 치료를 받은 환자의 대부분(91.7%)에서 좋은 결과를 보였다.

   Bent 등¹⁾에 의하면 수술적 치료 적응증은 큰 점막열상, 연골 노출, 다중 또는 전위 연골 골절, 성대마비, 윤상연골 골절, 성대 전연합의 열상, 윤상피열관절 파열 등이라 하였다. 이외에 보존적 치료나 후두절개술에도 불구하고 피하기종이 더 커지는 경우나, 지속적 내출혈이 있을때도 후두를 개방하여 확인하여야 한다 하였다. Stanley 등¹⁵⁾은 비전위성 단독 갑상연골 골절의 경우는 보존적 치료를 시행하되, 부정중위(paramedian)의 전위성 골절이나 전방에 각을 형성하는 갑상연골 골절의 경우는 음성 기능에 영향을 미칠 수 있으므로 수술적 치료를 시행해야 한다고 하였다. 수술 시기에 관해서는 어떤 보고는⁹⁾¹⁶⁾ 조기 수술을 강조하고 있고, 다른 보고에서는¹⁷⁾ 수상 후 3일 또는 4일정도 지나 부종이 가라앉은 후 수술을 하라 권유하였다.
   Cherian 등⁷⁾은 조기 수술로 좋은 결과를 얻었으나, 손상의 정도와 결과와는 통계학적으로 유의하지 않다고 하였다.
   저자들은 대부분의 경상 환자와 일부의 중증 환자에서 보존적 치료를 시행하였으며, 관통상에 의한 경우, 다중 또는 전위된 연골 골절, 연골이 노출될 정도의 점막 열상, 후두기관 분리 등의 경우는 수술을 시행하였고 수술을 시행하는 경우는 가급적 24시간 이내 조기 수술을 시행하였다.
   본 연구에서의 수술 결과는 보존적 치료를 받은 12예의 환자 모두에서 호흡과 발성 기능이 양호한 결과를 보였고, 수술을 받은 환자 10예 모두에서도 양호한 결과를 보였다. 특히 Ⅲ군 손상환자 10예 중 성대마비가 있었던 3예를 포함하여 6예에서 보존적 치료만으로도 양호한 결과를 얻어 손상의 정도가 심한 경우라도 일부 환자에서는 보존 치료만으로도 충분한 치료가 될 수 있는 가능성을 보여주었다.
   중상 환자중 손상된 조직의 복원후 필요에 따라 스텐트를 삽입하게 되는데 주로 전연합부 손상이 있을때, 점막손상이 심할때, 복합골절 및 후두의 구조가 수술만으로는 유지가 안될 때 사용하게 된다.¹⁾¹⁸⁾ 스텐트는 전연합부의 막양구조 형성을 막아주고, 치유과정 중 후두 구조를 잘 유지해 주며, 연하운동이나 발성시 후두의 가벼운 운동을 가능하게 해준다. 다양한 종류의 스텐트 재료들이 있으나, 이상적인 스텐트는 주위 점막에 손상을 주지않을 정도로 부드러워야 하고, 가성대에서 제 1 기관륜까지 충분한 길이가 유지되어야 하며, 후두내에서 고정이 이루어질 수 있어야 하고, 후두내의 모양과 유사해야 한다. 스텐트의 유치 기간에 대해서는 2∼6주의 의견이 있으며,¹⁾¹⁹⁾ 기본적으로는 빠른 시일내에 제거하는 것이 바람직하다. 저자들의 경우 3예에서 스텐트를 삽입하였는데 3예 모두 복합 골절과 심한 점막 손상이 있었던 경우로 이중 2예는 후두 기관 분리가 있었던 경우였다. 수술후 평균 33일에 스텐트를 제거하였고 호흡과 발성 기능은 모두 양호 하였다. 

결     론

   급성 후두기관 손상 환자의 생명을 유지 시키고 술후 기도와 발성 기능에 양호한 결과를 얻기 위해서는 조기진단과 적절한 치료가 필수적이다. 저자들의 결과로 미루어 관통상에 의한 경우, 심한 점막 열상, 다중 복합 전위 골절, 후두 기관 분리 등이 있을때에는 수술적 치료가 필요하며, 대부분의 경상 환자와 중증의 일부 환자중 급성 기도 폐쇄에 대한 처치가 가능한 경우에는 보존적 치료만으로도 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다고 사료된다.

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