교신저자：조창건, 210-711 강원도 강릉시 사천면 방동리 415  강릉아산병원 이비인후과
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서     론

   콜레스테롤 육아종은 환기와 배액이 잘 이루어지지 않는 함기화된 공간내에서 출혈이 발생되면 혈액성분의 분해에 의해 형성되는 헤모시데린과 콜레스테롤 결정체가 주위조직에 이물질로 작용하여 육아종성 반응 및 섬유화가 유발되어 발생되는 질환이다.¹⁾ 콜레스테롤 육아종은 종격동, 복막, 전두골, 폐, 늑막, 신장, 뇌, 갑상선 등 다양한 위치에서 발견되며 특히 환기가 이루어지지 않는 만성 중이 질환과 관련된 측두골, 유양동, 고실강에서 흔히 발생된다.²⁾ 부비동에서 발생한 콜레스테롤 육아종은 매우 드물다고 알려져 있다. 1978년에 Graham과 Michaels 등¹⁾이 상악동에서 발생한 콜레스테롤 육아종을 처음 보고하였으며, 특히 전두동에 발생한 콜레스테롤 육아종은 더욱 드물어 1984년 Hellquist 등³⁾이 처음 보고한 이후 세계적으로 10예만이 보고되어 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 국내에서는 1990년 Uhm 등⁷⁾에 의해 상악동에 발생한 '콜레스테롤 육아종 1예' 이후 상악동과 접형동, 사골동에서의 발생은 드물게 보고되고 있으나,^8)9)10) 본 증례와 같이 전두동에서 발생한 경우는 보고된 적이 없다.
   저자들은 전두동과 사골동에 발생한 콜레스테롤 육아종 1예를 내시경적 부비동 조대술로 성공적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   76세 여자 환자가 1년전부터 시작되어 점점 심해지는 좌측 안와주위 부종을 주소로 본원 안과를 방문하였다. 안과적 검사상 시력과 안구운동의 이상은 발견되지 않았으나 좌측 안구의 하외측으로의 전위소견이 관찰되었다. 내원 당시 시행한 안와 전산화 단층촬영에서 좌측 전두동에서 사골동에 이르는 원형의 낭성 종물이 관찰되어 이비인후과로 의뢰되었다. 
   과거병력상 두경부의 외상이나 코질환의 병력, 수술을 받은 병력은 없었으며, 현병력상 비출혈, 비폐색, 후비루, 비소양감, 재채기, 후각감소의 증상은 없었으나 지속적인 경미한 두통을 호소하였다. 전비경 및 비내시경 소견상 좌측 중비도에 점액농성비루가 관찰되었으나 용종이나 종물은 관찰되지 않았다.
   안와 전산화 단층촬영에서 좌측 전두동과 사골동에 약 4×4 cm 크기의 내부 및 외벽에 조영증강이 되지 않는 연부조직 음영의 낭성 종물이 관찰되었다. 이 종물은 좌측 안와쪽으로 돌출되어 안구를 하외측으로 편위시키고 있었으며, 상부로는 좌측 뇌전엽을 후측으로 편위시키고 있었으나 두개골 및 뇌실질로의 침범소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1).
   이상의 소견으로 좌측 전두동과 사골동에 걸쳐 발생한 점액낭종으로 진단하고 부분마취하에 내시경을 이용한 조대술을 시행하였다. 좌측 구상돌기를 제거한 후 전사골동에서 갈색의 단단한 종물이 관찰되었다. 종물하벽에 절개를 가하여 종물내의 황갈색의 점액을 제거하였으며 드러나 있는 종물의 내벽으로 보이는 점막을 제거하여 입구를 넓게 만든 후 종물의 내부에 남아있는 점액들을 제거하고 종물내벽 및 내용물에 대한 조직검사를 시행하였다(Fig. 2).
   조직병리학적으로 거대세포에 싸여있는 콜레스테롤 결정과 주변에 만성 염증세포의 침윤, 섬유화 등 전형적인 콜레스테롤 육아종 소견이 관찰되어 전두동과 사골동에 걸쳐 발생한 콜레스테롤 육아종으로 최종 진단되었다(Fig. 3).
   술 후 3일째 별다른 합병증 없이 퇴원하였으며 퇴원시 안와주위부종과 두통은 감소되어 있었고 약 4개월간의 추적 관찰 기간 동안 재발이나 합병증의 증거는 없었다.

고     찰

   부비동에 발생한 콜레스테롤 육아종의 임상양상은 특이한 점이 없으며 육아종의 위치와 크기에 따라 비폐색감, 비루, 두통, 복시 등의 증상이 다양하게 나타날 수 있다. 전두동에 발생한 콜레스테롤 육아종도 임상적으로 특이 증상이 없으며 크기가 커져 주변의 안와나 이마부위를 압박하게 될 때 비로소 증상이 야기된다고 알려져 있다.⁵⁾ 본 증례에서도 경한 안와 주위 동통이외에 비폐색, 비루, 후비루, 시력감소 등의 특이한 증상은 없었다. 주로 고령의 환자에서 발견되며 긴 임상경과를 가지고 이차적인 부비동염의 발생은 드문 것으로 알려져 있다.
   유양동이나 중이에 발생한 콜레스테롤 육아종의 경우 환기장애 및 배설장애로 인하여 폐쇄된 공간 내부에 음압이 발생하고 음압에 의한 점막의 부종과 미세출혈이 결국 콜레스테롤열을 생성하게 된다고 알려져 있다.¹¹⁾ 그러나 부비동의 경우에는 점막에서 점액이 생성되므로 단순한 개구부의 폐쇄로 인한 환기 및 배설 장애로는 점액낭종이 발생한다. 따라서 개구부 폐쇄와 함께 외상 등의 원인에 의한 출혈이 부비동 콜레스테롤 육아종의 중요한 병태생리의 요인이 된다. 하지만 출혈이 발생한 후 육아종이 생기고 종물이 커져 증상이 발현하는데 수년이 걸리므로 과거력과 연관지우기는 쉽지 않으며, 문헌 보고에 의하면 환자의 50%에서는 외상의 과거력이 없는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 본 증례에서도 외상이나 수술의 기왕력은 없으며, 단지 환자가 기억하지 못하는 과거의 외상에 의하여 전두동 및 사골동부위에 만성적인 혈성 삼출액이 발생하여 콜레스테롤 육아종이 생성되었을 것으로 추측해 볼 수 있다. 
   방사선학적 검사로는 단순촬영, CT, MRI 등이 있으며 단순촬영상 부비동의 혼탁, 연조직음영의 증가, 주위 골조직 미란이 관찰될 수 있고, CT에서는 뇌조직과 같은 음영을 보이고 조영증강 되지 않으며 경계가 뚜렷하고 주위 골조직의 파괴를 관찰할 수 있다.¹⁾¹²⁾ MRI에서는 콜레스테롤 결정체와 헤모글로빈 분해산물로 인하여 T1 및 T2 강조영상에서 모두 고신호를 보인다.²⁾
   임상적으로 감별해야 할 질환으로는 점액낭종, 종양 등이 있다. 특히 점액낭종과의 관계에 있어 Milton 등은 부비동의 자연공이 폐쇄되었을 때 출혈이 동반되면 콜레스테롤 육아종이 발생되고 출혈이 없을때는 점액낭종이 발생한다고 보고하였다.¹³⁾ 점액낭종은 핵자기 공명 촬영에서 점액내 단백질 함량에 따라 다양한 신호강도를 보인다는 점이 다르고 전산화 단층촬영에서는 점액종과 콜레스테롤 육아종과의 구별은 힘들다. 본 증례에서도 증상이나 검사소견, CT 결과로 점액낭종으로 진단하고 수술을 계획하였다. 수술소견에서 낭종벽을 제거하였을때 일반적인 점액낭종의 점액과는 다른, 낭종 내부를 가득 매우고 있는 황갈색의 점도가 높은 내용물이 관찰되어 비로소 다른 진단을 의심할 수 있었으며 병리조직학적 결과로 최종진단할 수 있었다.
   치료원칙은 콜레스테롤 육아종의 완전한 제거와 함께 적절한 부비동의 환기 및 배출을 유지하는 것이 원칙으로 되어있다. 상악동에 발생한 콜레스테롤 육아종의 경우 과거에는 Caldwell-Luc 수술과 같은 근치수술이나 비외접근법을 시행하였으나 최근에는 내시경적 개방술로 적절한 치료효과를 얻은 증례들이 보고되고 있다.¹⁴⁾ 전두동에 발생한 콜레스테롤 육아종의 경우에도 전두골 성형술에 의한 내벽을 포함한 모든 내용물을 제거하는 근치적 치료가 주로 이루어져 왔으나, 안면 기형을 동반하지 않는 경우에는 단순한 개방술을 통한 환기 및 배액을 유지하는 것으로 완치가 되는 것으로 보고되고 있다.⁵⁾ 본 증례에서는 사골동과 전두동에 걸쳐있는 육아종이 하나의 공동을 이루고 있었고 비강내에 비교적 큰 입구를 만들 수 있는 위치에 있었기에 내시경적 조대술로 낭종내의 점액을 제거하고 입구를 넓게 만드는 것으로 추적 관찰 기간 동안 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 하지만 근치적 수술이 아닌 조대술에 의한 술 후 합병증 및 재발 가능성 등을 고려할 때 보다 오랜 기간의 추적관찰이 필요할 것이다.

1. Graham J, Michaels L. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Clin Otolaryngol 1978;3:155-60.

2. Butler S, Grossenbacher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinus. J Laryngol Otol 1989;103:776-9.

3. Hellquist H, Lundgren J, Olofsson J. Cholesterol granuloma of the maxillary and frontal sinuses. J Oto-Rhino-Laryngol 1984;46:153-8.

4. Chiantelli A, Papini M, Ghelardi F, Cagno MC. Cholesterol granuloma of the frontal sinus. A case report. Rhinology 1993;31:139-41.

5. Ochiai H, Yamakawa Y, Fukushima T, Nakano S, Wakisaka S. Large cholesterol granuloma arising from the frontal sinus. Neurol Med Chir(Tokio) 2001;41:283-7.

6. Shykhon ME, Trotter MI, Morgan DW, Reuser TT, Henderson MJ. Cholesterol granuloma of the frontal sinus. J Laryngol Otol 2002; 116:1041-3.

7. Uhm CS, Jang BS, Shim SL, Yoon YJ. A case of cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Korean J Otolaryngol 1990;33:1012-4.

8. Kim JH, Kim MG, Yoo KS, Lee BJ. Cholesterol granuloma of the paranasal sinuses: Report of five cases. Korean J Otolaryngol 2000; 43:234-8.

9. Kim YD, Lee JE, Kwak DS, Song SY. Transnasal endoscopic treantment of cholesterol grenuloma of bilateral maxillary sinuses after facial trauma: A case report. Korean J Otolaryngol 2002;45:408-11.

10. Jun JH, Park JY, Yeo CK, Shon KR. A case of cholesterol granuloma of the sphenoid sinus. Korean J Otolaryngol 2002;45:293-5.

11. Nager GT, Vanderveen TS. Cholesterol granuloma involving the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;85:204-58.

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13. Milton CM, Bickerton RC. A review of maxillary sinus cholesterol granuloma. Brit J Oral Maxillofac Surg 1986;24:293-9.

14. Mark SC, Smith DM. Endoscopic treatment of maxillary sinus cholesterol granuloma. Laryngoscope 1995;105:551-2.