교신저자：박동준, 220-701 강원도 원주시 일산동  연세대학교 원주의과대학 원주기독병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부비동 점액낭종은 만성적인 염증이나 비용종, 수술후 유착, 종양, 외상 등에 의해 생긴 부비동 개구부위 또는 부비동내 소타액선 개구부의 폐쇄로 점액이 저류되어 부비동 내외로 팽창, 국소적으로 골을 파괴하며 주변 조직을 압박하는 양성 질환으로, 낭종이 부비동 밖으로 팽창하여 증상이 유발된다.^1)2)3)4)5) 부비동 점액낭종은 임상적으로 전두동과 전사골동에 가장 많이 발생하며 남녀의 발생빈도는 비슷한 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 전두동에 생긴 점액낭종의 경우 낭종의 팽창으로 인해 생긴 전두 부위와 눈 주위의 통증이 흔하며, 안구를 전외방으로 돌출시켜 복시를 일으키기도 한다.¹⁾³⁾
   치료로는 부비동 배액술과 같은 보존적 요법 및 모든 점막을 제거하여 부비동을 폐쇄시키는 근치적 요법이 있다. 과거에는 비외 전두-사골동 절제술로 낭종내 저류액을 비강 내로 배액하여 치료하였으나, 1989년 Kennedy 등이 내시경을 이용하여 전두동을 개방하여 배액이 되도록 하는 방법을 소개한 이후 차츰 내시경적 조대술을 시행하여 치료하는 경우가 늘어나고 있다.^1)2)3)4)6)7) 비내시경 수술은 비침습적이며, 비교적 성공률이 높으나, 그 적용 범위에 한계가 있다. 특히 낭종이 전두동의 외측에 위치하고 있거나 비후된 점막으로 완전히 막혀있는 경우에는 시행이 어렵다.³⁾⁸⁾ 본 교실에서는 전두동 점액낭종과 이의 외측으로 독립적으로 존재하는 상안와봉소 점액낭종으로, 내시경으로 전두동 점액 낭종을 배액하였으나, 내시경으로는 배액이 어려웠던 상안와봉소 점액낭종을 조대술과 천공술(trephination), 철조법을 같이 이용하여 치료하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   52세 남자 환자로 3개월 전부터 발생한 우측 안구의 전하방 돌출 및 불편감을 주소로 본원 안과 외래로 내원하였다. 환자는 우측 앞이마 부위의 불편감과 함께 두통을 호소하였으나 복시는 없었다. 기타 특이 사항 관찰되지 않았다. 10년 전 교통사고로 인해 좌측 전두부 경막외 출혈로 인해 감압 개두술 시행한 과거력이 있었다. 부비동 자기공명 영상에서 우측 전두동 내에서 안구를 압박하며 두개강 및 사골동으로 팽창되는 여러개의 격막을 가진 외상성 부비동 점액낭종이 의심되는 소견이 관찰되었다(Fig. 1).
   상기 진단하에 이비인후과로 전과되어 비내시경을 이용한 전두와구(frontal recess) 조대술을 시행하였다. 비후된 중비갑개의 일부를 절제한 후 전두와구를 확인할 수 있었으며, 이를 통해 중비도로 돌출되어 있는 낭종이 관찰되었다. 전두와구를 확장시키고 낭종을 개방하여 내부의 농성 분비물을 제거하였다.
   수술 직후 시행한 부비동 전산화 단층 촬영상 전두동 내 병변은 제거되었으나, 전두동 후외측에 상안와봉소가 관찰되었고 봉소 내부에 낭종이 독립적으로 남아있는 소견을 보였다(Fig. 2A). 낭종은 전두동 외측 상안와봉소 내에 위치하여 전두동 및 비강과 구분되어 있었고, 상안와봉소 자연구는 구별할 수 없었다. 수술 후 안구 돌출 및 두통은 약간 호전되었다. 술후 15일에 시행한 추적 자기공명 영상 소견에서도 변화 없이 상안와봉소 내 잔류 점액낭종이 보였다. 외래 추적 관찰 상 전두동 전두와구는 넓게 유지되는 상태로 그 내경이 좁아지는 소견은 보이지 않았으며, 농성 분비물도 점차 줄어들었다. 그러나 내시경을 통해 상안와봉소 자연구는 구별할 수 없었으며, 상안와봉소 점액낭종의 자연 배출이 방해되고 있다고 판단되었다. 술 후 44일에 시행한 추적 자기공명 영상 및 술 후 2개월에 시행한 부비동 전산화 단층 촬영에서도 우측 상안와봉소의 외측에 위치한 잔류 점액낭종은 지속적으로 관찰되었다(Fig. 2B, C and D).
   잔류 낭종을 제거하기 위해 2차 수술을 계획하였다. 비내시경으로 상안와봉소 조대술을 시행하려 했으나, 낭종이 전두동의 후외측에 위치하고 있어 내시경의 움직임이 제한되었으며, 상안와봉소 자연구와 전두동 후벽의 육안적 구별이 어려워 해부학적 위치파악이 어려웠다. 우측 눈썹 정중앙 바로 윗부분에서 안와상공(supraorbital foramen)을 확인하고 전두동을 통과하여 상안와봉소의 잔류 낭종 위치에 내시경 투관침을 이용하여 천공(trephination)을 시행하였고, 투관침 내로 0° 및 30°, 70° 내시경을 삽입하여 잔류 낭종을 확인하고, 내부 농성 물질을 제거하였다. 이후 수술방의 모든 조명을 끈 뒤 내시경 투관침 내로 광원(Xenon)을 삽입하였고, 비강내로 내시경을 삽입하여 철조(transillumination)되어 나오는 빛을 확인하였다. 비내시경을 이용하여 이 부위를 상안와봉소 자연구로 생각하고 내시경적 조대술을 시행하였다(Fig. 3). 기존 조대술 위치 및 격막 제거 부위에 0.04% Mitomycin을 점적하였다. 천공부위 내 배액관은 넣지 않았고 일차 봉합하였다.
   수술 후 시행한 전산화 단층 촬영상 전두동 및 상안와봉소에 보였던 점액낭종이 소실되었다(Fig. 4). 수술 8주 후 외래 추적 관찰상 내시경적으로 전두와구와 상안와봉소 조대술을 시행한 부위는 넓게 유지되고 있었으며 내부에 잔류 점액낭종이나 농성 분비물은 없었고, 증상은 호전되었다. 수술 9개월 후 외래 추적 상 우측 안구 돌출은 없어졌으며, 조대술 부위의 협착은 관찰되지 않았다.

고     찰

   부비동 점액낭종의 경우 낭종이 어느 정도 자라기 전 까지는 증상이 나타나지 않는 것이 일반적이며, 낭종이 주변 조직을 충분히 압박할 수 있도록 커지거나 주변 골을 파괴할 경우, 또는 분비물이 저류되어야 증상이 나타난다.¹⁾⁵⁾⁹⁾
   전두동 부위는 공간이 협소하며 주위에 중요 구조가 많으며 내시경적으로 접근하기 어려운 위치에 있기 때문에 수술 전에 충분한 방사선학적 평가가 필요하다. 상안와봉소는 종종 방사선 촬영상 여러 격막을 가진 전두동 봉소로 보이나 전두와구와 독립된 별도의 자연구를 가지고 있으며, 각각의 봉소와 자연구를 찾아 치료하여야 한다. 상안와봉소에 생긴 병변으로 인해 봉소가 팽창되면서 전두동으로 만입될 수 있고, 이로 인해 전두동의 자연 배출을 방해할 수 있다. 상안와봉소는 수술 중 육안적 구별은 어려우며 전두동 병변으로 인해 잘 보이지 않거나 전두동 봉소로 착각될 수 있다.¹⁰⁾
   전두동 천공술은 가장 오래된 전두동 수술로 내부의 농을 배액시켜 점막의 괴사 및 염증의 진행, 두개내 합병증을 예방하기 위해 사용한다.¹¹⁾ 드물지만, 전두부 감각저하 및 골수염 등의 합병증이 알려져 있고 부비동 자연 배출구를 만들지 않으므로 재발의 위험성이 높다는 것이 단점이다.
   과거와는 달리 최근에는 내시경적 조대술에 의한 배액술을 시행하는 경우가 늘어나고 있다.¹⁾⁶⁾⁹⁾ 그러나 전두와의 복잡하고 다양한 해부학적 특성 때문에 낭종의 완전 제거가 어려워 병변이 재발하게 되는 경우가 많다. 육아조직으로 인해 자연배출구가 막힐 수도 있으며,⁷⁾ 전두와구의 골성 폐쇄의 경우 술후 다시 골조직이 증식하는 경우도 있다.¹²⁾
   여러 연구에 의하면 전두동 낭종은 비내 접근으로 전두와구를 개방하여 영구적 교통로를 만들어 주면 비외 수술은 필요치 않다고 알려져 있다.^{1)2)3)4)6)7)9)} 또한 내시경적 조대술에 의해 부비동내 점막 표층이 정상 또는 정상에 가까운 조직으로 회복된다고 알려져 있다.⁵⁾¹³⁾ Rainer 등은 전두동 수술을 시행한 환자 1103명을 추적하여 평균 80%이상의 치료 효과를 보았다고 하였으며,¹⁴⁾ Gady 등은 조대술을 시행한 16명의 환자를 최고 62개월간 추적 관찰하여 재발이나 합병증이 없었음을 보고한 바 있다.⁶⁾
   Schaefer 등은 전두동 또는 전사골동에만 낭종이 국한되어 있으며 자연 배출구를 막고 있는 경우, 위치가 내측에 있는 경우 비내시경적 치료로 인해 그 예후가 좋으나, 비전두관의 개구부가 4mm 이하로 좁은 경우, 낭종이 전두동의 외측에 위치하여 접근이 어려운 경우, 비후된 점막으로 완전히 막혀있는 경우에는 시행이 어렵다고 하였으며,¹⁾³⁾⁸⁾ 이런 경우 Riedel 수술, Killian 수술, Lynch 전두사골절제술, Lothrop 수술, 골성형전두동폐쇄술 등의 근치적 요법이 이용되고 있다.^{3)5)14)15)16)17)18)19)20)} Kim 등도 점액낭종이 외측에 국한된 경우, 개구부 주위의 섬유화가 심한 경우, 해부학적 지표의 인식이 어려운 경우, 계속 재발하는 경우 비외접근법을 적극 고려하여야 한다고 하였다.²⁾ Beasley 등은 점액낭종이 외측에 위치하였거나 골 비후로 인해 전두와구를 막고 있어 내시경적 접근이 어려운 경우, 악성 점액낭종, 이전 비외수술의 기왕력, 전두와구 주변에서의 재발의 경우, 주위구조의 손상 위험이 있는 경우 비내시경적 수술이 어렵다고 하였다.⁴⁾ Gady는 외측에 치우친 점액낭종의 경우 일반적인 내시경 수술이 용이치 않으며, 술 중 방사선검사 또는 부비동 수술 항법장치(navigation system)를 사용하거나, 방의 불을 끄고 굴곡형 내시경을 비강을 통해 전두동 내로 삽입하여 이마를 통해 철조되는 빛으로 전두동을 확인한다고 하였다.¹³⁾
   그러나 전두동 외측 또는 상안와봉소에 낭종이 존재할 경우, 내시경의 움직임과 시야가 제한되고, 명확한 해부학적 지표가 없어 각 봉소의 자연구 위치의 파악이 어려우며 뒤쪽으로는 두개강과 접해있어 내시경적 접근 및 조대술이 어렵다. 본 증례에서 시행한 술기는, 전두동 천공술(trephination)을 통해 부비동 내 병변을 제거하고, 이를 통해 부비동 내로 광원을 삽입 후 철조법을 이용하여 비강내로 봉소의 자연구 및 부비동의 해부학적 위치를 파악하는 방법이다. 보통 비내시경을 전두동이나 전사골동 안에 위치시킬 경우, 그 움직임이 제한되어 주위에 명확한 해부학적 지표가 없이 정확한 해부학적 구조의 인식이 어렵다. 특히 본 환자와 같이 전두동 외측에 발생하였거나, 상안와봉소에 병변이 있는 경우, 기존 내시경적 조대술로 효과적인 자연 배출이 어려우며 그 위치의 파악이 힘든 낭종은 이제까지는 내시경 수술로만 치료하기는 어려웠다. 본 방법은 이러한 경우에 있어 근치적 수술을 시행하지 않고 치료할 수 있는 좋은 방법으로 생각된다.

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