교신저자：한규철, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과대학 길병원 이비인후-두경부 외과학교실
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서     론

   이개는 두경부의 돌출된 구조이면서 여타 기관처럼 보호구조물이 없이 연골과 연조직만으로 구성되어 손상이 흔한 신체 부위 중에 하나이다. 선천적 기형에 비해 외상에 의한 후천적 이개 손상은 빈도가 높을 뿐 아니라 외모에 대한 일반인들의 관심이 증가하면서 재건의 요구가 많아 지고 있다. 
   이개는 기관의 부피에 비해 풍부한 혈행을 갖고 있으며, 말초 부위까지 대체적으로 큰 혈관들로 구성되어 있기 때문에 미세 문합술이 가능하다. 뿐만 아니라 이개 주위 피부 공여부는 얇고 색깔이 이개와 유사하며 체모가 두드러지지 않고 손쉽게 넓은 피부체취가 가능할 뿐만 아니라 공여부를 모발로 가릴 수가 있어서 다양한 피판 성형술이 가능한 부위이기도 하다. 따라서 단순 열상에서는 단순 봉합으로 충분할 지라도 연골과 연골막을 포함하면서 치료 후에도 이개외형에 영향을 줄 수 있는 이개 손상의 경우에는 원형을 복구하려는 적극적 일차재건이 고려되어야 한다. 
   저자들은 다양한 종류의 외상에 의해 연골부까지 포함된 이개결손의 증례들을 통해 이개 원형을 최대한 보존하려는 술식들과 술 후 이개변형을 최소화하기 위한 처치에 대해 논하고자 한다. 

증     례

증  례 1：
   48세 남성환자로 목재 운반용 차량에 두부가 끼이면서 우측 이개를 포함한 광범위한 안면부 압좌-열상을 주소로 수상 2시간 만에 내원하였다(Fig. 1A). 열창의 주변부는 비교적 명확한 경계를 이루고 있었고, 이는 외이도 입구부의 이주 연골과 이갑개를 파괴하였고 열창면의 각종 피하조직들은 견열(avulsion) 된 후 이물질에 오염이 된 상태였다. 촉진에 의해 표재성 측두부 동맥이 이하선 하부와 상부에서 각각 촉진되었으나 외관상 열창면에서 혈관과 신경조직을 찾을 수 없었다. 열창된 이개부에서도 감각이 없었으며 동맥압도 촉지할 수 없었고 모세혈관의 재관류 시간이 10초 이상으로 증가되어 혈관의 손상이 예상되었다. 수상 부위의 출혈이 과도하여 응급으로 수술이 시행되었다. 먼저 생리식염수를 충분히 관류한 후에 세심한 관찰로 표재성 측두부 동맥과 정맥을 발견할 수 있었다. 수술은 외이도 연골을 중심으로 먼저 고정 봉합을 하였고 이개에서 분지된 작은 동맥과 잘려진 상부의 표재성 측두부 동맥과 정맥을 찾아 혈관조절기에서 8-0 나이론사로 6점 문합을 하였다. 이때 문합할 혈관들의 직경이 확연히 달라 fish-mouth technique⁴⁾을 이용하였으며 표재성 측두부 정맥은 역시 8-0 나이론사로 6점 단순 문합술이 시행되었다(Fig. 1B). 이개 및 안면부위는 일차 봉합술을 시행하였다. 외이도 협착을 방지하기 위해서 파괴된 이갑개 연골의 일부를 제거하고 치료 기간 동안 지속적으로 거즈로 충전하였다. 수술 후 정맥 혈전을 막기 위해 baby acetylsalicylic acid, dextran, heparin, eglandin으로 처치하였다. 수술 약 2주 후에 이갑개 연골부에 일부 괴사가 일어나 농양이 형성되어 배농을 위해 후이개부와 외이도를 관통하는 약 0.5 cm의 직경과 약 1.5 cm 깊이의 누공을 인위적으로 만들었다. 누공을 통해 생리식염수와 베타딘으로 소독 후에 항생제를 묻힌 꺼즈를 충전함으로써 이갑개 연골부의 농양은 완해되었고 약 2주 후에 외래에서 1-0 나일론사와 치과용 꺼즈로 누공을 압박 고정함으로써 완치하였다(Fig. 1C). 

증  례 2：
   철공소에서 작업을 하던 41세 남성 환자로 날까로운 회전성 금속체에 의해 우측 이개 상부 1/3의 결손을 주소로 수상 2시간 만에 내원하였다. 외관상 절단부는 2×3 cm의 크기로 연골을 포함하고 있었고 비교적 경계가 명확하였다(Fig. 2A). 환자가 지참한 절단부는 즉시 생리식염수로 충분히 관류하였고 응급수술 전까지 얼음주머니에 충전하여 보관하였다. 절단부는 연골에 비해 연골막이 풍부하여 즉시 일차 봉합술을 시행하였고 혈전을 막기 위한 조작으로 heparin을 투여하였으며 절단부에는 많은 작은 절개선을 가하여 혈행을 유도 하였을 뿐만 아니라 접합부는 체온 정도의 습식 드래싱을 가볍게 유지하였다. 접합부의 생존 여부를 알기 위해 자주 수술부위를 관찰하였으며 피부조직에 일부 암적색의 괴사가 나타난 수술 후 2일의 시점에서 절단부 연골막의 생착의 증거를 포착할 수 없었던 관계로 절단부의 연골과 연골막을 보존하기 위한 modified pocket method⁶⁾를 이용한 재건술을 시도하였다. 우선 절단부의 피부를 제거하여 연골막을 포함한 연골을 박리한 후에, 보존된 연골은 정상적인 모양이 되도록 이개 상부에 접합시켰고, 이를 다시 측두부 피판속으로 삽입하여 봉합하였다(Fig. 2C). 문합부위는 압력이 가해지지 않으면서도 이개의 움직임이 적도록 작은 거즈로 성형몰딩하여 고정하였다. 1개월 후에 측두부 피판을 융기시켜 절단부의 외형을 만들어 주었고, 이로 인해 생긴 후이개 공간의 피부 결손은 좌측 허벅지에서 2×2 cm의 피부 천층 이식술을 시행하였다(Fig. 2D).

증  례 3：
   44세 남성 환자로 사람에 의한 교상으로 좌측 이개의 측면의 결손을 주소로 수상 후 즉시 내원하였다. 절단부는 주변부가 비교적 명확했고 오염이 적은 편이어서 생리식염수로 충분히 관류한 후 얼음주머니에 충전하여 보관하였다. 절단부는 2×1 cm로 작았으나 남성환자이고 외관상 두드러져 보이는 위치였으므로 단순 봉합 시 외관의 변형이 불가피하다고 판단되어 응급수술이 결정되었다(Fig. 3A). 먼저 절단부의 피부를 분리하고 남겨진 연골막과 연골은 정상적인 모양으로 모체에 접합하였다(Fig. 3B). 절단부의 피부결손에 후이개 피판을 이용할 계획으로 Dieffenbach's technique⁷⁾을 시도하였다. 먼저 이개 후면의 피부를 이개 절단면과 동일하게 ㄷ자형으로 재단하여 전진 피판을 형성하고 이를 절단부에 접합 하였다(Fig. 3D and F). 전진 피판을 만들면서 생긴 후이개의 피부 결손 부위는 절단부에서 박리한 피부를 이용하여 피부 이식를 시행하였다(Fig. 3E). 6주 후 전진 피판을 분리하여 이개의 외형을 완성시켰고 공여부는 단순 처치만을 시행하였다(Fig. 3G). 

고     찰

   손상된 이개를 재건하는 방법은 외상의 종류, 수상 후 재건까지의 시간, 외상의 범위, 오염된 정도, 환자의 치료의지, 치료자의 술기능력, 공여부의 피부 상태에 따라 여러 가지 술식들이 개발되었다. 특히 이개의 혈행 특성상 미세 문합술과 피판 성형술을 이용한 이개 재건술이 최근에야 도입되면서 재건에 따른 양호한 결과들이 보고되었다. 미세 문합술을 이용한 이개 재건의 첫번째 보고는 1980년 Pennington¹⁾에 의해, 자동차 사고로 한쪽 귀가 잘려진 29세의 남자에게서 이루어 졌다. 이때 Bench micro dissection이 혈관 이식에 이용되었고 한 개의 동맥과 두 개의 정맥이 복구되었으며, 혈전을 방지하기 위해 heparin, dexamethasone, chlorpromazine이 사용되었다. 1987년에 Mutimer, Juri, Turpin²⁾이 4개의 성공 사례를 발표하였는데 견교상에 의해 잘려진 소아에서의 재건 1예와 자동차 사고로 발생한 성인에서의 재건 3예였다. 이 중 3예가 정맥 혈전이 생겨 medicinal leeches, skin puncture, heparin을 사용하여 구제할 수 있었다. 1988년에는 Van Beek과 Katsaros 등³⁾은 이개 손상의 3예를 발표하면서 이개 재건술에 따른 감염과 부분 괴사로 인한 외이개 변형의 위험성과 합병증 예방의 대처가 중요함을 강조하였다. 즉 일차 봉합 수술이 실패할 경우 표재성 측두부 동맥, 정맥과 측두부 근막을 보존시킴으로써 2차 수술을 통해서라도 이개를 최대한 보존하려는 노력이 필요하며 술식의 선택도 중요하지만 술 후 혈전을 막기 위한 노력과 감염을 예방하고 치료 후 이개변형을 최소화하려는 지속해야 한다는 사실을 알 수 있다. 
   증례 1은 우측 이개가 안면부 일부와 함께 압좌-견열된 경우로, 내원 당시 손상된 부위가 방대하였고 열창부의 허혈이 가장 먼저 해결해야 할 문제였다. 따라서 표재성 측두부 동맥은 fish-mouth technique⁴⁾을 이용해 문합하였고 정맥은 단순 문합술을 시행하였다. 혈관 문합시에 대상 혈관의 크기가 눈에 띄게 다르다면 주로 다음과 같은 두가지 방법이 이용된다. 첫째는 상대적으로 크기가 작은 혈관에 두개의 횡절개를 가하는 fish-mouth technique이고 둘째는 한 개의 횡절개만 가하는 spatula technique이다.¹⁾⁴⁾ 이개를 구성하는 동맥 및 정맥의 직경은 0.4 mm 미만이라서 육안으로 문합술을 시행하기에는 어려운 점이 많아서 본 수술에서도 3X loupe(Megaview-pro, Terasaki^®, Japan)를 이용하여 본 저자에 의해 미세 문합술을 시행하였다. 증례 2는 상부 1/3의 이개가 결손된 경우로 이개 상부가 외관에 미치는 영향이 가장 큰 부분임을 감안할 때 반드시 재건을 해야 하는 부분 중에 하나라고 판단되었다. 본 증례처럼 절단부에 피부와 연골막이 충분한 경우 일차봉합을 시행할 수 있고 수술이 성공한 경우 가장 이상적인 외관을 유지할 수 있으리라고 생각된다. 하지만 절단부가 크거나 복잡한 모양의 절단면을 갖는다면 banner flap 혹은 helix advancement⁷⁾를 이용할 수도 있다. Pocket method⁵⁾는 일반적으로 평행하는 두개의 횡절개를 가한 후 그 사이에 피판을 들고 보존하려는 연골을 심어주는 방법이지만 증례 2에서는 결손부위가 상부로 한정되어 있어 연골의 모양을 교정한 후 직접 거상한 피판속으로 이를 심는 수정된 방법이 사용되었다. Pocket method는 절단된 외이개의 생존을 위해 새로운 하나의 혈행을 제공한다는 점과 피부와 연골의 관계를 원형과 유사하게 지속시킬 수 있다는 점에서 큰 중요성을 가진다.⁵⁾ 일반적으로 변형된 pocket method는 시행 후 4주의 기간을 거친 다음 연골을 착상에서 분리시킨다.⁶⁾ 증례 3은 이개 중간 1/3 측방 부분 결손의 경우로 Dieffenbach's technique⁷⁾을 이용하였다. 전형적인 Dieffenbach's technique은 전진 피판을 만들면서 생긴 피부 결손의 공여부를 두피에서 가져오지만, 증례 3에서는 절단부에서 박리하여 남은 피부를 공여체로 사용함으로써 2차 내지는 3차에 걸친 공여부의 수술을 단 1회로 줄이는데 성공하였다.
   이개의 단순 열상은 단순 봉합으로 충분한 치료가 가능하지만 본 증례처럼 이개 상부나 측방에 연골과 연골막을 포함하는 부분결손은 이개 외관에 미치는 영향이 크므로 치료 후에도 이개 원형을 복구하려는 적극적 일차재건이 고려되어야 한다. 

1. Turpin IM. Microsurgical replantation of the external ear. Clin plast surg 1990;17:397-404.

2. Mutimer KL, Banis JC, Upton J. Microsurgical reattachment of totally amputated ears. Plast Reconstr Surg 1987;79:535-41.

3. Turpin IM, Altman DI, Cruz HG, Achaue BM. Salvage of the severely injured ear. Ann Plast Surg 1988;21:170-9. 

4. Harashina T, Irigaray A. Expansion of smaller vessel diameter by fish-mouth incision in microvascular anastomosis with marked size discrepancy. Plast Reconstr Surg 1980;65:502-3.

5. Mladick RA, Horton CE, Adamson JE, Cohen BI. The pocket principle. A new technique for the reattachment of a severed ear part. Plast Reconstr Surg 1971;48:219-23.

6. Mladick RA, Carraway JH. Ear reattachment by the modified pocket principle. Plast Reconstr Surg 1973;51:584-7.

7. Brent B. Reconstruction of the auricle. In: McCarthy JG, editor. Plastic surgery. Philadelphia: WB Saunders;1990. p.2119-52.

8. Lacher AB, Blitzer A. The traumatized auricle. Otolaryngol Clin North Am 1982;15:225-39.