교신저자：차창일, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   보청기는 대부분의 난청환자에 있어 적절히 사용하면 큰 도움이 될 수 있는 만큼 성공적 처방에 대한 적절한 평가법의 개발이 중요시되고 있다. 청력검사에 의한 청각학적 이득에 대한 평가는 비교적 객관적인 평가도구로 이용될 수 있으나 보청기의 성공적 처방에는 단순한 청각학적 이득뿐만 아니라 보다 다양한 변수들이 영향을 줄 수 있다.¹⁾ 자가 평가법을 이용한 만족도 조사는 객관적인 청각학적 검사법들이 장기적인 보청기의 성공적 처방에 영향을 주는 몇몇 요소들을 반영하지 못한다는 인지에서 출발하였고 보청기 착용이 삶의 질에 미치는 영향에 대한 연구가 진행될수록 그 성공적 처방의 중요성이 강조되는 만큼 관심이 증대되고 있으나 아직 임상에서의 사용은 미진한 편이다.²⁾³⁾ 그러나 만족은 청력소실의 정도, 인지된 장애 정도, 음의 질, 보청기의 신뢰도, 사용자의 성격 등 여러 변수들의 조합에 의해 영향을 받으며⁴⁾ 기존의 자가 평가법들은^5)6)7)8) 평가문항들이 의사소통과 같은 청각학적 이득에 국한되거나 치우쳐 있어 환자의 만족에 영향을 주는 다양한 변수들과 주관적 요소들의 반영이 미진하였다. 
   Cox 등¹⁾이 고안한 SADL(Satisfaction with Amplification in Daily Life)설문지는 긍정적 효과(positive effect), 부정적 측면(negative feature), 서비스 및 비용(service and cost), 자아상(personal image)의 4개 항목에 걸친 15문항으로 구성된 설문지로 환자의 만족도를 결정하는 다양한 주관적 요소들을 반영하고 있다. 이는 보청기 착용 후 삶의 질을 측정하는데 유용한 검사로 알려지고 있으나 현재까지 한국인을 대상으로 한 조사는 없었다.
   따라서, 본 연구에서는 한국인에서 SADL 평가설문지를 이용하여 보청기 착용 환자들을 대상으로 주관적 만족도를 조사하고 난청의 유형, 난청의 정도, 순음청력검사 패턴, 보청기의 모양 및 보청기의 유형에 따른 만족도를 비교하여 이러한 변수들이 만족도에 미치는 영향을 살펴보고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 10월부터 2003년 4월까지 경희의료원 이비인후과 보청기 클리닉에서 보청기를 처방받은 환자로 SADL설문지를 작성한 42명을 대상으로 하였으며 연령 분포는 21~81세로 평균 56.1세였고 남성이 20명, 여성이 22명이었다.
   설문조사는 보청기 조정(fitting) 2주시에 긍정적 효과, 부정적 측면, 서비스 및 비용, 자아상의 4개 항목, 15문항과 이들의 평균으로 산출되는 총체적 점수(global score)로 구성된 SADL scale을 이용하였으며 각각의 문항에 대하여 7개의 point scale로'전혀 그렇지 않다'에서 '항상 혹은 무척 그렇다' 중 한 가지를 선택하여 점수화 하였다(Table 1).
   난청의 유형별로 감각신경성 난청과 혼합성 난청으로 분류하였고 전음성 난청은 대상에서 제외하였다. 난청의 정도에 따라서는 보청기 착용귀의 어음청취역치에 따라 경도(<40 dB), 중등도(40~60 dB), 고도난청(>60 dB)으로 분류하였으며, 순음청력검사 패턴에 따라서는 편평형, 하강형, 상승형, peak형으로 분류하였다. 보청기 모양별로는 귀걸이형(behind the ear：BTE), 귓속형(in the ear：ITE), 외이도형(in the canal：ITC), 고막형(completely in the canal：CIC)으로 분류하였고, 보청기 유형으로는 아날로그형과 디지털형으로 분류하여 그 만족도의 차이를 비교하였다. 아울러 보청기의 모양에 따라서는 남성과 여성으로 구분하여 만족도의 차이를 보았으며 보청기 유형에서는 순음청력검사 패턴에 따라 편평형과 나머지 패턴이 유형에 따라 만족도의 차이를 보이는지 비교하여 보았다.
   난청의 유형별로는 감각신경성 난청이 22명 혼합성 난청이 20명이었고, 난청의 정도에 따라서는 경도 난청이 3명, 중등도 난청이 15명, 고도 난청이 24명이었으며, 순음청력패턴에 따라서는 편평형, 하강형, peak형, 상승형이 각각 11, 20, 7, 4명이었다. 보청기 모양에 따라서는 ITE, BTE형으로 비교적 외형이 큰 보청기가 12예, ITC와 CIC형으로 외형이 작은 보청기가 30예였고, 보청기 유형에 따라서는 아날로그 보청기가 20예, 디지털 보청기가 22예였다.
   통계 처리는 Mann-Whitney test와 ANOVA를 사용하여 유의성을 검정하였다. 

결     과

전체 환자군에서 SADL score
   전체 환자 42명에서 SADL score는 4.28±0.84의 총체적 점수를 보였으며, 긍정적 효과는 평균 4.31±1.09, 부정적 측면은 3.32±0.71, 서비스 및 비용은 4.57±0.86, 자아상은 4.85±1.18로 긍정적 효과, 부정적 측면, 서비스 및 비용은 Cox 등이 제시한 SADL scale의 잠정적 기준의 20~80%범위에 포함되나 자아상은 20%이하의 낮은 점수를 보였다(Fig. 1).

난청의 유형에 따른 SADL score
   감각신경성 난청 환자의 경우 총체적 점수는 4.03±0.81, 긍정적 효과는 3.95±1.04, 부정적 측면은 3.18±0.73, 서비스 및 비용은 4.46±0.82, 자아상은 4.47±1.24이었으며 혼합성 난청 환자에서는 각각 4.56±0.79, 4.70±1.02, 3.49±0.66, 4.70±0.91, 5.28±0.96으로 긍정적 효과와 자아상 항목에서 감각신경성 난청환자에 비해 유의하게 높은 만족도를 보였다(p<0.05, Fig. 2).

난청의 정도에 따른 SADL score
   경도 난청군의 총체적 점수는 5.13±0.06, 긍정적 효과는 5.57±0.12, 부정적 측면은 4.00±0.30, 서비스 및 비용은 5.13±0.74, 자아상은 5.77±0.50이었으며 중등도 난청군은 각각 5.02±0.57, 5.17±0.79, 3.79±0.34, 5.32±0.63, 5.70±0.59이었으며 고도 난청군은 각각 3.71±0.57, 3.61±0.73, 2.95±0.68, 4.03±0.56, 4.21±1.11로 경도 난청과 중등도 난청에서 고도 난청에 비해 전 항목에 걸쳐 통계적으로 유의하게 높은 만족도를 보였다(p<0.05, Fig. 3).

순음청력검사 패턴에 따른 SADL score
   순음청력검사 패턴상 편평형을 보인 환자들의 총체적 점수, 긍정적 효과, 부정적 측면, 서비스 및 비용, 자아상은 각각 4.64±0.71, 4.65±1.32, 3.56±0.58, 4.87±0.78, 5.36±0.70이었으며 하강형은 각각 4.10±0.77, 4.10±0.92, 3.20±0.64, 4.42±0.86, 4.64±1.09였고, peak형은 각각 4.26±0.97, 4.19±0.89, 3.49±0.80, 4.53±0.92, 4.77±1.73, 상승형은 각각 4.25±1.25, 4.63±1.60, 3.00±1.15, 4.58±1.18, 4.65±1.58로 편평형에서 다른 군에 비해 약간 높은 만족도를 보이나 통계적 차이는 보이지 않았다(Fig. 4).

보청기 모양에 따른 SADL score
   외형이 큰 보청기군의 총체적 점수, 긍정적 효과, 부정적 측면, 서비스 및 비용, 자아상은 각각 4.03±0.92, 4.21±0.98, 3.34±0.74, 4.38±1.00, 4.11±1.38이었으며 외형이 작은 보청기군은 각각 4.38±0.80, 4.35±1.14, 3.32±0.71, 4.65±0.81, 5.15±0.96로 외형이 작은 CIC, ITC 보청기가 자아상 항목에서 통계적으로 유의하게 높은 만족도를 보였다(p<0.05, Fig. 5). 그러나 이를 다시 남자군과 여자군으로 구분하여 비교하였을때 남자군에서는 외형이 큰 보청기군과 작은 보청기군이 각각 4.10±0.94, 4.20±1.08, 3.28±0.60, 4.42±1.18, 4.40±1.09 및 4.31±0.93, 4.33±1.13, 3.20±0.90, 4.70±0.92, 4.94±1.14로 양군간 차이를 보이지 않았으며(Fig. 6) 여자군에서 각각 3.97±0.97, 4.21±1.00, 3.39±0.84, 4.34±0.97, 3.90±1.61 및 4.45±0.66, 4.36±1.19, 3.43±0.45, 4.60±0.70, 5.36±0.71로 외형이 작은 보청기에서 통계적으로 높은 자아상의 만족도를 보이고 있었다(p<0.05, Fig. 7).

보청기 유형에 따른 SADL score
   아날로그 보청기군의 총체적 점수, 긍정적 효과, 부정적 측면, 서비스 및 비용, 자아상은 4.07±0.88, 4.00±1.11, 3.28±0.72, 4.32±0.83, 4.60±1.38이었고 디지털 보청기군은 각각 4.47±0.77, 4.50±1.02, 3.36±0.71, 4.80±0.85, 5.08±0.93으로 디지털형에서 전반적으로 보다 높은 만족도를 보이나 통계적 차이는 없었다(Fig. 8). 그러나 이를 순음청력도 모양에 따라 편평형군과 하강형, 상승형, peak형군으로 구분하여 비교시에는 편평형 순음청력도 환자들은 아날로그 보청기와 디지털 보청기에서 각각 4.67±0.90, 4.50±1.55, 3.57±0.69, 5.07±0.89, 5.45±0.92 및 4.60±0.48, 4.84±1.13, 3.56±0.48, 4.64±0.65, 5.26±0.36으로 통계적 차이가 없었다(Fig. 9). 반면 하강형, 상승형, peak형군에서는 아날로그와 디지털 보청기가 각각 3.80±0.75, 3.79±0.83, 3.16±0.72, 3.99±0.57, 4.24±1.41 및 4.44±0.84, 4.51±1.01, 3.31±0.77, 4. 85±0.91, 5.03±1.05으로 긍정적 효과와 서비스 및 비용에서 디지털 보청기가 아날로그 보청기에 비해 유의하게 높은 만족도를 보였다(p<0.05, Fig. 10).

고     찰

   보청기 처방의 적절성 평가에 있어 자가 평가법은 환자의 착용 전후의 수행능력으로 대변되는 청각학적 이득과 환자의 주관적 만족도를 동시에 평가할 수 있다는 장점을 지닐 수 있으나 실제 임상에서는 제한적으로만 이용되어지고 있다.³⁾ 이는 평가설문 자체가 과다하게 길거나 복잡한 경우, 보청기 조정 전후의 반복적 평가가 요구되는 경우, 혹은 의사소통상의 이득에 너무 치우쳐 보청기 착용 환자의 만족도에 영향을 주는 다양한 비청각적 요소들을 간과하는 경우 등의 이유들이 제시되고 있다.^1)9)10) 실제로 HHS(Hearing Handicap Scale),⁶⁾ HAPI(Hearing Aid Profile Inventory),⁷⁾ HHI(Hearing Handicap Inventory),⁸⁾ APHAB(Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit) 등⁵⁾ 다양한 자가 평가법들이 소개되었지만 대다수 의사소통상의 이득에 집중되어있다. 그러나 보청기 착용환자들의 요구는 단순히 의사소통의 개선에 국한되지 않으며 Hawes 등¹¹⁾에 의하면 보청기 조정에 영향을 주는 요소들에 보청기가 눈에 잘 띄는지, 편안한 착용감, 조용한 방에서의 청취, 시끄러운 방에서의 대화, 조작의 간편성, 삽입 및 제거의 간편성 등이 있으며, Kochkin¹²⁾은 보청기 조정의 가장 중요한 요소들이 청력의 개선, 소리의 질, 신뢰성, 다양한 환경에서의 유용성, 구입 후의 서비스 및 편안함이라 하였다. 그럼에도 불구하고 다년간 만족도에 대한 자가평가법이 널리 이용되지 못하는 것은 청각적 이득이 보청기의 기능자체를 반영하는 반면 환자의 만족은 전문적 서비스, 환자의 동기, 나이, 자아상 등을 내포하기 때문이며 실제로 Cox 등¹³⁾은 성격이 APHAB점수에 미치는 영향에 대한 조사에서 보다 외향적인 성격의 환자들이 높은 청각학적 이득을 보일뿐만 아니라 비록 일부이지만 환자의 불안이 APHAB반응에 영향을 미친다고 하였고 Wilson 등¹⁴⁾은 보청기 사용에 임하는 환자의 자세가 영향을 미친다고 하였다. 이러한 연구들에서 단순히 의사소통의 개선은 환자의 요구를 최종적으로 충족시키지 못하며, 보청기 착용 환자의 만족이란 긍정적인 결과를 이끌어내기 위해 요구되는 다양한 변수들을 총괄하는 개념임을 강조하여 보청기의 처방이 환자 개개인의 특성에 맞추어져야 한다고 주장하고 있다. 
   Cox와 Alexander¹⁾에 의해 고안된 SADL scale은 만족의 여러 요소들을 독립적으로 평가할 수 있는 간단한 설문지로서 여러 설문과 조사를 통해 만족의 다양한 변수를 4개 항목, 15문항과 총체적 점수로 정리하였다. 4개 항목은 청각학적 이득과 심리적 만족을 반영하는 긍정적 효과, 주변잡음이나 되울림, 전화사용을 반영하는 부정적 측면, 서비스 및 비용, 그리고 미용적 측면을 반영하는 자아상으로 구성되는데 긍정적 효과 항목의 상대적 중요성 때문에 긍정적 효과 항목은 6문항으로 이루어진 반면 나머지 항목은 각각 3문항으로 구성되었다. Cox와 Alexander는 SADL 설문지 결과의 해석에 도움을 주기 위해 그들의 조사 대상군의 20~80 백분위수를 SADL scale의 잠정적 기준(interic norms)으로 제시하였으며 SADL의 잠재적 적응증으로 서로 다른 조건에서의 만족도 비교, 기준 점수와의 비교를 통한 만족도 평가, 환자가 불만족을 표시한 경우의 원인 파악 및 적절한 중재법의 고안을 제시하였다. 
   Cox와 Alexander가 제시한 잠정적 기준인 20~80백분위수는 총체적 점수 4.3~5.6, 긍정적 효과 3.8~6.1, 부정적 측면 2.3~5.0, 서비스 및 비용 4.0~5.7, 자아상 5.0~6.7로 본 연구에서는 대다수의 항목별 점수들이 이 범위에 포함되기는 하였지만 상대적으로 점수가 낮은 편이었으며 자아상 항목의 경우는 20백분위수 아래까지 내려감을 보였다. 이는 아직 SADL의 사용이 보편적이지 아니하고 다양한 조건에서의 연구가 이루어지지 않았으며, Cox와 Alexander 또한 그들이 제시한 기준이 상이한 조건이나 보청기 종류에 따라 달라질 수 있음을 언급하였기에 보다 다양한 조건에서 여러 연구의 결과들이 추가됨에 따라 보다 보편적인 SADL 기준점수의 설정이 가능하여지리라 여겨진다. 그리고, 설문지의 번역과정에서 발생할 수 있는 어의 및 어감의 변형들을 고려한다면 보다 많은 국내 환자들의 자료 수집을 통한 국내환경에서의 기준설정 또한 고려되어야 하겠다. 
   Hosford-Dunn 등¹⁵⁾은 SADL scale에 영향을 줄 수 있는 다양한 변수들을 조사한 결과 환자의 나이, 보청기 착용기간, 일중 착용시간, 청력장애 정도와 같은 환자 내적 인자와 보청기 유형과 종류와 같은 외적 인자들이 복합적으로 SADL 점수에 영향을 준다고 하였으며 내적 인자들은 주로 긍정적 효과 항목에, 외적 인자들은 자아상에 영향을 주는 반면, 성별, 일측 대 양측 보청기, 수리횟수, 방문횟수 등은 영향을 주지 않는다고 보고하였다.
   임상적으로 SADL을 사용할 시에 서로 다른 항목에서 독립적인 점수의 변화를 보이는 것은 환자 개개인에 따라 다양한 변수들이 복합적으로 작용함을 시사하는데 본 연구에서 환자의 난청의 정도에 따른 분류시 고도 난청군이 경도나 중등도 난청군 보다 저하된 만족도를 보인 것은 저하된 어음판별력으로 인해 증폭으로 인한 이득이 회화음역까지 도달하지 못하기 때문이라는 기존의 결과와 유사하였다.¹⁶⁾ Hosford-Dunn의 연구에서는 난청의 정도가 긍정적 효과, 부정적 측면과 상관관계가 있다고 하여 난청의 정도가 심할 수록 긍정적 효과는 증가하고 부정적 측면의 만족도는 감소한다고 하였으나 난청의 정도가 보청기 착용기간 및 일중 보청기 착용시간과 같은 다른 변수들과 상관관계를 보여 복합적으로 작용한다고 하였다.¹⁵⁾ 보청기의 모양에 따른 만족도 조사에서는 ITC, CIC와 같이 외형이 작은 보청기 착용군이 보다 높은 자아상의 만족도를 보였는데, Hosford-Dunn은 보청기의 종류가 부정적 측면 및 자아상 항목에 영향을 주어 작은 보청기 일수록 높은 만족도를 보인다고 하였고 작은 보청기는 나이가 젊고, 청력소실이 작고, 일중 착용기간이 짧은 환자에게 처방되는 경향이 있다고 하였다. 본 연구에서 남성에서는 보청기의 모양에 따른 만족도의 차이를 보이지 않은 반면 여성에서는 작은 보청기의 착용시 현저히 높은 자아상의 만족도를 보였기에 보청기 모양의 선택에 있어 성별이 영향을 줄 수 있는 변수임을 알 수 있었다. 또한 본 연구 결과 보청기 유형에 따른 만족도는 통계적 의의를 보이지 못하였으나 비편평형의 순음청력도를 보인 환자들의 경우 디지털 보청기에서 보다 높은 긍정적 효과와 서비스 및 비용 점수를 보였기에, 순음청력검사 패턴에 따른 적절한 보청기 유형 선택시 환자의 만족도를 높일 수 있다고 생각되며, 향후 더 많은 보청기 착용 환자들을 대상으로 보다 다양한 변수들에 대한 연구가 추가됨으로써 성공적인 보청기 처방에 대한 예측에 도움을 줄 것으로 사료된다. 

결     론

   SADL 설문지를 이용하여 평가한 환자의 만족도는 난청의 유형, 난청의 정도, 보청기의 유형 및 종류 등의 변수에 의해 청각학적 이득뿐만 아니라 서비스, 비용, 자아상과 같이 다양한 비청각학적 항목에 걸쳐 독립적으로 영향을 받는다. 따라서 보청기의 성공적 처방 및 적절한 중재를 위해서는 환자의 청각학적 이득뿐만 아니라 비청각학적 영역에 대한 만족도 평가가 필요할 것으로 생각된다.

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