교신저자：반재호, 110-746 서울 종로구 평동 108번지  성균관대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   전염성 단핵구증은 주로 Epstein-Barr virus(EBV)에 의해 발생하는 바이러스성 질환으로 임상 증상으로는 인후통, 발열, 경부 임파절 종대, 때로는 간·비장 종대 등이 있다.¹⁾ 두통, 오심, 근육통, 신경통, 신경마비, 그리고 근마비등의 신경학적인 증상을 동반하기도 하며, 드물게는 Guillain-Barre증후군, 뇌수막염, 뇌염, 안면 신경 마비 등의 신경학적 합병증이 EBV감염과 연관이 있다는 보고가 있다.²⁾³⁾ 전염성 단핵구증에 동반되어 안면신경마비가 올 경우 드물게 양측성으로 발생할 수도 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   양측성 안면신경마비는 일측성의 약 1% 미만으로 드물게 발생하며, 원인은 매우 다양하고, 진단, 치료 및 예후는 원인 질환에 의해 결정되므로 정확한 원인 질환을 파악하는 것이 중요하다.⁵⁾⁶⁾
   저자들은 상기도 감염 증상으로 내원하여 시행한 혈청학적 검사상 전염성 단핵구증이 확진된 18세 남자 환자에서 양측성 안면신경마비가 동반된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   18세된 남자 환자가 내원 1주전부터 시작된 인후통과 내원 3일전부터 발생한 발열, 근육통, 두통을 주소로 본원 이비인후과에 내원하였다. 내원시 시행한 이학적 검사상 중등도 크기의 구개 편도는 붉고 흰 위막과 삼출액에 의해 둘러싸인 소견이 관찰되어 급성 편도염 의심하에 입원 치료를 시작하였다(Fig. 1). 환자는 입원 당일 저녁부터 우측 안면 마비소견을 보였다. 이통이나 청력 감소는 호소하지 않았으며, 양측 고막은 정상이었고, 외이도나 이개, 안면부에 피부 병변은 관찰되지 않았다. 경부에서의 임파절 종대, 복부에서의 간·비장 종대 등은 관찰되지 않았다. 안면 마비 이외에 뇌신경 검사상 이상소견은 관찰되지 않았다. 우측 안면 마비 소견은 노력시에만 눈이 감겼고, 구각 부위는 최대 운동시 약간의 비대칭이 관찰되었으며(Fig. 2), 이마는 약간의 운동성만 제한되는 House-Blackman(H-B) classification grade III였다. 입원 2일째, H-B grade III 정도의 좌측 안면 마비가 동반되었다. 입원 4일째는 양측 이마의 움직임이 없어지고, 눈은 노력시에도 감기지 않으며(Fig. 3), 구각부위의 움직임이 거의 없고 정지시에도 비대칭을 보이는 H-B grade V의 말초성 안면신경마비가 의심되는 소견을 보였다. 환자는 단맛에 대한 반응이 감소되어 있고, Schimer’s test상 5분에 양측 모두 7~8 mm 정도로 감소된 소견 보였다. 안면마비 4일째 시행한 신경전도 검사는 우측이 좌측의 64%로 더 심하게 감소된 소견을 보였고, 신경자극 검사 상 우측이 3.8 mA, 좌측은 3.4 mA를 보였으며, 동일한 근육에 대해 안면마비 6일째 시행한 신경전도 검사 결과는 우측이 좌측의 18%로 감소된 소견을 보였고, 안면마비 6일째 신경자극 검사 상 우측이 4.2 mA, 좌측이 3.6 mA를 보였다. 순음청력검사 상 청력은 정상 범위였고, 비디오-전기안진검사상 정상 소견보였다. 내원시 시행한 일반 혈액검사 상 WBC 8000×10³/mm³, 림프구는 63%로 증가되어 있었으며, 말초 혈액의 도말검사 상 림프구의 증가와 비정형 림프구가 관찰되었다. GOT/GPT 204/367 IU/L로 증가되어 있었으나, 간 초음파 상 이상 소견은 관찰되지 않았다. 이종항체 응집검사 상 내원시는 448배에서 양성을 보였고, 2주 뒤는 224배 양성이었으며, 3개월 뒤 시행한 검사 상 응집 반응을 보이지 않았다. 혈청학적 검사는 varicella-zoster virus, Ebstein-Barr virus, cytomegalovirus, coxsackie-virus, Herpes simplex virus(HSV)에 대해 시행하였다. Viral marker로는 EBV(VCA) IgM, EBV EBNA IgM, HSV IgG가 양성 반응으로 확인되었고, HSV IgM을 포함한 다른 viral marker는 음성 반응을 보였다. 입원 4일째 시행한 측두골 자기공명영상 상 T1WI에서 조영증강 시 우측 안면신경의 조영증강이 관찰되었고, 뇌 실질의 병변은 관찰되지 않았다. 이상의 결과를 토대로 EBV에 의한 전염성 단핵구증과 이에 동반된 말초성, 양측성 안면 신경 마비로 진단할 수 있었으며, 치료로 항바이러스제인 acyclovir(Zoylex^®) 250 mg을 생리식염수 20 cc에 혼합하여 하루 8시간마다 7일간 정맥주사 하였고, 스테로이드 치료로 부신피질호르몬(prednisolone)을 입원 제 1 일에서 제 5 일까지 60 mg, 제 6, 7 일에 40 mg, 제 8, 9 일에 20 mg, 제 10 일째에 10 mg을 경구 투여하는 등의 보존적 치료를 시행하였다.
   입원 4일째부터 상기도 감염의 증상은 호전되었고, 8일째 우측 안면은 H-B grade IV, 좌측 안면은 H-B grade III로 호전을 보였다. 입원 10일째 퇴원하였으며, 안면 마비소견은 입원 8일째와 동일한 소견을 보였다. 안면 마비 3주째 시행한 근전도 검사(electromyography)상 우측은 fibrillation, polyphasic wave가 관찰되었고, 좌측은 positive sharp wave가 관찰되었다. 퇴원 후 6주째부터 안면신경마비는 약간 씩 호전되는 양상을 보이며, 퇴원 후 약 3개월째 우측안면부위가 H-B grade II로 호전된 소견을 보였고, 좌측 안면은 정상 소견을 보였다. 환자는 퇴원 후 약 4개월째 양측의 안면 신경 마비 모두 정상 소견으로 개선되었다(Fig. 4).

고     찰

   전염성 단핵구증은 EBV에 의한 전신 질환으로, 주로 소아, 사춘기나 청년층에 호발한다. 전염성 단핵구증의 발병은 점진적으로 시작되며, 인후통이 가장 흔한 증상이고, 발열, 전신무력증, 식욕부진, 두통, 오심, 복통, 근육통 등의 임상 증상을 동반할 수 있다. 이학적 검사상 구개편도는 크기가 증가하며 흰 위막 및 삼출액에 의해 둘러싸이는 양상이고 연구개와 경구개 사이에서 점막진 및 점상출혈을 보이기도 한다. 경부촉진상 80~90% 이상에서 임파절종대를 보이며 그외 간·비장종대, 안주위 부종, 피부발진 등이 발생한다.¹⁾ 신경학적 합병증은 약 1%의 빈도로 드물게 나타나며, Guillain-Barre 증후군, 뇌수막염, 뇌염, 단신경염, 안면 신경 마비 등이 있다.²⁾³⁾ Guillain-Barre 증후군의 경우 뇌신경 IX, X, VII이 주로 영향을 받으며, 약 25~50%의 환자들이 안면 신경에 병변이 있고, 그 중의 약 50%에서 양측성이라는 보고가 있다.⁵⁾ 전염성 단핵구증에 동반된 안면신경 마비는 herpes zoster, polio, mumps, influenza 등 다른 바이러스성 감염과 마찬가지로 일측성으로 발생하지만, 본 증례에서의 환자의 경우와 같이 드물게 EBV 감염에 의한 전염성 단핵구증으로 양측성의 안면신경마비가 발생한 경우가 보고된 바 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   양측성 안면신경마비는 일측성 안면신경마비에 비해 그 빈도가 적어, 일측성 안면신경마비가 10만 명당 23명가량 발병하는데 비해, 양측성 안면신경마비는 일측성 안면신경마비환자의 0.3~2.0% 정도에서 발병하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾⁷⁾ 양측성 안면신경마비의 원인으로는 선천성 원인에 의한 경우, 외상, 중추신경계 이상, 전신적인 질환, 감염, 의인성, 특발성 원인 등이 있다. 감염성 원인 중 가장 많은 것이 라임병(Lyme disease)이며, 이 밖에도 말라리아, 매독, 나병, 뇌염, Guillain-Barre 증후군, 그리고 전염성 단핵구증 등이 있다.⁵⁾⁶⁾⁸⁾ 양측성 안면신경마비의 다양한 원인 질환을 파악하기 위해서 광범위한 질환의 평가가 필요하며, 이를 위해서는 철저한 환자의 병력의 파악과 이학적 검사가 가장 중요하다.⁵⁾ 그밖에 여러가지 혈액, 화학검사 등의 임상 검사와 방사선학적 검사, 신경전도검사, 근전도 등의 전기 진단 검사 및 국소진단법이 필요하며, 양측성 완전 안면신경마비의 경우에는 뇌척수액 검사가 필요한 경우도 있다. 안면신경의 기능 회복에 대한 평가를 위해서는 신경전도검사가 가장 유용한 검사로 알려져 있으나,⁶⁾ 본 증례와 같이 양측성 안면신경마비의 경우에는 신경전도 검사에서 양측간의 비교가 신경변성의 정도를 예측할 수 없으므로 큰 의미가 없을 것으로 생각된다.
   안면신경마비의 치료는 크게 약물요법과 수술적 치료로 나눌 수 있으며, 양측성 안면 신경마비의 경우에는 원인 질환을 치료하는 것이 중요하다. 본 증례에서는 여러 논문에서 보고한 바와 같이⁶⁾⁹⁾ EBV에 의한 바이러스 질환에 동반되었기에 보존적 요법과 항바이러스제인 Zoylex^®(acyclovir)와 스테로이드를 포함한 약물요법을 시행하였다. 보존적 치료에는 인공누액과 안연고 등으로 안구의 질환을 예방하는 것이 중요하다.⁶⁾¹⁰⁾
   양측성 안면신경마비의 예후는 원인 질환에 따라 다르나, 원인 질환을 밝히고 그에 따른 치료를 했을 경우 예후는 좋은 편이며,⁵⁾ 특발성 편측 안면 신경마비와 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 예후가 나쁜 인자로는 60세 이상, 당뇨, 고혈압, 통증이 동반된 경우, 전기신경학적 검사 상 안면신경의 변성의 정도가 심한 경우 등이 있다.⁵⁾
   본 증례에서 양측성 안면마비가 전염성 단핵구증에서 유발되었다고 추정하는 근거로는 전염성 단핵구증의 전형적인 임상양상이 있은 후 양측성 안면마비가 진행되었고, 혈청학적 검사상 급성 전염성 단핵구증을 시사하였으며, 이종항체 응집 검사 상 급성기와 비교하여 회복기에 그 titer가 감소한다는 점, 그리고 드물지만 전염성 단핵구증에서 양측성 안면신경마비가 보고 된다는 점 등을 들 수 있다.
   저자들은 전염성 단핵구증 환자에서 양측성 안면신경마비 소견을 보인 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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