교신저자：김종선, 110-744 서울 종로구 연건동 28  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   와우이식 대상 환자에서 중이염은 고도난청의 원인이 되기도 하고, 다른 원인의 고도난청과 동반되어 나타나기도 한다. 와우이식은 고도난청 환자의 효과적인 재활치료법이나 신체 내에 인공물질을 삽입하는 수술이므로 주의를 요한다. 이러한 환자에서 중이염이 있는 귀에 이식수술을 하여야 하는 경우로는 양측성 중이염이 있는 경우나 또는 반대쪽 귀에 수술을 할 수 없는 경우(예를 들어 미로절제술을 받았거나, 선천성 내이 기형이 동반되었을 때), 또는 반대쪽 귀에 잔청이 남아 있는 경우가 있다.¹⁾ 만성중이염환자에서 와우이식은 염증 재발의 가능성을 완전히 제거하여야 하므로 표준적인 수술법과 달리 특수한 술식이 요구되기도 한다. 특히 수술 후 합병증으로 개방동의 감염, 이식된 지방조직의 괴사, 피부피판의 괴사, 삽입된 와우이식기 전극의 노출, 진주종, 와우개창부위를 통한 미로염이나 뇌막염 등이 병발할 수 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 이에 저자들은 만성중이염환자에서 안전한 와우이식을 시행하기 위한 치료원칙을 찾고자 하였다.

재료 및 방법

   1988년 11월부터 2003년 8월까지 본원에서 시행한 와우이식 367예 중 와우이식측 귀에 만성중이염의 병력이 있는 환자 9예(2.5%)를 대상으로 의무기록, 수술기록과 방사선기록을 후향적으로 고찰하였다. 남자가 3예, 여자가 6예였고, 평균연령은 46.2(19~80세)였다. 추적관찰기간은 평균 46개월(6~142개월)이었다. 9예 중 3예는 내원 당시 수술받은 과거력이 없었고 모두 고막천공을 동반한 활동성 염증소견이 관찰되었다. 6예는 내원 당시 외부병원에서 고실-유양돌기절제술을 받은 상태로 2예에서 염증소견 없는 단순고막천공이 있었고 4예는 염증이 없는 개방동 상태였다.

결     과

   활동성 중이염으로 이루가 동반된 3예는 단계적 수술을 시행하여 2예에서 1차 수술로 염증 제거를 위해 각각 폐쇄동 유양돌기절제술과 개방동 유양돌기절제술을 시행하였고, 진주종이 동반된 1예에서는 추체아전절제술을 시행하였다. 염증이 소실되고 3~6개월 후에 2차수술로 개방동 상태인 1예에서 추체아전절제술과 와우이식을 시행하였으며, 추체아전절제술 상태인 1예에서 와우이식을 시행하였다. 폐쇄동 상태인 1예에서는 유양돌기절제술 후 후고실개창술을 통한 와우개창술(cochleostomy) 후 와우이식을 시행하였다. 과거력상 유양동 절제술을 받았으나 활동성 염증이 없었던 6예에서는 개방동 상태였던 5예 중 유양동 폐쇄술이 필요한 2예에서 1차수술로 각각 개방동 고실유양돌기절제술과 유양동폐쇄술 및 근치 유양돌기절제술과 유양동폐쇄술을 시행하고 5~12개월 후 와우이식을 시행하였다. 폐쇄동 고실-유양돌기 절제술과 개방동 고실-유양돌기 절제술을 받은 후 고막 천공이 지속되었던 2예에서 이관협착에 의한 재발을 방지하기 위하여 추체아전절제술과 와우이식을 동시에 시행하였다. 개방동이 일차 수술로 폐쇄되었고 고막천공이 없었던 2예에서는 개방동 고실-유양돌기절제술과 유양돌기근치술 후 와우이식을 동시에 시행하였다(Fig. 1). 평균 47개월(6~142개월)의 추적관찰 기간 중 9예 모두에서 염증의 재발은 없었다.

증     례

증  례 1：
   51세 여자환자로 양측 진주종성 중이염으로 소아기 때부터 간헐적인 이루와 진행성 청력감소를 주소로 내원하였다. 좌측은 진행성 난청으로 1993년 3월 전농상태가 되었고, 우측은 1997년 12월 돌발성 난청으로 전농상태가 되었다. 1997년 12월과 1998년 2월 각각 우측과 좌측 근치유양돌기절제술을 외부병원에서 시행하였다. 본원에 내원할 당시 소견은 개방동 상태로 염증소견은 관찰되지 않았다. 1999년 1월 좌측 근치유양돌기절제술과 와우이식술을 동시에 시행하였으며, 수술 후 4년 9개월이 지난 현재까지 진주종성 중이염의 재발이나 와우 전극의 탈출 등의 합병증은 없다. 수술 후 4년 째 시행한 성인용 일상생활문장검사(everyday sentence test：K-CID)에서 소리만 들려준 청각 조건(auditory cue only condition)에서 52%의 어음지각능력을 보였고 청각 조건과 독화를 함께 사용하였을 때에는 96%였다(Fig. 2).

증  례 2：
   19세 여자환자로 소아기 때부터 양측 이루를 동반한 우측 전농과 좌측의 점진적 청력감퇴가 있어 10세 경에 좌측 전농 상태가 되었다. 내원 6년 전과 5년 전에 외부병원에서 각각 우측과 좌측 근치유양돌기절제술을 받았다. 내원 당시 이학적 검사상 양측 개방동 상태였고 고막 천공이나 염증 소견은 관찰되지 않았다. 순음청력검사상 좌우 110 dB의 자극음에 대해 반응이 없었다. 1990년 2월 우측 근치유양돌기절제술 및 하부기저 피판을 이용한 유양동폐쇄술을 시행하고 1년 뒤 와우이식술을 시행하였다. 1999년 1월 검사한 언어평가에서 일상생활문장검사상 어음지각능력은 청각 조건 만으로는 20%, 독화만으로는 54%, 청각과 독화를 함께 사용하였을 때는 82%였다. 2000년 10월 와우이식기 고장으로 재방문하였다. 내원시 와우이식기 검사(integrity test)에서 기기 고장이 있었고 유양동 내에 전에 삽입한 비활동 전극이 노출되어 있었다. 2000년 12월 첫 수술에 사용되었던 것과 같은 기종인 Nucleus사의 CI22M기기로 와우재이식술을 시행하였다. 재수술 시 와우 개창부위에 약간의 육아조직이 관찰되었으나 염증의 재발은 없었다. 전극의 재탈출을 예방하기 위하여 상부기저 측두근 피판으로 유양동의 전극을 덮고 유양돌기를 폐쇄하였다. 재수술 후 3년째 시행한 성인용 일상생활문장검사에서는 청각 조건에서 어음지각능력은 60%이었고 시각 자극인 독화만을 사용하였을 때에는 44%이었으나 청각 조건과 독화를 함께 사용하였을 때에는 100%였다. 전화통화에 의한 검사에서도 30%의 문장지각이 가능하였다. 환자는 재수술 이후 더욱 호전된 어음판별능력을 보이고 있다(Fig. 3).

고     찰

   만성중이염이 동반되어 있는 와우이식 대상 환자에서 고려하여야 할 점은 염증을 완전히 제거하고 삽입된 이식기와 전극이 노출되지 않도록 하며, 중이나 유양동을 폐쇄한 경우 진주종이나 점액낭종의 발생을 예방하는 것이다.
   단순 고막천공이 있는 환자에서의 와우이식술은 일단계로 고실-유양돌기절제술과 고실성형술로 염증을 제거하고 염증 조절이 된 후 3~6개월 후에 와우이식술을 시행하는 것이 여러 술자들에 의해 선호되고 있다.^1)5)6)7) Donnelly 등⁶⁾은 단순 유양돌기절제술과 측두근막 이식을 통한 고막성형술만을 시행하고 6개월 후에 와우이식술을 시행한 뒤 수개월에서 수년 후에 염증의 재발을 보고하며, 인공물을 이식하는 와우이식술에서는 보다 근치적인 수술이 필요하다고 주장하였다. Gray 등⁵⁾은 중이염이 있는 모든 환자에서 근치유양돌기절제술을 시행하고 진주종을 동반하지 않은 경우 6주 후에, 진주종을 동반한 경우 6개월 후에 와우이식술을 시행하였다. Bendet 등⁷⁾은 만성중이염을 동반한 중증 난청환자에서 첫 단계로 추체아전절제술을 시행하고 수개월 후 와우이식술을 하는 것이 합리적이라고 하였다. 저자들은 활동성 염증을 동반한 중이염 환자의 경우에는 2단계 수술을 계획하여 1단계로 1예에서 폐쇄동 유양돌기절제술을, 1예에서 개방동 유양돌기절제술을, 1예에서 추체아전절제술을 시행하여 염증을 완전히 제거하고 3~6개월 후 2차 수술을 시행하였다. 일차로 폐쇄동 유양돌기절제술을 시행한 1예와 추체아전절제술을 시행한 1예에서는 추가적인 유양동절제술을 하지 않고 와우이식술을 시행하였다. 일차로 개방동 유양돌기절제술을 시행한 1예는 소량의 육아조직이 남아있는 것을 확인하고 추체아전절제술을 시행하여 염증을 완전히 제거한 후 와우이식술을 시행하였다. 일반적으로 단계적 수술을 고려할 때 중요한 것은 이관과 중이의 상태, 유양동의 함기상태와 병변의 정도, 진주종의 유무나 염증의 정도에 따라 단순 고실성형술로부터 추체아전절제술까지 다양한 술식을 택할 수 있다.
   현재 활동성 염증이 없으나 이전에 중이수술을 시행받아 개방동 상태인 환자에서는 외이도의 후벽 결손이 있어 전극이 노출되지 않도록 와우이식 전에 유양동의 해부학적 재건을 주장하기도 한다.¹⁾ 유양동폐쇄술은 추체아전절제술이나 근치유양돌기절제술에서 익히 잘 알려진 바이나, 와우이식술에서는 그 중요성이 더욱 강조되고 있다.⁷⁾ 추체아전절제술 또는 근치유양돌기절제술에서의 유양동폐쇄술에는 복부지방과 측두근피판이 이용되고,^2)3)5)7) 개방동 유양돌기절제술시에는 이개연골이나 이주연골, 측두근막, 골막-연조직 피판을 이용하여 와우 개창부위를 포함한 중이강과 유양동을 폐쇄하고 전극을 매몰할 수 있다.⁸⁾ 염증이 없고 유양동 후벽이나 상고실벽이 충분히 재건된 개방동 환자에서는 일단계 수술로 와우이식술을 시행할 수도 있다.⁹⁾ 저자들은 이전에 고실-유양돌기절제술을 받아 현재 활동성 염증이 없는 6예 중 유양동 폐쇄가 불완전한 2예에서는 일단계 수술로 하부기저 피판(inferiorly based musculo-periosteal flap)과 측두근 피판을 이용한 유양동 폐쇄술을 시행하고 피판의 착생이 충분히 이루어진 5~12개월 후 이단계로 와우이식을 시행하였다. 나머지 4예에서는 내원당시 활동성 염증이 없었고 그 중 1예는 폐쇄동 상태였다. 3예는 개방동 상태이면서 이전 수술로서 유양동 폐쇄가 충분히 이루어져 유양동내의 전극을 보호할 수 있는 연조직이 충분한 것으로 판단하였다. 4예 중 건조된 고막 천공이 동반된 2예에서는 이관 통기가 불량하여 추체아전절제술과 와우이식술을 동시에 시행하여 외이도를 폐쇄하면서 복부지방과 하부기저의 연조직 피판으로 유양동을 폐쇄하였다. 고막 천공이 동반되지 않은 2예에서는 개방동 상태를 유지하면서 와우이식 후 기존에 유양동을 폐쇄하고 있던 연조직 피판을 이용하여 전극을 깊이 매몰할 수 있었다.
   El-Kashlan 등¹⁰⁾¹¹⁾은 단순 고막천공이 동반된 환자에서 유양동절제술 후 중이 폐쇄술을 시행하지 않고 변형 Rambo 술식을 이용한 외이도 폐쇄술과 와우이식술을 동시에 시행하여 중이강을 폐쇄하지 않음으로써 술 후 전산화 단층촬영에서 진주종의 발생을 용이하게 진단할 수 있다고 하였다. 그러나 이러한 술식은 이관을 통한 감염의 가능성이 있고 중이강내 점막을 제거하지 않고 남겨둠으로써 점액낭종이나 진주종이 발생할 위험이 높고(7%)¹¹⁾ 와우이식술 후 이러한 진주종의 제거를 위한 술식이 인공와우 기계에 손상을 줄 가능성이 있기 때문에 이관이 정상적으로 개방된 단순 고막천공 환자의 외이도를 폐쇄하는 것은 바람직하지 않다. 외이도를 폐쇄하는 경우에는 염증의 원인이 될 수 있는 구조를 모두 제거하고 이관을 함께 폐쇄하여 영구히 염증이 발생하지 않는 고실-유양동을 만들 수 있으며, 그렇지 않은 경우에는 넓은 이도성형술(meatoplasty)을 동반한 개방동 술식으로 술 후 환부 관찰을 가능하게 한다.
   만성중이염이 동반된 환자에서 중두개와 접근법으로 와우에 접근하는 방법이 제시되기도 하였는데, 이는 유양동과 와우기저부를 경유하지 않음으로써 전극을 감염원으로부터 분리할 수 있고 전극을 와우 첨부에 더 가까이 삽입할 수 있는 장점이 있으나,¹²⁾ 개두술에 따르는 두개내 합병증의 가능성이 있고 동반된 중이염을 치료할 수 없어 경유양동 접근법이 더 적합할 것으로 판단된다.
   와우로부터 전극이 탈출하는 것을 방지하기 위해 여러가지 술식이 고안되어 왔다. Hamzavi 등²⁾은 측두근피판과 골분 반죽(bone pate)을 이용하여 유양돌기를 폐쇄하여 전극주변으로의 신생골 생성을 통해 감염과 전극의 이탈을 막을 수 있었다. 저자들은 개방동 또는 근치유양돌기절제술을 시행한 8예 모두에서 연조직과 조직 접합제 fibrin glue를 이용하여 전극을 고정하였고 5예에서는 Dacron mesh를 추가로 이용하여 전극을 피질골에 고정하여 8예 모두에서 전극의 탈출을 예방할 수 있었다.
   술 후 염증이나 진주종의 재발을 확인하기 위해서 측두골 전산화 단층촬영이 반드시 필요한 것은 아니다. 개방동 상태인 경우에는 이학적 검사상 이상소견이 관찰되거나 와우이식기의 기능에 이상이 있을 때에만 측두골 전산화 단층촬영을 하는 것이 합리적일 것으로 판단된다. 그러나 추체아전절제술의 경우 진주종이나 염증의 재발을 이학적 검사만으로 객관적으로 진단하기 어려우므로 무엇보다 수술 당시에 염증조직과 상피조직의 완전제거를 술자가 확신할 수 있어야 하며, 외래 추적 관찰시 측두골 고해상도 전산화 단층촬영을 고려하여야 한다.
   추체아전절제술의 중요성은 여러 저자들에 의하여 강조된 바 있으며⁷⁾ 술식은 다음과 같다. 중이강이나 유양돌기 내에 병변을 완전히 제거하고 특히 이관과 내경동맥 및 경정맥구 주위의 모든 함기 세포와 육아종이나 잔여 진주종 기질을 모두 제거한 후 외부나 비인두로부터의 염증 유입을 막기 위하여 외이도와 이관을 완전히 폐쇄한다. 중이-유양동을 복부지방으로 폐쇄하고 다시 측두근막을 회전시켜 하부의 흉쇄유돌근에 봉합하고 피부를 봉합한다(Fig. 4).¹³⁾ 이 술식은 와우이식에 적응이 되는 고도 난청이 있을 때에는 전음기전을 고려할 필요가 없으므로 영구히 염증에 노출되지 않는 가장 안전한 술식이라고 생각된다.

결     론

   와우이식술이 필요한 환자에서 만성 중이염이 동반되어 있을 때는 염증의 정도에 따라 고실성형술이나 고실-유양돌기절제술을 와우이식 이전에 혹은 동시에 시행하고 염증이 심한 경우에는 추체아전절제술과 같은 보다 근치적 수술을 통해 염증의 재발을 막으면서 일차적이나 혹은 더욱 바람직하게는 이차적으로 와우이식술을 시행할 수 있다. 개방동 상태인 경우 혈액공급이 좋은 연조직피판과 측두근피판 등을 이용하여 유양동을 폐쇄함으로써 장기적으로 전극의 노출을 예방하여야 한다.

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