교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   하인두암은 매우 공격적이고 광범위한 침윤을 보이며 경부림프절 전이가 빈번하여¹⁾ 다른 두경부암종과는 달리 초기 병기에서도 후두전체와 양쪽 경부청소술을 포함하는 광범위한 수술 및 술 후 방사선치료의 병합요법이 치료의 근간이 되고 있다. 이러한 병합요법은 30%정도의 5년 생존율을 보고하고 있는데²⁾ 이러한 병합 요법이 가장 효과적인 치료방법으로 알려져 있음에도 불구하고, 실제로 수술적 치료가 우선시 되지 못하는 경우가 많은 이유는 낮은 생존율, 광범위한 하인두 절제에 의한 기능의 상실 및, 절제술 과 재건술에 의한 높은 이환율을 우려하기 때문이다.²⁾ 따라서, 최근에는 선행항암화학요법과 뒤이은 방사선요법이 그 적용 영역을 넓혀가고 있으나 생존율이 수술과 방사선치료의 병합요법보다 낮고, 선행항암화학요법에 완전관해를 얻을 수 있는 빈도가 낮으며 이럴 경우 구제수술의 어려움과 외과적 합병증이 적지 않아 아직도 폭넓게 적용되기에는 한계가 있다.³⁾ 이에 따라 이의 단점을 극복하고자 몇몇 저자들에 의해 초기 하인두암에서 후두를 보존하는 부분수술이 시행되고 있으나, 그 의의에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾
   따라서, 저자들은 초치료로 후두를 보전하며 원발병소에 대해 근치적 목적의 수술을 받았던 초기 하인두 편평세포암종 환자들의 치료결과를 알아보고 고찰하여 향후 치료방법의 결정에 참고하고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1992년 2월부터 2000년 2월까지 만 8년 간 세브란스병원 이비인후과에서 하인두암으로 원발병소를 포함한 근치목적의 수술적 치료를 받은 연속적인 환자 66예(이상와암：51예, 하인두후벽암：12예, 후윤상암：3예)중 후두보전이 가능하였던 14예를 대상으로 후향적 고찰을 시행하였다(Table 1). 14예 모두 편평세포암종으로 초치료로 수술을 받았다. 초진당시 환자 나이의 중앙값은 61세이었으며 남자가 13예, 여자가 1예였다. 환자의 술 전 검사로는 일반화학, 화학혈액검사, 복부초음파검사, 흉부엑스선촬영, 골주사검사, 하인두 및 경부의 전산화단층촬영을 하였다. 원발부위는 이상와가 8예, 하인두 후벽이 6예였으며, 모든 환자의 병기는 2002년 AJCC 병기로 재분류하였다. 원발부위별 임상적 병기는 하인두 후벽은 T1이 1예, T2가 5예였으며 이상와암은 8예 모두 T1이었다. 내원 당시 경부림프절 전이가 의심되었던 경우는 14예 중 6예이었다. 림프절 전이는 경부의 촉진과 전산화단층 촬영의 소견으로 판단하였다. 술 후 외래 추적 관찰은 술 후 1년 동안은 1개월에 1번씩, 술 후 2년째는 2개월에 1번씩, 술 후 3년째는 3개월에 1번씩, 그리고 술 후 4년 이상에서는 6개월에 한번씩 시행하였다. 대상환자 중 1명이 치료종결 1년 후부터 추적불능이었으며, 나머지 환자는 최소 1년이상 혹은 재발 사망시까지 추적하였으며, 평균 추적기간은 25개월이었다.

원발병소의 치료
   원발병소의 수술적 치료는 외측 인두접근법에 의한 부분인두절제술이 11예, 고식적인 성문상 부분후두절제술에 이상와의 내측벽을 포함하는 확장형 성문상 부분후두절제술이 3예였으며, 원발병소에 따른 수술방법은 하인두후벽암은 6예 모두에서 부분인두절제술을 시행하였고 이상와암인 경우에는 외측벽에 위치한 4예는 모두 부분인두절제술을, 내측벽에 위치한 4예의 경우 3예에서는 확장형 성문상 부분후두절제술을, 1예에서는 부분인두절제술을 시행하였다. 원발병소의 절제연은 4예에서 양성이었고 이중 하인두후벽암이 3예, 이상와암(내측벽)이 1예였다. 절제연이 양성이었던 3예의 하인두후벽암중 2예는 severe dysplasia를, 다른 1예는 carcinoma in situ를 나타내었으며 이상와암 1예도 carcinoma in situ를 나타내었다. 절제연이 양성이었던 4예 중 3예와 1개 이상의 경부 림프절 전이를 보인 3예에서 술 후 방사선치료를 시행하였다. 원발병소의 절제 후 결손의 재건은 14예 중 10예에서 시행하였으며 나머지 4예는 일차 봉합을 시도하였다. 결손부위를 재건한 10예는 피부박층이식을 시행한 하인두 후벽암 1예를 제외한 9예 모두 전완유리피판으로 재건하였다.

경부림프절의 치료 
   2예를 제외한 12예 모두 최소한 동측 경부의 예방적 경부청소술 이상을 시행하였다. 경부 청소술을 하지 않았던 2예 중 1예는 중복암으로 경부에 대하여 방사선조사를 이미 받았던 환자이었으며, 다른 1예는 표층에 국한된 T1의 하인두후벽암예이었다. cN0 9예 중 상기의 2예를 제외하고는 나머지 7예에서 외측경부절제술을 시행하였으며, 3예에서 양측을, 나머지 4예에서는 동측만을 시행하였다. cN+이었던 5예에서 병변측은 모두 포괄적 경부절제술을 시행하였으며 근치적 경부절제술이 4예, 변형근치 경부절제술이 1예였으며, 병변 반대측도 모두 경부절제술을 시행하였는데 4예에서 예방적 경부절제술을 시행하였으며, 1예에서 치료적 경부절제술을 시행하였다. 수술 전 임상적으로 경부림프절 전이가 의심되었던 cN+ 5예 모두 병리학적 림프절 전이가 관찰되었으며, cN+ 5예의 병리학적 경부병기는 N2a가 4예, N2c가 1예였으며, cN0이었던 9예 중 예방적 경부절제술을 시행하였던 7예 중 1예에서만 잠재전이가 관찰되었고 그 병기는 N2b였다. cN0에서 반대편에 잠재전이가 관찰되었던 예는 없었다. 

결     과

   후두를 보존할 수 있었던 예는 수술을 초치료로 하였던 하인두암 66예 중 14예(21%)였다. 이상와는 51예 중 8예(16%)에서 후두보존술이 가능하였는데 이상와 내벽과 외벽이 각각 4예였으며 하인두후벽의 경우에는 전체 12예 중 6예(50%)에서 후두보존이 가능하였으나 후윤상암의 경우는 후두를 보존하였던 예가 없었다. 

술 후 합병증 및 기능적 결과
   수술에 의한 합병증은 2예에서 있었다. 1예는 하인두후벽암으로 부분 인두절제술을 시행 받고 술 후 2주에 심근경색으로 사망한예이었으며 다른 합병증예는 하인두 후벽암으로 부분 인두절제술과 상완유리피판으로 재건술을 시행 받은 5일째 피판의 파열로 인한 인두피부루가 의심되어 재수술로 파열을 일차봉합하고 치유한 예이었다.
   술 후 구강을 통한 섭식은 심근경색으로 사망한 1예를 제외하면 전체 13예 중 12예(92%)에서 가능하였는데 이상와암인 경우 평균 20일(11~55일), 하인두후벽암의 경우 평균 21일(9~27일)에 시작하였다. 구강 섭식이 불가능한 1예는 하인두후벽암으로 부분인두절제술 후 상완유리피판으로 재건술을 시행 받은 환자로 술 후 심한 연하곤란을 호소하여 구강 섭식에 실패하였는데 이후 위루술을 시행받고 입원치료 중 술 후 6개월째 원발부위 재발로 사망하였다. 기관발거는 13예 모두 가능하였는데 이상와암인 경우 평균 21일(11~56일)에 가능했으며 하인두후벽암은 평균 25일(13~36일)에 가능하였다.

종양학적 결과
   치료종결 후 최소 1년 이상 추적한 2003년 1월 현재 무병생존은 술 후 심근경색으로 사망한 1예를 제외하면, 전체 13예중 7예(53.8%)이었다. 7예중 3예는 2년 이상 현재까지 무병 생존하였다. 수술에 의한 사망과 질병으로 인한 사망이 각각 1예였고 유병 생존이 3예였으며, 1예에서 치료 1년 후 추적이 불가능하였다. 질병으로 인한 사망은 하인두후벽암환자로 술 후 6개월째 원발부위에서 재발한 경우이며, 유병 생존 3명 중 2명은 모두 원발부위는 완치됐으나 술 후 11개월, 12개월에 각각 간에 원격전이가 발생하였고 나머지 1명은 무병 생존하다 술 후 50개월째 원발부위는 완치됐으나 식도에 2차 원발암이 발생하여 현재 유병 생존하고 있다. 

고     찰

   하인두암은 두경부 영역의 편평세포암 중에서 가장 예후가 불량한 종양 중 하나이다. 이처럼 예후가 불량한 이유는 조기 증상이 없어서 병변 초기에 진단되는 경우가 드물고 원격전이 및 이차성 원발암의 발생빈도가 높으며 초기에 국소 침습이 진행되고 경부 림프절 전이가 빈번할 뿐만 아니라 점막하 침습이 흔하기 때문이다. 따라서 초기병변이라 할지라도 후두 전체를 포함한 광범위한 수술적 치료와 술 후 방사선치료의 병합요법이 치료의 근간이 되어왔다. 그러나 이렇게 후두를 희생하는 공격적인 치료에도 불구하고 5년 생존율이 30% 정도로 기대에 미치지 못하자²⁾ 근래에 여러 저자들에 의해 선행항암화학요법과 방사선요법의 병합치료방법이 시도되어 오고 있는데⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 이와 같은 치료의 근거는 선행항암화학요법과 방사선요법의 병합치료방법이 수술적 치료와 비교하여 생존율에 커다란 차이가 없으며, 무엇보다 후두를 보존 할 수 있다는 데에 있다.⁹⁾ 그러나 저자들마다 약간의 차이가 있긴 하지만, 대체로 수술치료가 포함되면 50% 내외의 5년 생존율을 보이나 선행항암화학요법과 방사선치료의 병합요법은 30% 내외의 성적을 보여 전자에 의한 경우가 후자보다 생존율이 약간 높다. 또한 선행항암화학요법에 약 30%만이 관해를 보이며, 선행항암화학요법과 방사선치료에 반응하지 않는 환자의 구제수술의 경우에도 구제수술 자체를 시도하기가 어렵거니와 시도한다 하더라도 구제수술의 성공률이 20%내외로 매우 낮고, 구제수술 후 합병증이 많다는 단점을 가지고 있다.²⁾ 이외에 선행항암화학요법과 방사선치료 후 환자의 30%까지 연하작용을 하지 못한다는 보고도 있어¹⁰⁾ 상기 치료방법이 실제로 기능적인 후두보전이라는 고유의 목적조차 달성하지 못하는 경우도 있다. 따라서 생존율면에서 볼 때 하인두암종의 치료에 있어서 수술 및 술 후 방사선치료가 선행항암화학요법과 방사선치료의 병합요법보다 더 우월하다. 
   비록 초기 하인두암이라 할지라도 후두를 전적출해야만 하는 수술적 치료의 단점을 극복하고자 이미 40여년 전에 Ogura 등¹¹⁾에 의해 후두를 살리는 보존적 수술방법이 제시되었고, 하인두암의 치료 실패의 가장 큰 원인이 원발부위의 재발보다 경부 림프절의 재발, 원격전이 및 다른 질환으로 인한 경우가 더 많다고 보고되었으나¹²⁾ 아직까지도 수술로 인해 전체 후두가 제거되는 비율은 대략 80% 정도인데¹³⁾ 그 이유는 첫째, 보존적 수술의 생존율이 후두전적출술을 포함한 광범위한 수술보다 더 낮다는 것이다. Czaja 등⁶⁾은 보전적 수술을 시행한 초기 하인두암 환자(T1 또는 T2) 87예에서 보존적 수술을 시행한 환자군의 국소재발 비율이 44%에 달하며, 후두전적출술을 포함한 광범위 수술을 시행한 같은 병기의 환자보다 생존율도 통계학적으로 의미 있게 낮다고 보고하였다. 이런 결과의 가장 큰 이유는 술 중 적절한 절제연 확보의 어려움과 도약병변을 가진 점막하 확장 때문이라고 설명하였다. Zbaren 등¹⁴⁾은 술 전 하인두 외측벽에 국한된 초기 하인두암의 6예의 전후두인두적출술의 시료를 병리검사한 결과 5예(83%)에서 갑상연골의 침범을, 4예(66%)에서 성대주위 공간을 침범한 것으로, 내측벽에 국한된 16예 중 8예(50%)에서 성대주위 공간을 침범한 것으로 밝혀져, 비록 초기병기에 국한된 하인두암일지라도 전후두인두적출술과 같은 광범위한 수술을 시행하여야 한다고 주장하였다. 그러나 본 연구에서는, 비록 추적기간이 짧지만 술 후 심근경색으로 사망한 1예를 제외하곤 후두를 보존한 전체 13예 중 7예(53.8%)에서 최소 1년간 무병생존 하였고, 7예 중 3예에서 2년 이상 무병생존하고 있으며, 유병 생존하고 있는 3예에서도 국소의 재발이 아니라 이차성 중복암의 발생 및 간에 원격전이가 실패원인이었다(Table 1). 본 연구에서는 비록 추적기간이 길지 않으나 보존적 수술을 하였다 할지라도, 전절제술과 비교하여 비슷한 생존율을 보였다. 이는 다른 저자들의 연구에서도 확인할 수 있었는데, Eckel 등¹⁵⁾은 136명의 하인두암 환자 중 후두보전 수술을 시행한 46명의 환자의 5년 생존율이 92.1%이었으며, Laccourreye 등¹⁶⁾은 후두보존 수술을 시행한 34명의 하인두암 환자들의 5년 생존율은 55.8%이었고, 국내 보고에서도 Yoo 등¹⁷⁾의 보고에 의하면 후두보존 수술을 시행한 7명의 환자 중 5명(71%)에서 최소 1년 이상 추적 관찰한 결과 무병 생존하였다. 이렇듯 비슷한 병기의 초기 하인두암 환자에서 저자들마다 서로 상반되는 종양학적 결과를 보이는 것은 아마도 술 전의 평가에서 초기 병변으로 판단되더라도, 술 후 병리검사상 진행된 병변을 나타내는 경우가 많기 때문이다.⁶⁾ 이런 이유는 도약병변의 존재에 대한 정확한 평가가 술 전에 불충분하거나, 술 중에 점막하 확장을 고려하여, 충분하고 적절한 종양의 절제 연을 가지지 못하는 데서 비롯된다. 따라서 술 전에 후두를 보존할 수 있는지에 대하여 철저하고, 면밀한 검사가 필요한데, 이에 대하여 현수후두경하 현미경 검사와 식도경검사로 병변의 위치 특히 종양 하연의 정확한 평가가 요구된다. 그러나, 술 전에 기관삽관 등으로 병변 하연의 정확한 평가가 어려운 경우가 많기 때문에 더욱 효과적인 방법은 수술 시에 후두를 열어 병변을 확인하는 것이다. 이에 저자들은 본 14예의 증례를 통해 술 중 병변의 범위가 하인두 외측벽에 국한되어 있고, 하연이 이상와첨를 침범하지 않는 경우, 내측벽은 성대주위 공간을 침범하지 않고 내측벽에 국한된 경우, 하인두후벽암은 하연이 윤상연골의 상단, 외연이 이상와 내벽을 침범하지 않는 경우에 후두를 보존할 수 있는 적응증이라 생각한다. 술 전에 정확한 병변의 범위를 파악하여 보존수술에 적합한 환자를 선택하고, 술 중 적절하게 절제연을 확보하면 예후는 좋을 것으로 생각된다. 
   그러나, 술 전에 판단했던 것 보다 병변 범위가 커서 후두의 전절제가 필요한 경우가 있다. 이럴 경우에는 적극적으로 후두전적출술을 시행하여야만 한다. 후두를 보존하고자 술 후 방사선 치료를 고려해서 충분한 절제연을 두지 않고 무리하게 보존적 수술을 시행하는 오류를 범하지는 말아야한다. 왜냐하면, 술 후 방사선치료가 절제연의 잔존암을 완치 할 수 있는지에 대하여는 아직까지 논란이 있기 때문이다.⁶⁾ 따라서, 보존적 수술을 계획했다 하더라도, 항상 술 전에 환자에게 전후두적출술의 가능성을 설명하는 것이 필요하며, 이와 함께 재건방법에 대한 복수의 준비도 필요하다. 
   둘째, 보전적 수술 후 인두의 감각기능과 연하기능이 제한됨으로써 발생되는 오연과 재건에 사용된 피판의 두께 및 부피로 말미암은 기도폐쇄로 인한 심각한 합병증으로 어쩔 수 없이 후두를 희생하여야만 한다는 견해 때문이다. Teichgraeber 등¹⁸⁾에 의하면 하인두후벽이 4 cm이상 제거되면 오연 및 연하곤란으로 인해 전후두적출술을 시행하여야 한다고 보고하였다. 따라서, 하인두암의 보존적 수술 치료는 종양의 안전한 절제뿐만 아니라 절제 후에 야기된 결손부위의 재건 또한 큰 비중을 차지한다. 피부이식을 제외한 하인두 결손의 재건에 사용되는 피판의 조건은 혈관경이 우수하고, 창상치유에 유리한 일반적인 장점이외에 얇고, 잘 구부릴 수 있어야하고, 반흔 및 수축이 되도록 적어야 한다. 그러므로 대흉근피판과 같은 근피판은 효과적이지 못하며, 상완유리피판이나 유리공장이식이 적합한 것으로 알려져 있다. 이중 유리공장이식이 상완유리피판 보다 재건 후 비교적 덜 수축하고 점막재건이 가능하다는 점에서 더 유리하다는 보고가 있으나,¹⁹⁾ 약 4%에 달하는 복부수술의 합병증과 장시간의 수술시간(6~12시간)의 단점이 있어²⁰⁾ 저자들은 비교적 쉽게 얻을 수 있는 상완유리 피판을 선호한다. 따라서 전체 14예 중 피부이식을 시행한 1예를 제외한 13예에서 상완유리피판으로 하인두를 재건 하였는데, 심근경색으로 수술 직후 사망한 1예와 술 후 심한 연하곤란을 호소하여 위루술을 시행한 1예를 제외하고는 모두 오연없이 반고형식 이상의 구강 섭식이 가능하였다. 술 후 심한 연하곤란을 호소한 환자의 경우는 T2인 하인두후벽암으로 병변의 크기가 2×2.5 cm이었으나, 재건한 상완유리피판의 부피가 4×4 cm으로 너무 커서 결국 음식을 연하 하는데 실패하였는데, 이는 피판 자체의 단점보다는 잘못된 피판 작도의 문제에서 비롯된 합병증이었다. 기관발거는 심근 경색으로 사망한 1예를 제외한 13예 모두에서 술 후 평균 3주 내에 모두 가능하여 하인두암의 후두보존적 수술은 기능적인 측면에서도 술 후 중대한 합병증 없이 비교적 안전한 치료방법이라 생각한다.
   그러나 이렇게 초기 하인두암에서 종양학적이나 기능적으로 후두를 보존하는 수술적 방법이 가능하더라도, 이를 시행 할 수 있는 전제는 초진 당시 환자의 병기가 초기에 국한되어야 함은 두말 할 필요가 없다. 비특이적인 이비인후과적 증상을 호소하는 40세 이상의 모든 환자들에게서 두경부의 내시경 검진을 시행하려는 노력이 필요하다. 저자들의 예에서도 14예 중 12예가 98년 이후에 진단 받은 환자들로써, 이는 98년부터 외래에 내원한 비특이적인 두경부 증상을 호소하는 모든 환자들에게 일상적으로 굴곡형내시경을 통해 전체 두경부 영역을 철저히 신체 검진했던 이유에서 비롯된 듯 하다.

결     론

   본 연구에서 수술적 초치료로 후두를 보존할 수 있었던 하인두암의 비율은 전체 66예 중 14예(21%)였고, 모두 T1 또는 T2의 초기 병변이었다. 수술 후 발생한 합병증과 오연 및 연하곤란은 받아들일 만한 정도로 미미했으며, 후두를 보존한 전체 13예 중 7예(53.8%)에서 최소 1년 간 무병생존 하였고, 8예중 3예는 2년 이상 무병생존하고 있어, 비교적 양호한 치료성적을 보였다. 따라서 조기 하인두암의 경우 수술적 초치료는 술 전 정확한 병변의 평가와 더불어 적절히 환자를 선택한다면, 기능적 후두를 보존하며, 종양학적으로도 타 치료법에 비하여 우수한 방법이라 생각된다.

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