서     론

   정상적인 이관에서 항상 열려 있는 내측 골부와는 달리 외측 연골부는 평상시 휴식 상태에서 닫혀 있어 비인강으로부터의 감염원이 중이내로 전파되는 것을 차단하며, 말을 하거나 호흡을 할 때 정상적으로 외이도를 통해 외부 음원으로부터의 소리를 알아듣는 것을 방해하는 잡음 또는 중이강의 잦은 압력 변화를 막아준다. 이관 연골부는 침을 삼키거나 하품을 하는 등의 동작으로 중이강과 비인강 사이에 약 300 mmH₂O 이상의 압력차이가 발생할 때 약 0.1초 정도의 짧은 시간 동안 열렸다가 다시 원상태로 돌아오게 되는데, 닫혀 있는 동안 중이 점막에서의 지속적인 가스 흡수로 발생한 약간의 음압 상태로부터 중이압과 대기압의 평형을 유지시키는 역할을 한다. 이러한 이관의 연골부가 평상시에도 비정상적으로 계속 열려 있게 되면 비인강과 중이강 사이를 자유롭게 공기와 소리가 들락거리면서 자가강청, 호흡 잡음, 이충만감 등의 증상이 나타나게 되는데 이를 개방성 이관증이라 정의할 수 있다. 역사적으로는 1850년대 Toynbee에 의해 처음 병적인 상태로 소개된 이래¹⁾ 1860년대 Schwartze가 이러한 증상을 보이는 환자에서 호흡과 일치하는 고막 움직임을 관찰하여 보고하였고,²⁾ Jago는 자신의 우측 귀에 생긴 개방성 이관증으로 보다 자세하게 증상들을 기술한 바 있다.³⁾ 이러한 개방성 이관증은 흔한 빈도를 보이는 질환은 아니나 일반적인 추측 보다는 많은 수가 있으리라 여겨지며, 다양한 진단 방법이 개발됨에 따라 보고의 숫자가 늘어나고, 이에 대한 여러 가지 치료 방법이 제안되고 있어 개방성 이관증의 진단과 치료에 대한 문헌적 고찰의 필요성을 느끼게 되었다.

발생빈도

   개방성 이관증의 발생빈도는 0.3%(Zllner, 일반대중)⁴⁾에서 6.6%(Munker, 이학적 검사상 귀가 정상인 여자 100명)⁵⁾ 정도로 보고된 바 있고, 여자에서 좀 더 흔하며, 만성 중이염 환자의 약 2%에서 나타나는⁶⁾ 비교적 드문 질환이다.

임상 증상과 진단

특징적 증상
   개방성 이관증의 가장 흔한 증상은 자가강청(autophony)으로 거의 모든 환자에서 나타나며, 자신의 호흡음이 귀에서 뚜렷하게 느껴진다거나, 빈 통을 머리에 뒤집어쓰고 있어 소리가 울려 들리는 느낌, 이충만감 등이 흔하게 볼 수 있는 증상이다. 이러한 증상들은 하루 종일 계속되는 경우도 있고, 수 시간씩 반복적으로 경감과 악화가 반복되는 경우가 있으며, 심하게 증상이 지속되는 경우 불안 신경증(anxiety neurosis)으로 발전하기도 한다. 드문 증상으로는 간헐적인 이명, 급격한 중이내의 압력 변화가 원인으로 생각되는 짧게 반복하는 심하지 않은 어지러움증 및 난청이 있다. 난청은 낮은 주파수대의 경도의 전음성 난청들이 보고된 바 있으며, 이런 환자에서는 중이내 음압으로 이관을 닫히게 하기 위해 코를 습관적으로 킁킁 들여 마시는 것을 볼 수 있는데 이런 경우 고막이 얇게 위축되고 내측으로 함몰되는 변화를 관찰할 수 있다.⁷⁾ 또한, 높은 주파수대(4 KHz 이상)에 국한되는 경도 내지는 중등도의 감각신경성 난청이 올 수 있는데 이는 급격한 중이내 압력 변화로 인한 과격한 이소골의 움직임이 와우 손상을 일으키는 것으로 생각할 수 있다.⁸⁾ 하지만 이러한 난청은 대개 순음청력검사상 나타나는 것으로 환자 자신이 난청의 증상을 호소하는 경우는 드물고 주로 심한 호흡성 잡음으로 인해 말소리가 가려져 알아듣는데 불편을 호소하는 경우가 많다. 이외의 드문 증상으로 폐쇄성 비음(hyponasality)을 들 수 있는데, 이는 환자가 이관을 닫기 위해 연구개를 지나치게 거상하여 비인강과 구인두강이 차단되면서 나타날 수 있다.
   개방성 이관증에서 볼 수 있는 위의 여러 증상들은 자세의 변화나 비인강 점막의 상태에 따라 더 심해지거나 완화 또는 소실되는 특징을 보이는데, 누워있거나 고개를 숙여 머리를 두 무릎 사이에 위치하는 경우, 동측의 경정맥을 누를 때, 코로 숨을 킁킁 들이 마실 때, reverse Valsalva maneuver시, 또는 비염이나 다른 비인강 점막의 염증성 병변을 야기하는 경우 등에서는 Bernoulli's 효과나 이관 주위 조직의 울혈 또는 점막 종창 등으로 이관 내강이 좁아져 증상이 완화 또는 소실되며, 계속 일어서 있는 자세나 비강내 점막 수축제를 도포한 경우에는 반대로 증상이 심해지는 것을 느끼게 된다. 

이학적 검사
   개방성 이관증 환자의 고막 움직임을 관찰할 때는 손에 들고 다니는 이경(otoscope)으로 보다는 현미경하에서 관찰하여야 하며 특징적으로 환자의 호흡과 일치하는 고막 운동을 관찰할 수 있는데 고막의 이완부나 후상방이 숨을 내쉴 때와 들여 마실 때 각각 고막의 외측과 내측으로 움직이며, 입을 다물고 한 쪽 코 입구를 막고 세게 숨을 쉴 때 좀 더 뚜렷하게 볼 수 있다.

임피던스 청력검사
   똑바로 앉은 자세에서 220 Hz/85 dB의 자극음으로 고막운동성 계측(tympanometry)을 시행하면 숨을 참은 상태에서는 주로 A형의 정상적인 고막운동도를 보이나, 입을 다물고 코로 숨을 빠르게 내쉬고 들이쉬는 동작을 반복하면서 측정하게 되면 숨쉬는 동작과 일치하여 고막운동도의 탄성이 완만한 톱니 모양으로 나타나는 것을 볼 수 있다(Fig. 1). 고막운동도상에 뚜렷하게 고막 탄성의 변화가 나타나지 않을 경우에는, 등골반사 측정 모드에서 음자극을 주지 않은 조건으로 하여 측정하면 숨쉬는 동작에 따라 보다 뚜렷하게 고막 탄성이 변하는 것을 관찰할 수 있게 된다(Fig. 2). 

청  진
   이관기능검사 중 카테터 통기법에서 사용하는 고무 청음관의 양 끝을 환자의 병변 귀와 검사자의 귀 입구에 각각 꼽은 후, 환자가 숨을 쉴 때의 호흡 잡음과 말을 할 때 자가강청의 정도를 들어 보며, 환자의 건강한 쪽 귀나 다른 건강한 사람의 귀에서 듣는 것과 비교해볼 수 있다(Fig. 3).

음파이관측정법(Sonotubometry)
   숨을 쉬거나 침을 삼킬 때 발생하는 0.1~2 KHz의 광역 내부 잡음과 구별하기 위해 6~8 KHz의 고주파음을 환자의 한 쪽 비공을 통해 주고, 환자의 환 측 외이도 입구에 삽입하여 고정한 마이크로폰에서 음의 크기를 측정하는 방법으로 환자의 자세를 변화 시키거나, 냄새 맡는 것과 같이 코로 빠르게 숨을 들이마시면서 또는 침을 삼키면서 음의 크기를 기록하게 된다. 이관이 열려 있는 경우 음의 크기는 외이도에서 최대로 측정되며, 이관이 닫힐 때 음의 크기는 급격한 하강을 보인다(Fig. 4). Virtanen은 25명의 개방성 이관증 환자 31개의 귀에서 음파이관측정법을 시행하여 개방성 이관을 완전 지속형 개방 이관과 지연성 폐쇄 이관으로 분류하고 각각 24%와 72%로서 지연성 폐쇄 이관이 더 많았음을 보고하였다.⁹⁾ 

외이도 압력측정법(Aural manometry)
   안정 상태에서 숨을 쉬면서 외이도내 압력변화를 측정하는 방법으로 이때 후비공 압력계를 이용하여 비인강의 압력변화를 같이 측정한다. 정상적인 이관은 안정 상태에서 닫혀 있으므로 외이도내 압력 변화가 나타나지 않으나 개방성 이관증 환자에서는 큰 진폭의 압력 변화를 보인다(Fig. 5). Mink는 정상 이관을 가지며 오랜 동안 이관을 개방하고 유지할 수 있는 사람들에서 측정한 것과 비교하여 개방성 이관증 환자에서는 훨씬 커다란 진폭으로 외이도내 압력 변화가 나타남을 보고하였다.¹⁰⁾

비인강 내시경 검사
   비강내를 4% 리도케인 마취액만으로 도포 처리한 후, 내시경을 이용하여 이관의 비인강 개구부의 모양과 점막 상태 등을 관찰하는 것으로 이관 개구부의 위축성 변화가 관찰되기도 한다. Pitman은 정상인 사람에서 'Ka'발성을 할 때 이관 개구부가 가는 틈새 모양에서 삼각형 모양으로 바뀌는데 반해 개방성 이관 환자에서는 발성과 관계없이 항시 삼각형 모양을 보인다고 보고한 바 있으나,¹¹⁾ Jamann 등은 이관 개구부의 내시경 소견은 이관의 기능과 관련하여 아무런 연관성을 찾지 못하였다고 보고하고 있다.¹²⁾ 

치료적 진단방법
   Lidocaine hydrochloride를 적신 면봉을 비강을 통해 이관 개구부 점막에 삽입하면 개방성 이관증 환자의 이관이 막히면서 증상이 개선되거나 사라지는 것을 관찰할 수 있다.¹³⁾

자발안진과 어지러움증의 관찰
   코를 풀거나 킁킁거릴 때 급격한 중이내 압력 변화로 어지러움증을 느끼는 개방성 이관증 환자에서 Valsalva maneuver시 자발 안진과 어지러움증 정도를 전기 안진 검사 등의 방법으로 기록한다.
   개방성 이관증을 진단할 때 유념해야 할 것은 환자의 이관 개방이 간헐적으로 나타나는 경우 관찰과 검사 당시에는 특징적인 이상 소견을 발견하지 못할 수 있는데, 이런 경우 환자의 증상이 뚜렷하게 느껴질 때까지 앉거나 서서 기다려 보거나, 여러 번에 걸친 반복 관찰이 필요하게 된다. 

개방성 이관증과 관계되는 인자들

체형(Body constitution) 
   개방성 이관증 환자의 문헌 보고에서 가장 일정하게 공통되어 나타나는 것은 마르고 야윈 체형이며 증상이 시작되기 전 체중의 감소가 있었던 경우가 많다. Pulec은 95명의 개방성 이관증 성인 환자(21~86세)의 63%에서 체중 감소가 있었다고 하였고 감소의 정도는 2.7~22.7 Kg이었고 대개는 9.0 Kg 이상의 감소를 보였다고 한다.¹⁴⁾ 체중 감소는 심한 다이어트 요법을 받은 경우나 결핵, 악성종양 등과 같은 소모성 질환 또는 신경성 식욕부진(anorexia nervosa) 등의 다른 인자들과 흔히 함께 나타나며 이관 주위의 지방 조직 특히, 구개범장근(tensor veri palatini muscle) 내측에 발달된 Ostmann 지방조직의 위축 또는 소실로 이관 연골부가 개방되는 것으로 알려져 있다. 

근위축증을 야기하는 신경 질환
   뇌혈관 질환, 운동신경섬유 질환, 디프테리아, Parkinsonism, 매독, 다발성 경화증 등에서 이관주위의 근육들이 위축되어 이관 연골부 주위 연조직과 함께 작용하는 탄력반동(elastic recoiling)이 감소하고 이로 인해 이관 연골부의 수동 폐쇄가 원활히 이루어지지 않아 나타나는 것으로 생각할 수 있다. 발작성삼차신경통으로 삼차신경절제술을 받은 두 환자에서 개방성 이관증이 보고된 바 있는데¹⁴⁾ 삼차신경의 지배를 받는 구개범장근의 위축이 원인으로 생각할 수 있으며, 같은 이유로 구개열 환자의 수술 시 구개범장근이 손상되면 시간이 지나 비인강벽 연부조직의 유착, 섬유화와 함께 개방성 이관증이 발생하기도 한다.
   급성 질환이나 입원 등으로 몸을 움직이기 어려운 상태가 지속될 때 또는 힘든 전신운동이나 과호흡(hyperventilation) 후 심한 피로감과 함께 일시적인 개방성 이관증의 증상이 나타날 수 있다.

임  신
   임신 중인 여자에서 개방성 이관증을 좀더 흔히 볼 수 있다고 처음 언급하였던 Suehs는 그 원인을 임신 중의 체내 지방 대사 변화로,¹⁵⁾ Pulec은 임신 첫 3분기에 나타나는 특징적인 오심과 식욕부진으로 인한 이차적 체중 감소로 설명하였다.¹⁶⁾ 임신 중인 여성에서 혈중 estrogen은 후 3분기에 임신 전과 비교해 약 1000배가량 증가하게 되는데, 임신 기간 중 증가된 estrogen은 같은 상기도 점막상피세포로 이루어진 비강과 부비동 점막에서는 부종과 분비선의 증식으로 분비물의 통로를 폐쇄시키는 결과를 일으키는 것과는 반대로 이관에서는 오히려 개방시키는 결과를 보인다. Allen은 Estrogen제재의 경구용 피임약을 복용하는 여자에서 개방성 이관증을 보이는 증례들을,¹⁷⁾ Pulec과 Horowitz는 stilbesterol로 전립선암을 치료중인 남자들에서 같은 증상이 보임을 보고하였고, estrogen 용량이 적은 경구용 피임약의 사용이 개방성 이관증 발생 빈도를 낮춘다고 언급하였다.¹⁸⁾ 임신 중 이관 개방증이 자주 나타나는 이유로 Flisberg는 estrogen 호르몬이 자궁 경부 점막에 작용하여 점막 분비물 층을 얇게 유지시키는데 이관과 비인강 점막에도 이와 마찬가지 작용을 할 것이라고 설명하였고, 골반의 인대 이완에 관여하는 relaxin 호르몬이 임신 중에 증가하는 것이 이관 주위의 근육 및 인대 조직에도 같은 영향을 미쳐 이관이 개방될 수 있다고 하였다.¹⁹⁾ Davis등은 prostaglandin과 이관 개방의 관계를 설명한 바 있는데, prostaglandin E1이 감소하면 이관의 개방 정도가 증가된다고 하였다.²⁰⁾ 한편 Weissman 등은 75명의 임신 여성에서 임신 기간과 출산 후에 걸쳐 혈중 estrogen의 증가와 Williams test를 이용한 이관 기능 사이의 관계를 전향적으로 관찰한 결과, 둘 사이에 아무런 통계적 연관성을 찾지 못하였다고 보고하였다.²¹⁾ 

구개편도와 아데노이드 절제술
   구개편도와 아데노이드 절제술 후 수개월이 지나 비인강벽의 반흔 구축으로 이관의 비인강 입구의 후면이 당겨져 이관의 개방을 야기 시킬 수 있으며, Pulec은 구개편도만을 절제한 후 나타난 개방성 이관증 예를 보여 준 바 있다. 또한, 아데노이드 절제시 이관 개구부 점막의 직접적인 손상이 있는 경우에는 반흔 조직에 의해 반대로 이관의 폐쇄를 일으킬 수 있으며, 심한 구개편도의 증식이 이관 연골을 뒤쪽, 위쪽 안쪽으로 밀면서 오히려 개방성 이관증을 일으킬 수도 있다.¹¹⁾

비인강암의 방사선 치료 
   비인강암을 포함한 두경부 암종의 방사선 치료에서 이관을 조사영역에 포함한 경우 개방성 이관증이 발생할 수 있는데, Young 등의 보고에 의하면 첫 5년간은 개방성 이관증의 발생이 없었으나 치료 10년 후 열명 중 여섯 명에서 발생하였다고 하며,²²⁾ Takasaki 등은 구인강암으로 방사선 치료를 받았던 환자의 사망 직후 얻은 이관과 주위 조직을 비슷한 나이의 다른 사람으로부터의 이관과 비교하여 이관 내강이 넓어져 있고 이관주위의 Ostmann 지방조직, 구개범거근(levator veli palatini muscle) 및 점막하 분비선이 치밀한 결체 조직으로 광범위하게 대체되어 있는 것을 보고하였다.²³⁾

유양동의 함기화(Mastoid pneumatization)
   Tsuji 등은 개방성 이관증 성인 환자 84명과 대조군으로 정상 성인 100명에서 방사선촬영을 통해 유양동의 함기화 정도를 비교한 결과 개방성 이관 환자에서 유양동 함기화 면적이 훨씬 적었으며(19.2：38.1 cm²), 각 군의 남 여별 차이는 보이지 않았다고 보고하였다.¹³⁾

치     료

   일반적으로 개방성 이관증 환자들의 증상은 대부분이 일과성으로 처음부터 수술적 치료 등의 적극적 치료는 필요치 않은 경우가 많으며, 증상의 원인 등에 대한 충분한 설명만으로도 환자의 괴로움을 덜어줄 수 있다. 임신 기간 중 발생한 개방성 이관증의 거의 대부분은 출산 후 저절로 사라지게 되며 음식물의 불충분한 섭취 문제로 체중이 빠지면서 나타나는 개방성 이관증도 체중이 회복되면서 증상이 사라지게 되는데, 비인강 또는 인두 등의 수술 후 생겨난 반흔으로 인한 경우는 반흔 병변을 제거하는 수술이 필요하다.
   환자의 증상이 사회적 활동 등에 현저한 장해를 초래하는 경우 적극적인 치료를 시도하게 되는데 크게 비수술적 방법과 수술적 방법으로 나누어 볼 수 있다.

비수술적 치료
   직접적으로 이관의 비인강 개구부 점막의 부종을 일으켜 증상을 완화시키는 방법으로 Premarin 비액(30 ml의 생리 식염수에 25 mg의 Premarin) 3~4 방울을 하루에 세 차례 비강을 통해 분무하거나, SSKI(saturated solution of potassium iodide) 경구용 용액(1 g/ml) 7~10 방울 정도를 음료수나 물에 타서 하루에 세 차례 마시는 방법 등이 시도 되었으나 효과가 일시적이고 코막힘 등의 불편이 생길 수 있다. Morita 등은 항콜린제인 atropine의 이관내 국소 주입하는 방법이 효과적이라고 소개하기도 하였다.²⁴⁾

수술적 치료

이관 점막 소작술(Cauterization) 및 투열요법(Diathermy)

전기 소작술과 투열요법
   Halstead는²⁵⁾ 이관 개구부에 Simonton은²⁶⁾ 이관 내강에 직접 전기 소작술을 시행한 바 있으나 중두개와 뇌막과 하악신경의 손상 등의 위험성이 제기되면서 더 이상 사용하지 않았다고 하며, Robinson 등은⁴⁾ 가는 endoscopic ureteric diathermy probe를 이관 내강을 따라 15 mm 정도 삽입한 후 투열요법을 시행하여 시술 직후 여섯 명의 환자 중 다섯 명에서 증상이 완전히 사라지거나 현저히 사라졌다고 하였으나 일주일 후 두 명에서 다시 증상이 재발되고 다른 두 명에서 삼출성 중이염이 발생되었음을 보고하였다. 

화학적 소작술
   Nitric acid와 phenol을 이용한 화학적 소작술이 사용되기도 하였으며, Bezold는²⁷⁾ salicylic acid와 boric acid를 약 1：4로 혼합한 분말을 이관 통기 카테터를 통해 분무하는 방법으로 사용하였으나 효과가 지속적이지 못하다는 단점을 지적하였고, Shambaugh는 이 방법을 2주에 한번 정도로 권하였으며, Pulec은 환자에게 이관 통기 카테터를 사용하는 방법을 교육하여 환자가 직접 하루에 두 번 씩 분무하는 방법을 사용하였지만 오래 사용하였을 때 효과가 많이 떨어짐을 지적하였다. O'connor 등은 비인강 내시경하에서 20%의 silver nitrate를 적신 솜을 이관내로 삽입 후 약 20분간 유지시켜 이관 내강 점막을 소작시키는 방법을 사용하기도 하였다.²⁸⁾

수술적 이관 폐쇄
   Simonton은 이관 개구부 연골의 외판과 내판이 만나는 부위를 절개하고 연골의 일부를 제거하는 것으로 이관 내강을 폐쇄시키는 방법을 제안하였으나 효과는 성공적이지 못하였고, 영구적인 이관 폐쇄의 단점이 있었다고 하였으며,²⁶⁾ 이 후 Bluestone 등은 전방 고실개방술을 통해 중이 쪽에서 이관의 골부에, 속을 methyl methacrylate로 채운 가는 정맥 카테터를 삽입시켜 고정하고 고막에는 중이 환기관을 삽입시켜놓는 방법을 제안하여 네 명의 환자에서 시술하였다. 필요시 이관내 삽입된 카테터를 다시 제거할 수 있는 장점이 있고 카테터와 이관 골부 벽 사이에 어느 정도 틈이 남아있어 시간이 지나 중이 환기관이 빠져나온 후에도 고막의 함몰이나 중이 삼출액을 볼 수 없었다고 하였으나,²⁹⁾ 시술의 증례가 많지 않고 그 후의 결과 등에 대한 문헌 보고가 없었다(Fig. 6). Doherty 등은 Bluestone의 방법으로 이관 폐쇄에 실패한 두 명의 환자에서 비인강 내시경을 통해 이관개구부에 전기 소작술을 시행한 후 복부에서 얻은 지방으로 이관 개구부를 막아주며 중이환기관을 삽입하는 방법을 고안하고 술 후 일 년 이상 추적 경과가 만족스러웠다고 하였다.³⁰⁾ 지방조직을 이용한 이관 폐쇄 치료법은 이보다 앞서 국내에서 시도 되어졌는데, Jeong 등은³¹⁾ 두 명의 환자에서 흡인기로 얻은 복부 지방을 내시경하에서 spinal needle을 통해 이관개구부 전하단 부위에 주입하는 방법을 사용하여 술 후 일년간의 추적 검사상 재발이나 합병증이 없었다고 보고하였고, 장 등은³²⁾ 이러한 이관 개구부의 지방이식과 함께 항콜린제인 ipratropium bromide를 비강 분무하여 두 명의 환자에서 6~8개월간 추적 검사상 만족한 결과를 보고하였다. 
   이외에 이관 주위 조직에 여러 삽입물질을 이용하여 이관 개구부를 좁혀주는 방법들이 있었는데, Zőllner는⁴⁾ paraffin을 사용하였으나 paraffin granuloma가 발생하는 단점을 지적하였고, Pulec 등과¹⁴⁾³³⁾ Brookler 등은³⁴⁾ Teflon® Paste를 이용하였다. Pulec 등은 26명의 환자에서 이관 개구부의 0.5 cm 전방, 0.5 cm 후방에 0.5 cm 깊이로 0.75~1.5 ml를 주사한 결과 19명에서 증상의 완전 소실, 3명에서 증상 개선이 되었고 추적 검사 중 3명에서 증상의 재발이 있었음을 보고하였으나, 그 후 내경동맥으로 Teflon®이 흘러들어가 대뇌의 혈전으로 사망하는 경우가 발생한 후 더 이상 사용하지 않았다고 한다. Ogawa 등은 이관통기 카테터를 통해 가는 정맥 카테터를 이관내로 15 mm 정도 삽입한 후, Gelfoam(1 g)을 glycerin(10 ml)과 생리식염수(10 ml)에 혼합한 용액 0.3~0.5 ml를 주입하는 방법을 사용하여 22례에서 주입 즉시 증상이 사라지고, 1개월 뒤 6례(27%)에서 재발되어 다시 주입한 결과, 재발 되는데 까지 기간이 점점 길어나고 있음을 보고하였다(Fig. 7).³⁵⁾ 

고막절개와 중이 환기관 삽입술
   비교적 간편한 술식으로 Thaler 등이³⁶⁾ 두 명의 환자에서 시술하고 개방성 이관증 환자에서 첫 번째로 시도할만한 치료법으로 제안한 후, Chen 등이³⁷⁾ 60례에서 고막절개와 중이 환기관 삽입술을 시행하였는데, 증상이 사라지거나 현저히 완화되는 경우는 32례(53%)였으며, 이 32례중 10례에서 중이환기관이 빠지고 난 후 다시 증상 재발되었다고 하였다. 

구개범장근 전위술(Transposition) 및 익돌구(Pterygoid hamulus) 절제술
   구개범장근은 유일하게 이관을 여는 근육으로, 측부다발은 내익돌판 기저부의 주상와(scaphoid fossa)와 접형골 외측골릉(lateral osseous ridge of sphenoid sulcus)에서 기시하며, 이관 개구의 주 역할을 하는 내측다발은 이관의 측부막성벽의 후 1/3에서 기시하여 전하방으로 내려오면서 측부다발과 합쳐진 후 익돌구의 외측을 돌아 내측의 구개건막(palatal aponeurosis)과 경구개 후연에 부착하는데, 구개범장근의 긴장도를 낮추어 주면 연골과 구개범거근 또는 Ostmann 지방조직 등의 반발 탄성력으로 인한 수동적 이관 폐쇄를 기대할 수 있다. Misurya는³⁸⁾ 익돌구의 절제 없이 구개범장근을 내측으로 전위하고 약 4~5 mm의 연장 길이를 얻어 구개범장근의 근긴장도를 낮추는 방법으로 두 명의 환자에서 시술하였고, 같은 해 Stroud 등은³⁹⁾ 세 환자에서 익돌구를 절제한 후 구개범장근을 내측으로 전위시켜 술 후 각각 만족스러운 결과를 보고하였다. 이 후 Virtanen과 Palva는 8례의 구개범장근 전위술(transposition) 및 익돌구(pterygoid hamulus) 절제술을, 또 다른 8례의 구개범장근 절개술(transection) 및 익돌구(pterygoid hamulus) 절제술을 시행하여 최대 5년까지 추적 관찰한 결과, 9례에서 음파이관측정법상 정상적인 이관을, 2례에서는 지연성 이관 개방을, 나머지 5례에서는 수술 전과 같이 지속적인 이관 개방을 보였다고 하였다(Fig. 8).⁴⁰⁾

결     론

   개방성 이관증은 발생 빈도가 높지 않고 진단 또한 어렵지 않은 질환이나, 증상이 일과성으로 나타나는 경우에는 검사 당시 뚜렷한 특징을 발견하지 못하는 수가 많아 체위 변화 등을 통해 반복적인 관찰이 중요하다. 또한, 호흡 동작과 일치하는 뚜렷한 고막 움직임이 관찰되어 이관이 지속적으로 개방되어 있는 상태임에도 불구하고 환자 자신은 별 불편을 느끼지 못하는 경우가 있는데, 아직 그에 대한 원인이 명확히 밝혀진 바 없어 향후 이관 개방 정도와 환자 증상 사이의 관계에 관한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

1. Toynbee J. On the muscles which open the Eustachian tube. Proc R Soc Lond Biol 1853;6:286-93.

2. Schwartze H. Respiratorische bewegung des trommelfelles. Arch Ohrenheilkd 1864;1:139.

3. Jago J. The functions of the tympanum. Br For M Chir Rev 1867;39:496-520.

4. Zőllner F. Widerstandsmessungen an der Ohrtrompete zur Prűfűng ihrer Wegsamkeit: Eine neues Verfahren und bisherige Ergebnisse an Ohrgesunden und-kranken. Arch Ohren Nasen Kehlkopfheilkd 1936;140:137-54. As cited by O'connor AF, Shea JJ. Autophony and the patulous Eustachian tube. Laryngoscope 1981;91:1427-34.

5. Munker G. The patulous Eustachian tube. In: Munker G, Arnold W, editors. Physiology and pathophysiology of Eustachian tube and middle ear. International symposium, Freiburg Stuttgart, New York: George Theme Verlag;1977. p.113.

6. Virtanen H, Palva T. The patulous Eustachian tube and chronic middle ear disease. Acta Otolaryngol 1982;93:49-53.

7. Aschan G, Eknall L, Magnusson B. Reverse aspiratory middle ear disease: A neglected pathogenic principle. In: Munker G, Arnold W, editors. Physiology and pathophysiology of Eustachian tube and middle ear. International symposium, Freiburg Stuttgart, New York: George Theme Verlag;1977. p.90.

8. Robinson PJ, Hazell JW. Patulous Eustachian tube syndrome: The relationship with sensorineural hearing loss. J Laryngol Otol 1989;103:739-42.

9. Virtanen H. Patulous Eustachian tube. Arch Otolaryngol 1978;86:401-7.

10. Mink A. Manometric determination of pressure changes in the external auditory meatus caused by a patulous Eustachian tube. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992;249:91-2.

11. Pitman LK. The open Eustachian tube. Arch Otolaryngol 1929;9:494-500. 

12. Jaumann MP, Steiner W, Berg M. Endoscopy of the pharyngeal Eustachian tube. Ann Otol Rhinol Laryngol suppl 1980;89:54-5.

13. Tsuji T, Yamaguchi N, Aoki K, Mitani Y, Moriyama H. Mastoid pneumatization of the patulous Eustachian tube. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:1028-32.

14. Pulec JL. Abnormally patent Eustachian tube: Treatment with injection of polytetrafluoroethylene (Teflon) paste. Laryngoscope 1967;77:1543-54.

15. Suehs OW. The abnormally open Eustachian tube. Laryngoscope 1960;70:1418-26.

16. Pulec JL, Simonton KM. Abnormal patency of the Eustachian tube. Laryngoscope 1964;74:267-71.

17. Allen GW. Abnormal patency of the Eustachian tube. JAMA 1967;200:412-3. 

18. Pulec JL, Horowitz MJ. Diseases of the Eustachian tube. In: Paparella MM, Shumrick DA, editors. Otolaryngology Vol. 2. Philadelphia, PA: Saunders; 1973. p.275-90.

19. Flisberg K, Ingelstedt S. Middle ear mechanics in patulous Eustachian tube cases. Acta Otolaryngol 1969;263:18-22.

20. Davis LJ, Sheffield PA, Jackson RT. Drug induced patency changes in the Eustachian tube. Arch Otolaryngol 1970;92:325-8.

21. Weissman A, Nir D, Shenhav R, Zimmer EZ, Joachims ZH, Danino J. Eustachian tube function during pregnancy. Clin Otolaryngol 1993;18:212-4.

22. Young YH, Cheng PW, Ko JY. A 10-year longitudinal study of tubal function in patients with nasopharyngeal carcinoma after irradiation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:945-8.

23. Takasaki K, Hirsch BE, Sando I. Histopathologic study of the human Eustachian tube and its surrounding structures following irradiation for carcinoma of the oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:543-6.

24. Morita M, Matsunaga T. Effects of an anti-cholinergic on the function of patulous Eustachian tube. Acta Otolaryngol 1988;458:63-6.

25. Halstead TH. Pathology and surgery of the Eustachian tube. Arch Otolaryngol 1926;4:189-95.

26. Simonton KM. Abnormal patency of the Eustachian tube-Surgical treatment. Larygoscope 1957;67:342-59.

27. Bezold K, Siebenman. Textbook of otology for physicians and students Chicago IL; E.H. Colgrove Co;1908. p.151: As cited by O'connor AF, Shea JJ. Autophony and the patulous Eustachian tube. Laryngoscope 1981;91:1427-34.

28. O'connor AF, Shea JJ. Autophony and the patulous Eustachian tube. Laryngoscope 1981;91:1427-34.

29. Bluestone CD, Cantekin EI. "How I do it"-Management of the patulous Eustachian tube. Laryngoscope 1981;91:149-52.

30. Doherty JK, Slattery WH 3rd. Autologous fat grafting for the refractory patulous Eustachian tube. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:88-91.

31. Jeong JY, Yoon YJ, Lee DS, Kom BJ. Two cases of free fat graft at patulous Eustachian tube. Korean J Otolaryngol 1997;40:1222-5.

32. Jang CH, Choi TW. Free fat autograft with topical anticholinergic for patulous Eustachian tube. Korean J Otolaryngol 2000;43:221-4.

33. Pulec JL, Hahn FW. The abnormally patulous Eustachian tube. Otolaryngol Clin North Am 1970;3:131-40.

34. Brookler KH, Pulec JL. Auditory tube patency after injection of the Teflon paste: An investigation in dogs. Arch Otolaryngol 1969;90:60-4.

35. Ogawa S, Satoh I, Tanaka H. Patulous Eustachian tube: A new treatment with infusion of absorbable gelatin sponge solution. Arch Otolaryngol 1976;102:276-80.

36. Thaler S, Yanagisawa E. The abnormally patent Eustachian tube. Arch Otolaryngol 1966;84:418-21.

37. Chen DA, Luxford WM. Myringotomy and tube for relief of patulous Eustachian tube symptoms. American J Otol 1990;11:272-3.

38. Misurya VK. Surgical treatment of the abnormally patulous Eustachian tube. J Laryngol Otol 1974;88:877-83.

39. Stroud MH, Spector GJ, Maisel RH. Patulous Eustachian tube syndrome: Preliminary report of the use of the tensor veli palatini transposition procedure. Arch Otolaryngol 1974;99:419-21.

40. Virtanen H, Palva T. Surgical treatment of patulous Eustachian tube. Arch Otolaryngol 1982;108:735-9.