교신저자：이호기, 135-720 서울 강남구 도곡동 146-92  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이소골 재건술은 전음성 난청에서 청력을 회복시키기 위해 사용되는 수술적 방법이다. 이소골 재건술에 사용되는 재료는 자가 이소골, 자가 연골, 자가 골편 등의 자가이식재료와 동종 골편(autologous bone) 같은 동종이식재료, 그리고 proplast, ceravital, polyethylene, hydroxyapatite, titanium 등 다양한 인공이식재료가 있다. 이상적인 중이 이식재료는 이식 후 탈출이나 위치가 변하지 않고 주변 생체조직과 잘 교합하는 생체적합성(biocompatibility)을 가지고 있어야 하며 얻기 쉽고 사용이 간편하며 수술 중 조작 시간이 짧아야 한다.¹⁾ 자가 이소골의 경우 진주종이나 육아 조직에 의해 골파괴가 심한 경우 사용이 곤란하고 동종 이소골의 경우 최근 후천성 면역결핍증이 증가하면서 그 사용이 줄어들고 있다.²⁾ 자가 연골의 경우는 이식물의 모양을 PORP(partial ossicular replacement prosthesis)나 TORP(total ossicular replacement prosthesis) 모양으로 만드는데 어려움이 있다. 따라서 최근에는 인공 이식재료의 사용이 증가하고 있는데 경제-효과적(cost-effectiveness)인 면에서 Polycel^®이 가장 널리 사용되고 있다.³⁾ Polycel^®은 현미경적인 다공성을 특징으로 하는 폴리에틸렌(polyethylene) 계열의 물질로 기존의 다른 다공성 재료보다 훨씬 간편하고 자가면역반응이 적다. 
   저자들은 Polycel^®을 사용하여 이소골 재건술을 시행한 환자들을 대상으로 술전 및 술후의 청력개선 결과를 후향적으로 분석함으로써 지금까지 이소골 재건술 후 청력개선 결과에 대한 과거의 보고들과 성적을 비교하여 Polycel^®의 유용성에 대하여 분석하고 이소골 재건술에서 청력개선에 영향을 미치는 인자를 알아보았다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 1월부터 2002년 8월까지 연세대학교 의과대학 부속 세브란스 안이비인후과병원 이비인후과에서 이소골 재건술을 시행 받은 415명의 환자 중에서 Polycel^®을 이식물로 사용하고 수술 후 적어도 12개월 이상 추적관찰이 가능한 188예를 대상으로 하였다. 대상 환자의 나이는 12세부터 75세까지 평균 41.9세이었고 남자가 71예, 여자가 117예이었다. 추적관찰 기간은 평균 26.6개월(최소 12개월, 최대 67개월) 이었다. 비진주종성 중이염이 136예, 진주종성 중이염은 46예, 중이염이 동반되지 않고 이소골의 고정이나 이소골 연쇄의 이상으로 인해 수술 받은 경우가 6예였다.

방  법
   이소골 재건술은 고실성형술 단독으로 시행하거나 고실성형술과 함께 유양동 삭개술 후 동시(one stage) 또는 단계적(two stage)으로 시행하였으며, 12예에서는 재수술을 시행하였다. Polycel^® PORP 또는 TORP를 삽입한 후 모든 예에서 고막과 Polycel^® head 사이에 이개 연골편을 삽입하거나 이식 고막자체를 연골편을 사용하였다. 
   추적관찰 기간 중 순음 청력검사에서 30 dB 이상의 기도골도 청력차이(air-bone gap)를 보여 재수술을 권하였음에도 불구하고 환자가 더 이상의 치료를 원하지 않을 경우 치료종결로 간주하고 마지막으로 시행한 순음청력 검사상의 기도골도 청력차이를 기준으로 청력개선의 결과를 판정하였다. 수술 후 청력 개선 효과 판정은 1995년 AAO의 Committee on Hearing and Equilibrium⁹⁾에서 제안한 기준에 따라 0.5, 1, 2, 그리고 3 kHz에서의 순음 역치 평균을 사용하여 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도를 측정하였고 10 dB 이하, 20 dB 이하, 그리고 30 dB 이하를 각각 수술 성공의 기준으로 하여 수술 후 기도골도 청력 차이를 평가하였다. 청력 개선에 영향을 미치는 인자로는 진주종의 유무, 중이점막의 상태, 이소골의 상태, 수술방법 및 단계에 대하여 통계학적으로 분석하였다. 통계처리는 Chi-square test와 unpaired t-test를 이용하였고 p값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 하였다. 

결     과

   Polycel^®을 사용하여 이소골 재건술을 시행 받은 188예의 수술 전 기도골도 청력차이는 33.9±10.8 dB이었고, 수술 후 기도골도 청력의 차이는 21.6±10.7 dB이었다. 수술 후 청력 개선 효과의 성공여부를 기도골도 청력차이를 10 dB 이하와 20 dB 이하, 그리고 30 dB 이하를 기준으로 판정할 경우 이소골 재건술을 시행한 전체 188예 중에서 10 dB 이하는 22예(11.7%)이었고 20 dB 이하는 96예(51.1%), 30 dB 이하는 158예(84.0%)이었다. 
   진주종의 존재 유무, 중이점막 상태, 잔존 이소골 상태, 사용한 술식에 따른 결과는 다음과 같았다.

진주종의 유무
   수술 후 기도골도 청력차이를 10 dB 이하와 20 dB 이하, 30 dB 이하를 기준으로 하여 나눌 때 진주종을 동반한 46예 중 10 dB 이하는 4예(8.7%), 20 dB 이하는 26예(56.5%), 30 dB 이하는 38예(78.3%)이었으며 진주종을 동반하지 않은 중이염의 경우는 136예 중 각각 14예(10.3%), 64예(47.1%), 114예(83.8%)으로 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(p>0.05). 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도도 진주종을 동반한 경우와 그렇지 않은 경우가 각각 평균 11.6 dB과 11.9 dB로 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 

중이 점막 상태
   중이점막이 건강한 상태였던 140예 중 10 dB 이하는 18예(12.9%), 20 dB 이하 82예(58.6%), 30 dB 이하는 127예(90.7%)이었으며, 중이점막에 염증이 있거나 부종, 섬유화된 경우, 또는 육아조직이 있었던 48예의 경우에는 각각 4예(8.3%), 14예(29.2%), 32예(66.7%)로 10 dB를 판정기준으로 했을 경우는 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않으나 20 dB이나 30 dB를 기준으로 할 때는 중이점막이 건강할 때가 그렇지 않은 경우보다 통계학적으로 유의하게 청력개선의 결과가 좋았다(p<0.05)(Fig. 1A). 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도(closure in air-bone gap) 역시 중이점막이 건강한 경우가 평균 14.2 dB, 건강하지 못한 경우가 평균 6.7 dB로 통계학적 유의한 차이를 보였다(p<0.05)(Fig. 1B).

이소골 상태
   이소골 재건술 시 관찰되는 이소골에 있어서 1972년 Austin⁴⁾은 추골과 등골 상부구조의 존재유무에 따라 4가지 형태로 분류하였고, 1994년 Kartush⁵⁾에 의해 3가지가 추가되었다. 등골 상부구조가 존재한 경우(Austin-Kartush group A/C/O/E/F)는 PORP를 사용하여 수술하였고 132예 중 수술 후 기도골도 청력차가 10 dB 이하는 18예(13.6%), 20 dB 이하는 76예(57.6%), 30 dB 이하는 118예(89.4%)이었다. 등골머리가 존재하지 않은 경우(Austin-Kartush group B/D)는 TORP를 사용하였고 56예 중 10 dB 이하는 4예(7.1%), 20 dB 이하는 20예(35.7%), 30 dB 이하는 40예(74.1%)로 등골 상부구조가 존재하지 않는 경우보다 등골상부구조가 존재한 경우 유의하게 청력개선의 결과가 좋았다(p<0.05)(Fig. 2A). 그러나 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도를 평가하였을 때는 등골머리가 존재한 군이 평균 13.0 dB, 존재하지 않은 군이 10.7 dB로 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 2B). 
   수술방법에 있어서 이식 고막재료로 연골편을 사용한 경우는 68예로 이 중 수술 후 기도골도 청력차이가 10 dB 이하는 4예(5.9%), 20 dB 이하는 28예(41.2%), 30 dB 이하는 50예(73.5%)이었고, 이에 반해 측두근 근막을 사용하고 고막과 Polycel^® head사이에 연골을 삽입한 120예의 경우는 각각 18예(15%), 68예(56.7%), 108예(90.0%)로 고막과 Polycel^® head 사이에 연골을 삽입하는 경우의 결과가 더 좋았다(p<0.05)(Fig. 3A). 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도 역시 측두근 근막과 연골편을 삽입한 경우가 15.0 dB로 연골편 자체를 사용한 경우의 8.5 dB보다 좋은 결과를 보였다(p<0.05)(Fig. 3B). 

수술의 유형
   이소골 재건술과 동시에(one stage) 또는 이소골 재건술에 앞서(two stage) 고실성형술 및 유양동 삭개술을 시행하였으며, 일부에서는 고실성형술과 동반한 이소골재건술이나 이소골재건술만 단독으로 시행하기도 했다. 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행 받은 경우는 114예 중 10 dB 이하가 12예(10.5%), 20 dB 이하가 56(49.1%), 30 dB 이하가 96예(84.2%)이었고, 개방형 유양동 삭개술을 시행한 경우는 62예 중 10 dB 이하가 4예(6.5%), 20 dB 이하가 32예(51.6%), 30 dB 이하가 52예(83.9%)였다. 고실성형술과 동반한 이소골재건술이나 이소골 재건술 단독으로 시행한 경우는 12예 중 10 dB 이하가 6예(50.0%), 20 dB 이하가 8예(66.7%), 30 dB 이하가 10예(83.3%)로 30 dB를 기준으로 할 때 세 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 발견되지 않았으나(p>0.05) 10 dB이나 20 dB를 기준으로 할 때는 유양동 삭개술 없이 이소골 재건술만을 시행한 경우가 유양동 삭개술을 함께 시행한 경우보다 결과가 더 좋았다(p<0.05). 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도는 폐쇄형과 개방형 유양동 삭개술을 시행한 경우가 각각 11.8 dB과 11.9 dB로 차이가 없었다(p>0.05).

단계적 수술 및 재수술 
   1단계 수술을 시행한 경우는 30예 중 10 dB 이하가 6예(20.0%), 20 dB 이하가 16예(53.3%), 30 dB 이하가 22예(73.3%), 2단계 수술을 시행한 경우는 146예 중 10 dB 이하가 16예(11.0%), 20 dB 이하가 74예(50.7%), 30 dB 이하가 126예(86.3%)이었으며 두 군간의 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). 재수술의 경우 12예 중 10 dB 이하는 0예, 20 dB 이하 6예(50.0%), 30 dB 이하가 10예(83.3%)이었다. 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도(closure of air-bone gap)는 재수술의 경우가 1.7 dB로 1단계의 경우 14.4 dB이나 2단계의 경우 12.8 dB 보다 결과가 좋지 않았다(p<0.05)(Fig. 4). 

고     찰

   이상적인 중이 이식재료는 이식 후 탈출이나 위치가 변하지 않고 주변 생체조직과 잘 교합하는 생체적합성을 가지고 있어야 하며 얻기 쉽고 사용이 간편하여 수술 중 조작시간이 짧아야 한다.¹⁾ 인공 중이 이식 재료 중 현재 가장 널리 쓰이고 있는 것 중 하나인 Polycel^®은 porous polyethylene을 고열처리 및 응고하여 만든 것으로 크기가 250 μm인 미세구멍이 전체부피의 70~80% 이상으로 구성된 합성 중합체이다.²⁾ 이 pore 내로 자가 단백질이 침착됨으로써 자가 면역반응으로부터 이식물을 보호할 수 있다.⁶⁾ 
   Kartush⁵⁾는 이식재료의 장단점에 대하여 생물학적 적합성, 이식재료의 저장, 소리의 전달, 조작의 용이성 감염전달의 가능성 등에 따라 분류하여 hydroxyapatite와 자가골(autologous bone)을 가장 좋은 재료로 분류하였다. Polycel^®을 사용한 본 연구와 hydroxyapatite를 사용한 재건술의 청력개선 결과를 다른 논문과 비교해보면 수술 후 기도골도 청력차이 20 dB을 기준으로 할 때 Polycel^®을 사용한 본 연구의 경우 20 dB 이하가 51.1%로 hydroxyapatite를 사용한 Shinohara⁷⁾의 59%, Rondini-Gilli⁸⁾의 63.1% 등 외국문헌의 보고와 큰 차이가 없었으며, Lee 등¹⁰⁾의 24.3%보다는 우수하였다. 본 연구의 결과에는 포함시키지 않았지만 대상이 된 환자들과 동일한 기간 동안 본원에서 자가 이식재료를 사용하여 이소골 재건술을 시행한 40예의 경우에 있어서 자가 이소골을 사용한 경우는 Polycel^®을 사용한 경우와 수술 후 청력개선의 효과에 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 자가 연골을 사용한 경우는 결과가 좋지 않았다. Chae 등¹¹⁾은 이러한 원인을 연골로 이식물의 모양을 PORP 또는 TORP 모양으로 만드는데 어려움이 있기 때문으로 생각하고, 동종 비중격 연골을 이용하여 PORP 또는 TORP 모양으로 제작한 연골 이식재료로 향상된 결과를 보고하였다. 
   수술 후 성공적인 청력개선을 위한 중요한 인자로는 술전 이루 여부, 고막 천공 상태, 진주종 존재 여부, 등골 상부구조(stapes superstructure)의 존재 여부, 이식재료, 중이점막의 상태, 이관의 기능정도, 수술방법, 재수술 그리고 수술자의 수기 등을 들 수 있는데,^5)12)13) 이중에서도 중이 점막의 상태와 등골 상부구조의 존재여부가 가장 중요한 것으로 보고 되고 있다.¹⁴⁾ 
   Polycel^®을 사용하여 이소골 재건술을 시행한 본 연구에서도 등골 상부구조가 존재하여 PORP를 사용하였던 경우가, 그리고 중이점막이 정상이었던 경우가 그렇지 않은 경우보다 더 좋은 청력개선의 결과를 보였다. 따라서 등골 상부구조가 존재하지 않거나 중이점막의 상태가 좋지 않은 경우에는 환자에게 수술로써 개선될 수 있는 한계점을 충분히 설명을 해주는 것이 필요하다고 사료된다. 또한 청력개선의 효과를 최대로 하기 위해서는 중이점막의 상태를 정상화 시킨 후 이소골 재건술을 시행하는 것이 바람직하며 이를 위하여 단계적 수술로 청력개선술을 시행하는 것이 좋으리라 생각되며¹⁰⁾¹⁵⁾ 본 연구에서도 주로 이관기능이 좋지 않다고 판단되거나 중이점막의 상태가 나쁜 경우에 있어서 단계적 수술을 시행되었다. 본 연구 결과에서는 단계적 수술과 일단계 수술의 결과에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 
   수술방법에 따른 청력개선의 차이는 개방형 유양동 삭개술을 시행한 경우와 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행한 경우에 있어 두 군간의 통계학적 차이가 없으므로 청력개선을 고려하여 수술방법의 선택이 좌우될 필요는 없을 것으로 사료된다. 유양동 삭개술 없이 이소골 재건술만 시행한 경우 30 dB을 기준으로 할 경우는 차이가 없었으나 10 dB과 20 dB을 청력개선의 성공기준으로 삼을 경우 좋은 성적을 보였다. 고실 성형술 또는 이소골 재건술만을 단독으로 시행한 12예의 경우에 있어서 중이점막의 병변이 있었던 경우는 단 1예로, 유양동 삭개술을 함께 시행한 경우보다 이소골 재건술 단독으로 수술한 경우의 성적이 더 좋은 것은 수술방법의 차이에 의한 것이라기보다는 중이강내의 염증반응이 심하지 않은 환자들에 있어서 선택적으로 수술을 시행한 때문으로 사료된다. 단계수술은 1957년 Rambo가 처음 시작하였으며 이차적으로 청력개선과 잔여 진주종 병변을 완전 제거할 수 있는 장점이 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 그러나 본 연구에서는 이소골 재건술을 일단계로 실시한 경우와 이단계로 실시한 경우에 있어서 청력개선효과의 통계학적인 차이는 없었으며 이런 결과는 Lee 등¹⁰⁾이 보고한 결과와는 달랐다. 재수술을 실시한 경우에 있어서는 술 후 기도 골도 청력차가 10 dB 이하로 향상된 경우는 없었고 수술 전후의 기도 골도 청력차의 개선 정도도 좋지 않았다. 
   수술시 고막 이식재료로 연골을 사용한 경우보다 측두근 근막을 사용하고 근막과 이식물의 사이에 연골절편을 삽입한 경우의 성적이 더 좋았다. 이는 이관기능이 나쁘다고 생각되는 경우에 있어서 이식재료로 연골을 사용하였기 때문이라고 생각되나 이관기능에 대한 정확한 기록이 불충분하였다. 수술 전 이관의 기능을 정확하게 측정할 수 있는 방법은 현재까지는 없다. 수술시 이관의 고실입구부 폐쇄의 유무가 수술 후 청력개선의 결과에 영향을 미치는 것으로 알려져 있는데,¹⁰⁾¹⁷⁾ 본 연구에서 이관의 폐쇄여부에 대한 기록이 충분치 못하여 분석이 불가능하였다. 
   이소골 재건술 후 청력이 개선되지 못하거나 나빠지는 원인으로는 고막의 이상치유, 중이 유착, 감염성 염증, 그리고 이소골의 이탈, 유착 등을 들 수 있다.¹⁸⁾ 본 연구에서의 원인은 Polycel^® 이식물의 탈출(extrusion) 및 이탈(dislocation)이 각각 3.8%, 3.4%로 가장 많았으며 청력개선의 실패의 다른 원인에 대한 기술이 부족하여 통계학적인 의의를 찾을 수 없었다. Polycel^®의 탈출은 시간이 경과할수록 발생하는 microdegradation과 상피와 섬유성 피막의 흡수에 기인하며, 이는 이소골 재건술 후 이관의 기능이 좋지 않아 술 후 감염되거나 일차 혹은 동시 수술시 중이강내 육아조직이나 진주종이 완전히 제거되지 않아 합성중합체에 감염을 일으키는 것이 원인으로 생각된다.²⁾ 
   수술 후 장기간 지속되는 안면신경마비나 현훈증 등의 합병증은 발견되지 않았으며 11예(5.9%)에서 10 dB이상의 골도 청력소실이 초래되었다. 1997년 Lee 등¹⁰⁾은 진주종성 중이염 환자를 대상으로 한 이소골 재건술에 있어 진주종에 의한 골파괴가 더 많이 진행된 경우 주로 개방형 유양동삭개술을 시행하였고 통계학적으로 유의하게 골도 청력손실이 높았다고 보고하였다. 본 연구에서는 진주종의 유무, 수술방법, 중이점막의 염증여부, 이소골의 상태 등과 골도 청력소실에 있어서의 연관성을 밝혀낼 수 없었다.
   이소골 재건술의 치료 성적을 평가하는 방법으로 본 연구에서는 1995년 AAO의 Committee on Hearing and Equilibrium⁹⁾에서 제안한 방법대로 0.5, 1, 2, 그리고 3 kHz에서의 순음역치 평균을 사용하였고 수술 후의 기도골도 청력차이(air-bone gap), 수술 전후의 기도골도 청력차이의 개선 정도(closure in air-bone gap)에 대하여 평가하였으며 수술 후 최소 12개월 이상의 결과를 분석하였다. 과거에는 이소골 재건술 후 성공의 기준을 수술당시 이소골의 상태에 따라 기도골도 청력차가 10 dB, 20 dB, 또는 30 dB을 기준으로 하기도 하고 특별한 구별 없이 기도골도 청력차가 20 dB 이하인 경우를 이소골 재건술의 성공 판단의 기준으로 삼기도 하였다.⁵⁾¹⁰⁾ 본 연구에서는 어음 청취력에 대해서는 평가하지 못하여 환자가 실생활에서 느끼는 청력의 정도와는 거리가 있을 수 있다. 환자의 실생활에서는 양이청(binaural hearing)이 더 중요하며 수술 후 어음 청취력이 30 dB보다 좋거나 반대편 청력과 비교하여 15 dB이내의 청력손실이 있어야만 양이청이 가능하다.¹⁹⁾²⁰⁾ 따라서 향후 이소골 재건술의 평가에 있어서 환자가 실생활에서 느끼는 정도를 평가할 수 있는 기준을 활용하는 것이 필요하다. 
   본 연구에서 Polycel^®을 이용하여 시행한 이소골 재건술 전체의 청력개선 정도는 수술 후 기도골도 청력차이가 30 dB 이하인 경우는 82.1%, 20 dB 이하인 경우는 53.1%, 10 dB 이하는 9.7%이었는데 이는 1997년의 Kim 등⁶⁾ Lee 등¹⁰⁾의 보고에서 Polycel^®을 사용한 경우에 비하여 향상된 것이다. 본 연구에서 수술 후 청력개선의 결과를 평가하기 위한 추적관찰 기간은 평균 26.6개월이었는데, 시간이 경과할수록 이소골 재건술에 의한 청력개선의 효과가 변화될 수 있으므로 향후 장기청력개선의 결과 분석이 필요할 것으로 사료된다. 

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