Address for correspondence : Seung Woo Kim, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea
Tel : +82-2-2225-1384, Fax : +82-2-2225-1385, E-mail : entzzang1020@hanmail.net

서론

비호지킨 림프종의 독특한 아형으로 알려져 있는 점막 연관성 림프조직(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) 림프종은 림프절 이외의 점막 부위에 발생하는 저 악성도의 B세포 림프종이며,1) 비교적 병변이 국한되고 진행이 느리다.2) 주로 위장관에 발생하고, 그 외에 타액선, 결막, 갑상선, 안구, 폐, 신장, 간, 전립선 등에 발생하지만,3) 구강 내 특히 협부 점막에 발생하는 경우는 매우 드물다. 국내에 보고된 두경부 영역의 MALT 림프종은 대부분 타액선에서 발생이었으며, 사골동과 경구개에 동시 발생한 1예의 보고가 있었다.4) MALT 림프종은 저악성도 B세포 비호지킨 림프종의 다른 아형들보다 비침습적이며, 국소화되어 있는 특성 때문에 외과적 절제, 방사선치료 등으로 치료가 가능한 경우가 많다.5)
최근 저자들은 구강 이물감을 주소로 내원한 80세 남자 환자의 협부 점막에 발생한 MALT 림프종을 치험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

80세 남자 환자가 약 1년 전부터 시작된 구강 이물감을 주소로 내원하였다. 과거력으로 고혈압이 있었고, 50갑년의 흡연자였다. 좌측 협부 점막에 0.8×0.8 cm 정도의 주위와의 경계가 비교적 명확한 고정성의 종물이 관찰되었다(Fig. 1). 이 병변의 표면은 삼출액으로 덮여 있었고, 주변 점막은 미란과 발적을 동반하며, 쉽게 출혈되는 양상이었다. 약 2개월 전부터 병변이 발생한 이후 점차 커지는 양상이었다고 한다. 두경부 신체검사 및 인후두 내시경 검사에서 다른 특이 소견은 없었다. 전산화단층촬영 및 자기공명영상촬영 검사에서 좌측 협부에 미세한 조영증강이 되는 부위가 관찰되었다(Fig. 2). 환자의 연령과 병변의 지속기간 등을 고려하여, 조직학적 진단을 위하여 절개 생검을 시행하였고, MALT 림프종으로 최종 진단되었다(Fig. 3). 양전자단층촬영, 흉부 및 복부 전산화단층촬영 등에선 특이 소견을 보이지 않았고, Ann Arbor stage MALT로 판정하여 혈액종양내과로 전과된 후 cyclophosphamide, vincristine, prednisone 요법으로 6차의 항암치료 후 14개월이 지난 현재 재발소견 없이 외래 추적관찰 중이다.

고찰

구강에 발생하는 비호지킨 림프종은 빠른 성장을 보이고, 구개와 치조릉 등에 호발하며,6) 조직학적으로는 대부분 B세포 림프종으로 이 중 77.4%는 미만성이다.6,7) 대부분의 구강내 림프종은 전신적 침범을 보이며, 원발지인 구강으로 국한된 경우는 드물다. 경부 림프절의 촉지 및 다른 장기로의 전이가 없는 조기 병변은 치성농양, 치주질환, 헤르페스 치주구내염 등과 같은 염증성 질환과 감별하기 어렵다.7,8) 최종 확진은 생검을 통한 조직검사 소견으로 가능하다.
구강의 원발성 림프종은 대부분 MALT에서 기원한 것으로 생각된다.7) 발생 원인은 분명치 않으나 MALT 림프종 중 위장관에 발생하는 경우 헬리코박터(Helicobacter pylori) 감염과 연관되어 있고, 갑상선에 발생하는 경우는 하시모토 갑상선염과 연관되는 것으로 보아서, 만성 염증과 연관이 있다고 생각된다.9,10)
MALT 림프종의 영상학적 평가는 MALT 림프종 진단 후 병기를 결정하고, 외과적 생검을 위한 계획을 세울 때 필요하나 초기에 진단적 가치는 적다.5) 영상학적으로 특징적인 소견은 없으며, 미만성 조영증강의 양상이나 또는 명확한 종물로 보일 수 있다.11)
MALT 림프종의 조직학적 소견은 중심세포양(centrocyte-like) 세포의 존재와 반응성의 림프양 여포의 침윤, 림프 상피성 병변의 형성과 연관된 형질세포의 분화 등이다.12) 면역조직화학염색에선 CD 20+, 21+, 35+, Ig M+, D-로 변연부 B세포(marginal zone B cell) 림프종의 표현형을 가지며, CD5-, 10-, cyclin D1-인 점이 여포성 림프종, 소림프구 림프종, 외투세포 림프종 등과의 감별에 중요하다.12) MALT 림프종으로 진단된 이후 병기 설정을 위해 흉부, 복부 전산화단층촬영 및 골수생검 등을 하게 되며, 최근에는 양전자단층촬영이 병기결정 및 추적관찰을 하는 데 유용하다.11)
위장관에서의 MALT 림프종은 Ann Arbor 분류상 I, II 단계의 조기에서는 헬리코박터의 박멸을 일차치료로 시행하며 항생제로 amoxicillin이나 metronidazole에 clarithromycin을 함께 사용하고, 여기에 양성자펌프억제제를 추가하여 약 10~14일간 투약한다. 이 치료에 의해 관해되지 않는 약 20~25%의 환자에서는 항암치료 또는 방사선치료를 시행한다.13) 반면 일반적으로 위장관 이외의 MALT 림프종의 치료로는 항암치료, 방사선치료, 수술의 단독 또는 병합요법 등이 있다. 다발성 장기 침범 및 골수를 침범한 경우 일차적으로 항암치료가 필요하며 주로 cyclophosphamide, vincristine, prednisolone, adriamycin 등의 복합요법이 시행된다. 방사선 치료와 구제 수술의 적응증은 병변이 국소적으로 국한된 경우나 항암치료 후 국소적으로 재발된 경우에 시행되며 30~35 Gy 정도의 방사선치료와 병변 절제술을 시행할 수 있다.14) Aviles 등15)은 단독치료로는 항암요법이 가장 좋으며 수술과 방사선치료는 항암치료를 받지 못하는 경우에 효과적이라고 보고하였으나, Aviles 등15)은 단독치료로는 항암요법이 가장 좋으며 수술과 방사선치료는 항암치료를 받지 못하는 경우에 효과적이라고 보고하였다. 위장관 이외의 MALT 림프종 치료에서 수술적 절제술만을 시행하는 것은 보고가 많지 않고 타액선에 국한된 경우가 주로 보고되었으나, 제거가 용이한 국한된 병변에서 수술적 치료만으로 완치되었다는 보고도 있다.2) MALT 림프종은 진행된 병기나 림프절 전이가 있는 경우에 예후가 나쁜 것으로 되어 있으나, 5년 생존율이 93%로 일반적으로 예후는 좋은 것으로 알려져 있다. 그러나 stage IV의 질환에서 약 10%에서 큰세포 림프종으로의 조직학적 변화가 나타난 것으로 보고되었으며, 따라서 지속적인 관찰이 필요하다.5)
본 증례에서의 교훈은 초기에 양성 병변과 유사하게 보이더라도, 일정기간 이상 치유되지 않는 구강 점막의 궤양, 발적, 융기 및 백반증 등이 지속되면, 조직검사를 통하여 적극적으로 악성 질환에 대하여 감별 진단을 하여야 한다는 점이다. 또한 구강 MALT 림프종에서 항암치료 단독요법으로 좋은 치료 결과를 얻었다는 데 의미가 있다. 향후 다기관 연구를 통한 유사 증례를 채집하여 구강 MALT 림프종의 치료방침에 대한 연구가 필요하다고 사료된다.

1. Isaacson P, Wright DH. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. A distinctive type of B-cell lymphoma. Cancer 1983;52(8):1410-6.

2. Jun HJ, Yoo IW, Jung KY, Baek SK. MALT lymphoma in both parotid gland of a patient with systemic lupus erythematosus. Korean J Otolaryngol 2009;52(6):519-21.

3. Zinzani PL, Magagnoli M, Galieni P, Martelli M, Poletti V, Zaja F, et al. Nongastrointestinal low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: analysis of 75 patients. J Clin Oncol 1999;17(4):1254.

4. Rhyoo C, Jung MK, Kim JH, Lee HK. A case of multifocal mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma involving ethmoid sinus, hard palate and cheek. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002;45(9):926-9.

5. Ryu JY, Choi HY, Shin C, Lee DH. A case of MALT lymphoma showing Mikulicz syndrome. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(9):923-7.

6. Kaugars GE, Burns JC. Non-Hodgkin's lymphoma of the oral cavity associated with AIDS. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;67(4):433-6.

7. Pecorari P, Melato M. Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) of the oral cavity. Anticancer Res 1998;18(2B):1299-302.

8. Yoon DG, Jin SY, Kim HJ, Kim CD. A case of non-Hodgkin's lymphoma of the oral cavity presenting as a buccal mass. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2003;46(6):528-31.

9. Barnes L, Myers EN, Prokopakis EP. Primary malignant lymphoma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124(5):573-7.

10. Takahashi H, Tsuda N, Tezuka F, Fujita S, Okabe H. Non-Hodgkin's lymphoma of the major salivary gland: a morphologic and immunohistochemical study of 15 cases. J Oral Pathol Med 1990;19(7):306-12.

11. Perry C, Herishanu Y, Metzer U, Bairey O, Ruchlemer R, Trejo L, et al. Diagnostic accuracy of PET/CT in patients with extranodal marginal zone MALT lymphoma. Eur J Haematol 2007;79(3):205-9.

12. Wenzel C, Fiebiger W, Dieckmann K, Formanek M, Chott A, Raderer M. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue of the head and neck area: high rate of disease recurrence following local therapy. Cancer 2003;97(9):2236-41.

13. Zullo A, Hassan C, Ridola L, Repici A, Manta R, Andriani A. Gastric MALT lymphoma: old and new insights. Ann Gastroenterol 2014;27(1):27-33.

14. Shin MS, Lim SC. Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma arising from the nasal mucosa: a case report and Review of the Literature. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(12):1227-30.

15. Avilés A, Nambo MJ, Neri N, Talavera A, Cleto S. Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma of the stomach: results of a controlled clinical trial. Med Oncol 2005;22(1):57-62.