교신저자：김민식, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   편도암은 구인두에서 발생하는 악성 종양 중에서 가장 많이 발생하는 암으로 초기에는 특별한 증상 없이 백반증이나 만성 염증 소견만을 보이다가 병변이 진행되어 발견하는 경우가 많으며, 경부 림프절의 전이도 빈번하게 발생한다.¹⁾ 편도암의 치료에는 구인두로의 수술적 접근이 용이하지 않고 수술로 인한 결손에 대한 재건이 어렵다는 이유로 과거에는 수술보다는 방사선치료가 많이 사용되어 왔으며, 항암제의 발달과 함께 항암제치료가 시도되어 왔지만 만족할 만한 치료결과를 얻지는 못하였었다. 하지만 근래에는 수술적 접근방법과 재건술의 발달로 수술적 치료가 주를 이루고 있다.²⁾³⁾
   편도암의 외과적 절제를 위해서는 여러 가지의 접근 방법이 시행되었는데 최근에는 하악골로의 직접적인 침범이 없는 경우 하악골을 보존하면서 종양 부위를 제거하는 다양한 방법들이 소개되었고, 이러한 방법들이 수술에 필요한 충분한 시야를 제공하면서도 종양학적으로 안전하다는 것이 증명되었다.⁴⁾ 이러한 방법은 하악골절개술을 통한 접근과 하악골의 절개 없이 시행하는 외측접근법의 두 가지로 분류될 수 있다.
   하악골절개술은 하악골의 연쇄를 유지하면서 높은 병기에서도 수술적 접근을 가능하게 하지만 하악골 절개에 따른 골 합병증 가능성 및 술 후 저작기능 및 연하기능이 늦어질 수 있다는 단점이 있다.⁵⁾ 외측 접근법에는 외측 인두절개술, 경설골 인두절개술, 하악설 유리접근법 등이 있으며, 그 중에서 외측 인두절개술은 하악의 절개 없이도 광범위한 수술시야를 제공하고 충분한 절제연을 얻을 수 있으며 다양한 재건술식을 적용하기에 용이하지만 큰 T 병기의 종양의 절제에는 제한이 있고 수술 방법의 습득이 어렵다는 단점을 가지고 있다.⁶⁾⁷⁾⁸⁾
   편도암의 수술적 방법의 선택에는 많은 임상 경험과 결과에 대한 자료가 필요한데 국내의 문헌에는 편도암의 수술적 치료에 대한 결과를 보고한 바가 거의 없다.
   이에 저자들은 최근 9년간 편도암으로 진단되어 수술적 치료를 시행한 32예를 대상으로 편도암의 수술적 치료 및 결과에 대한 분석을 실시하였으며 향후 편도암의 치료 계획과 수술 방법의 선택에 도움이 되고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상 
   1994년 4월부터 2003년 6월까지 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 이비인후과에서 편도암으로 진단받고 수술적 치료를 시행한 32명의 환자를 대상으로 의무기록지를 통한 후향적 분석을 실시하였다(Table 1). 편도와에서 기원한 종양만을 대상으로 하였고 인접부위에서 기원하여 편도로 침습한 경우는 제외하였다.
   병기는 2002년 AJCC 분류법을 사용하였으며, 모든 환자에서 수술 전 이학적 검사 및 방사선학적 검사를 통해 하악골 침범여부를 검사하였으며 하악골이 침범된 소견을 보인 예는 없었다. 
   32명의 환자 중 남자가 29명 여자가 3명이었으며 연령은 40세에서 77세까지였으며 평균 56.7세였다. 평균 추적관찰일수는 최소 6개월에서 최고 6년이었으며 평균 2.3년이었다.
   대상 환자의 치료방법은 원발병소의 크기와 침습정도, 경부 림프절전이 여부와 가능성에 따라 결정하였다. 수술 후 병리조직검사 결과에 따라 원발병소의 절제연의 결과가 양성이거나, 경부청소술의 결과에서 경부 림프절 전이가 양성으로 나온 경우에 수술 후 방사선 치료를 시행하였다.
   편도의 수술적 접근 방법은 모든 예에서 하악골 보존 술식을 사용하였다. 구강 내 절제가 5예(T1 3예, T2 2예), 정중앙 하악골 절개를 통한 절제가 10예(T2 4예, T3 2예, T4 4예), 외측 인두절개술을 통한 절제가 17예(T2 15예, T3 2예)였다. 31예에서 원발병소의 절제와 함께 경부청소술을 시행하였고, 나머지 한 예는 구강 내 절제 후, 원발병소 재발이 의심되어 추가적인 절제를 시행하였다.
   절제 후 재건은 일차봉합이 5예였고, 7예에서 대흉근피판으로, 나머지 20예에서는 요전박 유리피판으로 재건하였다.

수술 방법
   편도암의 수술적 접근법으로 원발병소의 표재성 여부, 크기, 설근부의 침범여부, 연구개, 경구개, 인두 후벽의 침범 여부에 따라 구강 내 절제술, 하악골절개술을 이용한 접근법, 외측 인두절개술을 통한 접근법이 사용되었다.
   구강 내 절제술은 침습이 표재성이고 후구치삼각을 침범하지 않은 T1 병소와 T2 병소 중에서도 편도와에 국한된 일부 경우에 시행하였다.
   하악을 통한 하악골절개술은 주로 정중절개를 택하였고 중앙의 하절치를 발치하기도 하였다. 골막을 들어올리고 난 후 치근과 이신경(mental nerve) 손상을 방지하고 진동 전기톱(oscillating saw)과 절골도를 이용하여 계단 모양의 절골을 시행하였다. 종양을 절제한 후에는 miniplate를 이용한 절골선의 고정을 시행하였다.
   외측 인두절개술은 경부청소술을 시행하면서 하악골의 전방전이 및 외전을 제한하는 경상하악인대를 분리시키고 보다 넓은 시야확보를 위해 추가적으로 이복근후복과 경상설골근, 경상설골인대, 경상인두근, 경상설근 등을 기시부에서 절개하기도 하였다. 흉쇄유돌근을 후방으로 견인하여 경동맥초를 노출시켰고 원발 병소를 제거하는 동안 발생할 수 있는 경동맥, 미주신경 등의 손상을 피하기 위해 주위의 구인두 외측부로부터 경동맥초를 두개저까지 분리시켰다. 경동맥초를 절개하여 상갑상선 동맥, 설동맥, 안면동맥 등을 확인하고 설동맥과 안면동맥을 결찰하였다. 내경동맥과 내경정맥 사이에서 하악삼각으로 주행하는 설하신경을 찾아 주위 조직으로부터 분리하였다. 설골 대각의 하내측과 상갑상선 동맥의 상내측 사이에서 상후두신경을 확인하여 보존하는 것이 수술 후 기능회복을 위해 중요하며 모든 예에서 손상은 없었다. 설골에 부착된 이복근, 경돌설골근, 설골설근, 하악설골근과 경돌설골인대, 하피대근들을 가능한 한 설골에 근접시켜 박리하여 설골을 노출시켰고 측구인두 점막으로부터 분리하였다. 넓은 시야확보를 위해 설골 외측 1/2, 혹은 전부를 제거하기도 하였고 경우에 따라서는 갑상연골의 일부를 제거하기도 하였다. 추전근막을 확인하고 인두와 분리시킨 후에 위로 설하신경, 아래로 상후두신경, 내측으로 설골과 갑상설골막의 절제연, 외측으로 외경동맥을 경계로 하여 인두수축근을 따라 외측 인두절개를 도안하였다. 미리 수술 전에 내시경 등으로 종괴의 침습정도를 확인하였고 절개 전에 인두벽을 촉지하여 종괴의 위치와 침습정도를 재확인하고 절개부위와 크기를 구상하였다. 첫 절개는 종괴의 최하연으로부터 2 cm 하연에 시행하였으며 집게손가락으로 편도와의 후하부 등을 촉지하며 인두점막에 장력을 주어 절개가 쉽도록 하였고 아울러 절개선이 종괴를 지나지 않도록 하였다. 구인두강의 내부를 볼 수 있을 때까지 절개선을 연장하였고, 종괴의 후방을 확인하여 종괴와 2 cm의 간격을 두도록 주의하면서 절개를 후방으로 연장하였다. 종괴의 연구개부, 후구치삼각부, 설근부 등의 절제 시는 외측 인두절개부와 구강 내 양측으로 확인하면서 별다른 어려움 없이 종괴를 전적출하였다. 적출 후에는 동결조직검사를 실시하여 절제연을 확인하였다.
   구강 내 절제술을 시행한 5예를 제외하고는 원발병소 절제 후에는 결손 부위를 재건하기 위해 7예에서는 대흉근피판술을 시행하였고 20예에서 요전박 유리피판술을 시행하였다.
   요전박 유리피판술은 원발부위 결손 형태에 따라 단엽(single lobe)이나 다엽(multiple lobe)으로 다양하게 도안되었으며 두 겹으로 접어사용하거나(double folding), 장장근건(palmaris longus muscle)을 이용한 동적인 피판 재건술을 사용하기도 하였다.

결     과

   전체 32예의 임상적 병기를 살펴보면 T 병기는 T1 3예, T2 21예, T3 4예, T4 4예였고 N 병기는 N0 8예, N1 7예, N2 15예, N3 2예였다. 병리조직학적 결과는 31예에서 편평상피세포암이었고, 1예에서 악성 림프종이었다.
   N 병기에 따라 시행한 경부청소술의 유형을 살펴보면 N0에서 동측의 상견갑골설골 경부청소술(supraomohyoid neck dissection) 2예, 확장형 상견갑골설골 경부청소술(extended supraomohyoid neck dissection) 2예, 변형적 고식적경부청소술(modified radical neck dissection) 2예였으며, 1예에서 양측 확장형 상견갑골설골 경부청소술을 시행하였다. N1에서는 동측 변형적 고식적경부청소술 4예, 고식적경부청소술(radical neck dissection) 1예, 동측 변형적 고식적경부청소술과 반대측 상견갑골설골 1예, 동측 고식적경부청소술과 반대측 확장형 상견갑골설골 1예였다. N2에서는 3예에서 동측 변형적 고식적경부청소술, 4예에서 동측 고식적경부청소술, 5예에서 동측 변형적 고식적경부청소술과 반대측 상견갑골설골 경부청소술 혹은 확장형 상견갑골설골 경부청소술을 시행하였고, 1예에서 동측 고식적경부청소술과 반대측 확장형 상견갑골설골 경부청소술, 1예에서 동측 확장형 상견갑골설골 경부청소술, 1예에서 양측 변형적 고식적경부청소술을 시행하였다. N3에서는 1예에서는 동측 고식적경부청소술과 반대측 확장형 상견갑골설골 경부청소술, 다른 한예에서는 동측 변형적 고식적경부청소술을 시행하였다. 8예의 N0환자 중 T2 3예에서 수술 후 병리조직학적 병기에서 N1 1예와 N2 2예로 나와 38%의 잠복전이율을 보였다.
   수술 후 합병증은 외측 인두절개술로 접근한 1예에서 수술 후 구인두피부루가 생겼으나 대증적 치료로 회복되었으며, 정중 하악골절개술로 접근한 3예에서 수술부위 창상 감염 및 하악골의 불유합이 있었으며 수술 후 Modified barium swallow 검사 후 생긴 흡인성 폐렴이 1예 있었다.
   병리조직검사 상에서 절제연에 종양침윤이 있는 경우는 하악골절개술을 시행한 환자 중 3예(30%)에서, 외측 인두절개술 2예(12%), 구강 내 절제 1예(20%)에서 양성을 보였다.
   원발병소의 재발은 2명의 환자에서 발생하였으며 외측 인두절개술과 구강 내 절제를 통해 수술 한 환자 각각 1예였다. 5명의 환자에서 경부에 재발이 발생하였으며 이 중 한 환자는 동시에 원발부위와 경부에 재발이 발생하였다. 또한, 한 명의 환자에서 폐로의 원격전이가 발생하였다. 32명의 환자 중 10명이 사망하였고 이 중 7명이 재발 및 원격전이로 사망하였고 술 후 출혈, 흡인성 폐렴, 항암치료의 부작용으로 인해 사망한 경우가 각각 한 명씩 있었으며 평균 생존기간은 41.3개월이었다.
   수술 후 기관절개관의 평균 제거시기는 하악골절개술을 한 군에서 수술 후 12.9일, 외측 인두절개술을 한 군에서 11.3일이었고, 경구식이를 시작한 평균시기는 하악골절개술을 시행한 경우 수술 후 25.3일, 외측 인두절개술은 19.8일이었다(Table 2). 수술 후 경구식이를 시작하기 전에 Modified Barium Swallow 검사를 20예에서 시행했으며, 7예에서 구강, 하인두에 소량의 잔재가 남았으나 추가전인 연하재활훈련을 통해 구강식이가 가능했다. 1예에서 검사 후에 흡인성 폐렴이 생겼으나 대증적 치료로 회복되었다.
   전체 32예 중에서 수술만 시행한 경우는 6예였으며, 수술 전 방사선 치료를 받은 경우가 2예였고, 나머지 24예는 수술 후 방사선 치료를 시행하였다.

고     찰

   편도암은 두경부암 중에서 자주 발생하는 악성종양 중에 하나로 과도한 흡연력이나 음주력이 있는 50대, 60대의 남성에서 주로 발병한다. 90%이상에서 편평상피세포암이며 발병연령이 낮을수록 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 또한, 원발병소가 설근부나 인두외벽을 침습한 경우에 예후가 더 좋지 않은 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 편도암의 대부분을 차지하는 편평상피세포암에서 세포의 분화도가 좋을수록 예후가 좋은 것으로 알려져 있는데 이는 종양세포의 분화도가 나쁠수록 T병기가 높은 경우가 많고 경부 림프절전이의 빈도가 높은 것과 연관이 있는 것으로 보고되고 있다.¹⁾
   편도 악성 종양의 궁극적인 치료는 다른 구인두 악성 종양과 마찬가지로 종양의 완전한 제거와 더불어 구강의 기능을 최대한 유지하는데 있다. 1960년대까지는 방사선 치료가 주된 치료로 시행되었으며 치료에 실패한 경우 구제방법으로서 수술을 고려하였지만²⁾³⁾ 최근에는 수술적 접근방법 및 재건술기의 발달로 따라 수술적 치료가 주를 이루고 있다. 수술적 치료에는 다양한 접근방법이 있으며 어떠한 방법을 선택하는가에 따라 원발병소를 충분한 절제연을 확보와 원발병소의 결손 부위 재건의 용이함이 달라질 수 있다.⁵⁾ 이를 위해서는 원발병소의 위치, 표재성, 인접부위로의 침습여부를 철저한 이학적 검진과 방사선학적인 검사가 필요하다.
   원발병소가 편도 및 전구개궁에 국한된 T1 병소 중 표재성인 경우와 T2 병소이면서 편도와에 국한된 경우 구강 내 절제의 적응증이 되지만 T1 병소라 할지라도 후구개궁을 침습하거나 외인두벽을 침습한 경우에는 절제에 필요한 시야가 좋지 않고 절제의 깊이를 알기 어려워 구강 내 절제를 피하는 것이 좋다.¹⁾ 하악골을 침범함 경우에는 하악의 일부와 종괴를 동시에 절제하는 복합절제(composite resection) 술식을 이용하게 되나,¹²⁾¹³⁾ 하악골의 침범이 없는 경우에는 하악골이 구강의 기능을 유지하는 데 있어 중요한 골격이며, 구강에 존재하는 대부분의 근육이 하악골에서 기시 및 종지하고 있어 가능한 그 연쇄를 유지하는 것이 좋다.⁵⁾
   하악골 보존술식은 하악골절개술과 하악골을 절개하지 않고 유지하는 외측접근법으로 나눌 수 있다. 하악골절개술은 Marchetta 등이¹⁴⁾ 하악골의 종양학적인 개념을 보고한 이후로 많이 시행되어온 술식으로 이공(mental foramen)을 기준으로 그 후면에서 절개를 가하는 외측 하악골절개술, 이공의 전면에서 절개를 가하는 정중 하악골절개술이 있다. 수술 후에 발생하는 양측의 근육 장력의 불균형 및 하치조신경(inferior alveolar nerve)의 절제의 문제, 수술 후 방사선 조사 등의 문제로 주로 정중 하악골절개술이 사용되고 있다. 하지만, 수술 시간이 길고 하악골의 절개가 종양의 노출보다 선행하기 때문에 하악골 절개를 하기 전에 반드시 하악골로의 종양침범이 없는 것을 확인해야만 한다. 뿐만 아니라 중앙부 치아를 발치하거나 구순을 분리 절개함에 따른 치아 손상과 그에 따른 미용적인 문제가 있으며, 하악골의 절개 시 구강저부가 절개되어야 하기 때문에 이설근(genioglossus)과 이설골근(geniohyoid)이 박리되어야 하고, 이런 이유들로 술 후 저작기능과 연하기능의 회복이 늦어지는 문제점들이 발생할 수 있다. 또한, 시야확보를 위해 하악골을 과도하게 외측으로 회전시킴으로서 수술 후 측두하악관절의 이상을 초래할 수 있고, 종양의 앞쪽 절제연을 결정하는데 어려움이 있으며, 하악골 절제면의 부정유합과 불유합이 발생할 수 있다. 골합병증이 발생한 경우에는 창상치유의 지연으로 술 후 기능회복이 늦어질 뿐만 아니라 방사선 치료가 지연될 수 있다. 술 후 방사선 치료 후에도 방사선성 골괴사를 비롯한 골조직의 합병증이 증가할 수 있는데 그 빈도는 13%에서 19% 정도로 보고되고 있다.¹⁵⁾
   하악골을 절개하지 않고 유지하는 외측접근법에는 pull through 접근법, 하악설유리접근법, 외측 및 경설골인두절개술 등이 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 저자들이 주로 사용한 외측 인두절개술은 1878년 Cheever에 의해 처음 기술된 이후 성문상부와 구인두에 대한 접근법으로 사용되기 시작했다.⁶⁾ 하악골의 절개 없이 충분한 수술시야를 확보할 수 있고 연하운동과 발성과 같은 구인두의 기능에 유의할 만한 손상을 주지 않으며 미용적인 측면에서도 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다. 또한 경부청소술과 같이 종괴의 일괄제거가 가능하고 여러 재건술을 시행할 때도 충분한 시야를 제공해주는 장점이 있다. 본 연구에서도 절제연의 양성인 경우를 살펴보면 외측 인두절개술은 17예 중 2예, 하악골절개술은 10예 중 3예로 외측 인두절개술로 접근한 경우에도 좋은 결과를 보였다. 외측 인두절개술의 단점은 수술이 비교적 어렵고, 설신경, 설하신경, 상후두신경, 외경동맥분지의 손상 위험이 있으며, 인두수축근을 절개로 인한 협착이 발생할 가능성이 있으며, 구인두피부루가 발생할 가능성이 있다는 것이다.¹⁵⁾ 그러나 본 연구에서는 신경 및 혈관의 손상은 없었고, 1예에서 보존적 치료로 자연 치유된 구인두피부루가 발생하여 합병증은 많지 않은 것으로 사료된다.
   외측접근법에 의한 술식은 하악골에 침습이 있는 경우나 종괴의 외측경계가 불분명한 경우에는 금기로 되어 있는데 이런 경우에는 하악골에 의한 재발 뿐 아니라 충분한 절제연을 얻는데 제한이 있어 원발병소의 재발이 일어나기 쉽다.¹⁸⁾
   편도암은 경부 림프절 전이가 흔하게 발생하며(60~80%) T3, T4 병소인 경우에는 임상적으로 N0인 경우에도 대부분 경부청소술을 시행하여야 한다. 원격전이는 주로 원발 부위의 크기와 위치, 경부 전이, 쇄골 상부 재발의 3가지 인자와 연관이 있는 것으로 알려져 있으며, 특히 경부 전이 정도가 큰 영향을 미치며, N2, N3병기에서는 N0, N1병기에 비해 4배 정도 원격 전이의 가능성이 높다고 알려져 있다.¹¹⁾ N 병기에 따른 경부청소술은 경부 림프절 전이가 흔한 편도암의 특성을 고려하여 동측의 근본 경부청소술을 기본으로 해왔으며⁷⁾ 최근에도 이런 특성상 N0의 경우에도 최소한 Level I부터 III까지는 경부청소술을 시행하는 것을 원칙으로 하고 있다.¹⁾ N1 이상의 병기에서는 대체로 임상적인 소견과 술자의 의도가 반영되어 동측 Level I부터 IV 혹은 V를 시행하고, 반대측의 Level I부터 III 혹은 IV의 경부청소술을 시행한다. 본 연구의 32명의 환자 중에서 재발이 일어난 6명 중 5명에서 경부에 재발이 발생하였는데 모두 경부청소술을 시행한 환자였으며 이 중 4명은 양측 경부의 경부청소술을 시행한 환자였다. 따라서 편도암의 수술적 치료에 있어 원발부위의 치료도 중요하지만 경부의 치료에 더 세밀한 주의를 두어야 환자의 생존율을 높일 수 있을 것으로 사료된다.
   수술 후 원발병소의 결손부위에 대한 재건에는 다양한 방법이 있는데 저자들은 20예에서 요전박 유리피판술을 7예에서 대흉근피판술을 시행하였으며 모든 예에서 피판의 실패는 없었다. 또한, 종양학적인 결과나 기능적인 면에서의 두 재건술에 대한 차이는 없었다. 요전박 유리피판술은 원발부위의 결손부위에 따라 단엽(unilobe), 이중엽(double lobe), 다엽(multi lobe)의 다양한 형태를 만들 수 있고, 장장근(palmaris longus muscle)을 이용한 활동적인 피판(dynamic flap)을 만들 수 있는 장점이 있다. 대흉근피판술은 기술적으로 쉽고, 빠르며 혈관경이 일정하여 신뢰할 수 있는 장점이 있다.
   조기 편도암(T1, T2)에서는 방사선 치료만으로도 합병증이 없이 좋은 결과를 보였다는 보고도 있지만⁹⁾ 일반적으로 T3, T4의 구강 및 구인두암에서 방사선 단독 치료는 높은 실패율을 보이며 수술과 수술 후 방사선 치료를 같이 시행하는 것이 가장 효과적인 치료로 받아들여지고 있다.¹⁹⁾

결     론

   편도암은 수술적 치료를 통한 종양의 근본적인 절제로 과거에 의존했던 방사선 치료에 비해 월등한 생존율과 국소 제어율을 얻을 수 있다. 하지만 대부분의 편도암이 경부 림프절 전이를 동반한 진행된 상태기 때문에 보다 완전한 종양의 제거와 철저한 경부에 대한 치료를 요한다. 종양의 안전한 절제를 위해서는 다양한 수술 술기의 습득과 적용이 필요하며, 특히 외측 인두절개술을 통한 접근 방법은 충분한 시야 하에서 안전한 절제연을 확보하면서 수술을 시행할 수 있고 유리피판을 비롯한 다양한 재건술이 용이한 방법으로 수술 후 기능적인 면에서의 재활도 우수하여 향후 T2, T3 편도암의 수술적 치료에 일차적으로 고려할 수 있는 수술적 접근 방법으로 사료된다.

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