교신저자：김형태, 135-896 서울 강남구 신사동 638-13 쌍봉빌딩 501  예송이비인후과 음성센터
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서     론

   후두전적출술 후 후두기능의 상실은 환자에게는 심한 정신적, 기능적 상실을 가져오게 되며, 이런 장애를 술 후 음성재활을 통해 극복하고, 삶의 질을 향상시키고자 하는 노력은 현재까지 계속되고 있다. 후두전적출술 후의 음성재활은 전기를 이용하는 전기후두발성과 공기를 이용하는 방법이 있고, 공기를 이용하는 방법에는 폐로부터 나오는 공기를 이용하는 폐기법과 폐 이외의 공기를 이용하는 비폐기법이 있다.¹⁾ 비폐기법에는 고전적으로 사용되어 오던 식도발성과 협발성, 인두발성, 위발성이 있고, 폐기법에는 Amatsu술식과 같은 기관식도 단락술과, Blom-Singer, Provox와 같은 인공성대를 이용하는 기관식도누공술 후 인공발성관 삽입술이 있다.²⁾³⁾⁴⁾
   1980년 Blom과 Singer에 의해 인공발성관을 이용한 음성재활이 소개된 이후, Panje, Groningen, Provox와 같은 인공발성관을 이용한 음성재활이 활발히 이루어져 왔고, 이 중 Provox는 Hilger와 Schouwenburg가 소개한 이후, 여러 보고들에서 높은 음성재활 성공률을 보임으로써 현재까지 널리 쓰이고 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 저자들은 지난 10여년간 후두전적출술 후 음성재활을 위해 식도발성 외에 Provox를 이용한 인공발성관 삽입술과 폐기법의 하나인 Amatsu술식을 주로 이용하였고, 비교적 만족할 만한 결과를 얻었다. 이에 저자들은 문헌고찰과 함께 저자들의 경험을 보고하고자 한다. 

대상 및 방법 

대  상
   1993년 3월부터 2002년 11월까지 이비인후과에서 후두 또는 하인두에 발생한 편평상피암으로 후두전적출술을 시행받았던 환자들 중 장기추적 관찰이 가능하였던 77명을 대상으로 하였고, 의무기록이 폐기된 환자들은 제외하였다. 성별 분포는 남자가 74명, 여자가 3명이었고, 연령분포는 40세에서 80세로 평균 62세였다. 원발병소는 66예가 후두였고, 11예에서 하인두였다. 암의 병기는 T1이 1예, T2가 13예, T3, T4가 각각 24, 39예였다. 77예 중 40예에서 술후 방사선 치료를 받았고, 16예에서 술전 방사선 치료를 받았으며, 21예에서는 방사선 치료를 받지 않았다(Table 1). 술전 방사선 치료를 받은 16예 모두는 방사선 치료 후 재발 또는 잔여병소로 인하여 후두전적출술을 시행받은 예였다. 술 후 관찰기간은 2개월에서 101개월로 평균 28.7개월이었다.

방  법
   의무기록 분석을 통한 후향적 연구법을 이용하였다. 후두전적출술 후의 음성재활은 21예에서 Provox를 이용한 인공발성관 삽입술을 시행하였고, 21예에서 Amatsu술식을, 36예에서 식도발성을 시도하였다. 저자들이 Amatsu술식을 변형시켜 시행한 기관식도 단락술을 받은 경우가 5예가 있었고, 전기후두발성을 이용한 경우는 5예였다. 이들 중 식도발성의 실패 후 Provox를 이용한 인공발성관 삽입술을 시행 받은 경우가 2예, Amatsu술식에 의한 기관식도 발성 실패 후 Provox 삽입술을 받은 경우와 식도발성을 시도한 경우가 각각 2예였으며, 변형된 Amatsu술식에 의한 기관식도 발성 실패 후, Provox 삽입술을 시행받은 경우와 식도발성을 시도한 경우가 각각 1, 2예였다.

음성재활 방법에 따른 성공률 분석 및 최초발성시기 판정
   성공률은 각각의 음성재활 방법을 시행 받은 총 수에 대한 성공한 예의 비를 %로 표현하였다. 성공한 예는 기관식도 발성이나 식도발성으로 대화의 수단으로 사용하기에 충분한 정도의 발성이 가능한 경우를 기준으로 하였고, 발성은 되지만, 대화의 수단으로 사용하기에 부족한 경우는 실패로 판정하였다. Provox를 이용한 인공발성관 삽입술은 후두전적출술과 동시에 시행한 16예의 1차 인공발성관 삽입술과 완전한 창상치유 후에 시행한 5예의 2차 인공발성관 삽입술로 분류하여 비교하였다. 초기 결과는 각각의 음성재활 방법을 시행 받은 후 정기추적 기간과 상관없이 성공적인 발성이 가능했던 경우를 기준으로 하였고, 장기추적 결과는 24개월 이상의 추적관찰이 가능했던 39예에서 마지막 통원 시의 상태를 기준으로 성공률을 표시하였다. 변형된 Amatsu술식을 시행한 5예는 모두 24개월 이상의 추적관찰이 불가능했기 때문에 장기추적 결과에서 제외하였다. 최초 발성시기는 술 후 성공적인 발성의 최초시기를 기준으로 하였다. 통계분석은 SPSS 11.0을 이용하여 실시하였고, 각각의 음성재활 방법의 성공률 차이는 Chi-square분석과 Fisher's exact test로 그 유의성을 평가하였다.

치료 성공률과 연령, 원발병소, 병기, 방사선 치료와의 통계적 상관성
   연령은 40대군, 50대군, 60대군, 70대군, 80대군으로 나누어 각각의 음성재활 방법에 따라 성공률을 비교하였으며, 병기는 T1군, T2군, T3군, T4군으로 나누어 각각의 음성재활 방법에 따른 성공률을 비교하였다. 통계분석은 SPSS 11.0을 이용하여 실시하였고, 연령군에 따른 성공률의 차이는 Mantel-Haenszel trend test를 이용하여 그 유의성을 평가하였다.
   원발병소는 후두와 하인두로 나누어 Chi-square분석과 Fisher's exact test를 이용하여 성공률을 비교하였다. 방사선 치료에 대해서는 술전 방사선 치료군과 술후 방사선 치료군, 무치료군으로 나누어 각각의 군사이의 음성재활 방법에 따른 성공률을 비교하였다. 통계적 기법으로 Chi-square 분석과 Fisher's exact test을 이용하였다.

합병증 및 인공발성관의 유지기간에 대한 분석
   음성재활과 관련되어 발생된 합병증만을 분석하였고, 종양학적 원인으로 발생된 합병증은 분석에서 제외하였다. 인공발성관의 평균수명은 총 추적관찰기간을 그 기간내 사용된 인공발성관의 총수로 나누어 계산하였다.⁵⁾

결     과

음성재활 방법에 따른 성공률 분석 및 최초발성시기
   초기 음성재활 성공률은 Provox를 사용한 1차 인공발성관 삽입술 후 기관식도발성이 87.5%, 최초 발성시기는 2주에서 9주로 평균 4.4주였고, 2차 인공발성관 삽입술 후 기관식도발성의 성공률은 100%, 최초 발성시기는 3일에서 2주로 평균 1.3주였다. Amatsu술식을 이용한 기관식도발성의 성공률은 81%였고, 최초 발성시기는 2주에서 16주로 평균 6.1주였다. 식도발성의 성공률은 11.1%였고, 최초 발성시기는 14주에서 121주로 평균 68.5주였다. 변형된 Amatsu술식 후 기관식도발성 성공률은 60%였으며, 최초 발성시기는 4주에서 20주로 평균 9.3주였다(Table 2 and 3). 초기결과로는 Provox 삽입 후 기관식도발성의 성공률은 90.5%로 Amatsu술식에 의한 기관식도발성의 성공률보다 높았지만, 통계학적으로 유의하지는 않았다. 변형된 Amatsu술식 후 기관식도발성의 성공률은 Provox를 이용한 기관식도발성과 Amatsu술식에 의한 기관식도발성의 성공률과 통계학적으로 유의한 차는 보이지 않았다. 식도발성의 성공률은 11.1%로 다른 방법들에 비하여 통계학적으로 유의한 차를 보였다(Fig. 1). 24개월 이상의 추적관찰이 가능했던 예에서의 장기추적 결과로는 Provox를 사용한 1차 기관식도누공술 후 기관식도발성이 87.5%로 초기 성공률과 차이가 없었으며, 2차 기관식도 누공술 후 기관식도발성의 성공률은 60%로 감소되었다. Amatsu술식을 이용한 기관식도발성의 성공률은 81.8%로 초기 성공률과 큰 차이는 없었고, 식도발성의 성공률은 30.8%로 증가하였다. 변형된 Amatsu술식 후 기관식도 발성은 24개월 이상 추적관찰이 가능했던 예가 없었다.

치료 성공률과 연령, 원발병소, 병기, 방사선 치료와의 통계적 상관성
   Provox 삽입군, Amatsu술식 후의 기관식도발성군과, 식도발성군은 연령에 따른 성공률의 차이를 보이지 않았으나, 전체군의 초기 발성성공률은 40대군에서 5예 중 3예로 60%, 50대군에서 30예 중 11예로 37%, 60대군에서 31예 중 18예로 58%, 70, 80대군에서 19예 중 13예, 1예 중 1예로 각각 68%, 100%를 보여 통계적으로는 연령이 증가함에 따라 성공률이 증가하는 양상을 보였다. 또한 Provox 삽입군, Amatsu술식 후의 기관식도발성군과, 식도발성군, 전체군에서 원발병소에 따른 성공률의 차이는 없었으며, Provox삽입군, 식도발성군에서 병기에 따른 성공률의 차이는 없었다. 그러나 Amatsu술식 후의 기관식도발성에서는 T2군에서 3예 중 3예로 100%, T3군에서 10예 중 10예로 100%, T4군에서 8예 중 4예로 50%로 나타나, 병기가 높아질수록 통계적으로 유의하게 낮은 성공률을 보였으며(p=0.016), 전체군에서는 T1군에서 1예 중 1예로 100%, T2군에서 14예 중 10예로 71%, T3군에서 27예 중 19예로 70%, T4군에서 44예 중 16예로 36%로 전체군에서도 병기가 높을수록 낮은 성공률을 보였다(p=0.003).
   전체군에서 술전 방사선 치료군과 무치료군간의 초기 성공률의 차이는 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(p=0.003), 술후 방사선 치료군과 무치료군, 술전 방사선 치료군과 술후 방사선 치료군 사이에서는 성공률의 차이가 없었다. Provox를 이용한 기관식도발성, Amatsu술식 후 기관식도 발성과 식도발성의 경우에서는 술전, 후 방사선치료군과 무치료군사이에서 성공률의 차이는 없었다. 장기추적 결과에서는 모든 군에서 성공률의 차이는 없었다(Fig. 2, Table 4).

술식에 따른 합병증
   Provox를 이용한 인공발성관 삽입술 후 발생한 합병증으로는 인공발성관을 통한 타액의 유출이 가장 많았고, 기관식도 누공 주위의 육아종, 인공발성관의 자연 분출, 진균 감염, 기관식도 누공의 확장으로 인한 인공발성관 주위로의 타액 유출이 있었다(Table 5). 인공발성관을 통한 타액의 유출과 인공발성관의 자연 분출은 인공발성관을 교체해 줌으로써 모든 예에서 해결되었고, 기관식도 누공주위에 육아종이 발생된 2예에서는 단순 절제를 통하여 해결되었다. 진균감염이 있었던 2예에서 진균딱지 제거 및 인공발성관 교체를 통하여 해결되었다. 기관식도 누공의 확장으로 인한 인공발성관 주위로의 타액 유출이 있었던 1예에서는 인공발성관을 제거하고 기관식도 누공을 폐쇄함으로써 해결되었다.
   Amatsu술식 후 발생한 합병증으로는 일시적인 기관식도 누공을 통한 타액의 유출이 가장 많았고, 지속적인 타액의 유출, 기관식도 누공의 협착이 발생되었다. 일시적 기관식도 누공을 통한 타액의 유출은 추적 관찰 중 자연 소실 되었고, 2예에서 지속적으로 타액의 유출이 있어 기관식도 누공을 폐쇄하였으며, 기관식도누공을 폐쇄한 2예중 1예는 Provox 삽입술을 시행하였고, 1예는 식도발성을 유도하였다.
   변형된 Amatsu술식 후 발생한 합병증은 기관식도 누공을 통한 타액의 유출, 기관식도 누공의 협착이 있었다. 기관식도 누공을 통한 타액의 유출이 있었던 2예 증 1예에서 기관식도 누공폐쇄 후 식도발성을 시도하였고, 1예는 더 이상 추적관찰이 되지 않았다. 기관식도 누공의 협착이 있었던 2예 중 1예는 완전 협착이 된 후 Provox 삽입술을 시행하였고, 1예는 식도발성을 시도하였다.

인공발성관의 유지기간 
   인공발성관이 유지된 기간은 2개월에서 82개월로 평균 14.6개월이었다. 인공발성관 교체의 원인으로는 인공발성관의 자연분출, 인공발성관을 통한 타액 또는 음식물의 유출이 있었다.

고     찰

   후두전적출술 후 음성재활에 있어 Provox를 사용한 기관식도 발성의 성공률은 73.7%에서 100%까지 보고되고 있고, Amatsu술식을 통한 음성재활의 성공률은 62.2%에서 81%까지 보고되고 있다(Table 6).
   Hilger와 Schouwenburg가 소개한 Provox는 실리콘 제제로 만들어진 인공발성관으로 내부에 타액이나 음식물의 유출을 방지하는 밸브가 장치되어 있고, 비교적 술식이 쉽고 안전하며, 후두전적출술과 동시에 시술이 가능한 장점이 있다. 또한 한번의 시술로 소독을 위해 발관이나 재삽입을 할 필요가 없고, 다른 인공발성관에 비하여 비교적 청결히 유지된다.⁴⁾ 하지만, 발성시 기관공을 손으로 막아야 하고 인공발성관의 수명이 다하거나 합병증이 발생할 경우 교체하여야 하는 단점이 있다. Amatsu술식은 후두전적출술과 동시에 시행할 수 있고, 술식이 비교적 쉬우며, 인공발성관을 사용하지 않아 교체의 필요가 없는 장점이 있으나, 발성시 기관공을 손으로 막아야 하는 단점과 함께 기관식도누공을 통한 타액이나 음식물의 흡인이나 기관식도누공의 협착 등의 문제가 발생될 수 있다.²⁾
   본 연구에서는 Provox를 이용한 인공발성관 삽입술을 받은 경우, 음성재활의 성공률은 초기결과와 장기적 결과가 각각 90.5%, 75%였고, Amatsu술식을 이용한 기관식도 발성의 성공률은 각각 81%, 81.8%로 두가지 술식 모두에서 기존의 결과들과 비슷한 성공률을 보였다. 또한 두 술식의 성공률이 통계적학으로 유의한 차이를 보이지 않아, 두 술식 모두가 후두전적출술 후 음성재활의 좋은 방법임을 확인하였다. 변형된 Amatsu술식의 경우 최초발성시기는 4주에서 20주로 평균 9.3주였으며, 음성재활의 성공률은 초기결과가 60%로 식도발성의 성공률과는 통계학적으로 유의한 차이를 보였지만, Provox를 사용한 술식과 Amatsu술식과는 유의한 차이를 보이지 않아, 비교적 좋은 초기 결과를 보였다. 하지만, 24개월이상 기관식도누공을 유지한 예가 없고, 5예 중 3예에서 12개월 내 음성재활의 실패로 인해 다른 음성재활법으로 대체되어, 변형된 Amatsu술식을 통한 음성재활의 효용성은 떨어진다고 사료된다. Provox를 후두전적출술과 동시에 삽입하는 것과 완전한 창상치유가 이루어진 다음 삽입하는 방법 중 음성재활에 어떤 것이 더 효과적인가에 대해서는 논란이 많다. Morison과 Ogredy, Nijman은 일차성 삽입술이 더 우수한 성공률을 보였다고 보고하였지만, Trudeau 등은 이차성 인공발성관 삽입술에서 더 많은 환자들에서 발성이 가능하였다고 보고하였다.⁶⁾⁷⁾
   Weissenbruch와 Albers는 Provox를 이용한 음성재활에 관한 연구에서 1차, 2차 인공발성관 삽입술의 성공률이 술 후 1개월에 각각 79%, 67%였고, 술 후 12개월에 각각 95%, 78%로 1차 인공발성관 삽입술의 성공률이 보다 높았다고 보고하였다.⁸⁾ Delsupehe 등은 2차 인공발성관 삽입술의 경우, 1차 인공발성관 삽입술에 비해 성공률의 차이는 없었으나 음의 명료도와 이해도가 높았다고 보고하였다.⁹⁾ 본 연구에서는 Provox를 사용한 1차 인공발성관 삽입술을 받은 경우, 초기 발성성공률과 장기적 결과가 모두 87.5%였다. 2차 인공발성관 삽입술의 경우 평균 1.3주였고, 초기 발성성공률은 100%였으나, 장기추적 결과에서는 50%만이 발성이 가능하였다. 완전한 창상치유 후의 Provox 삽입술을 시행한 경우, 보다 빠른 발성이 가능하고 음성재활의 성공률 또한 높음을 알 수 있었지만, 수술 후 오랜시간이 경과한 환자에게서는 발성실패율이 높은 것으로 나타났다. 이에 반해 1차 인공발성관 삽입술은 초기 발성성공률은 2차 인공발성관 삽입술보다 낮았지만, 87.5%로 만족할 만한 결과를 보였고, 수술 후 오랜시간이 경과한 환자에게서도 높은 성공률을 유지하는 것으로 나타났다.
   Amatsu술식의 경우, Provox를 사용한 기관식도 누공술보다는 최소발성시기가 다소 늦으나, 초기와 장기간의 성공률에 있어서는 차이가 없어 Provox 삽입과 더불어 음성재활을 위한 좋은 술식임을 알 수 있었다.
   식도발성은 기구나 특별한 장치없이 발성이 가능하고, 손을 사용하지 않기 때문에 정상인과 같이 자연스럽게 말을 할 수 있지만, 배우기가 어려워 능숙한 발성을 내기까지는 4개월에서 6개월정도로 시간이 많이 걸리고, 음질이 나쁘며, 최대발성지속시간이 짧기 때문에 발성의 명료도나 이해도가 떨어진다.¹⁰⁾¹¹⁾ 후두전적출술 후 식도발성을 통한 음성재활의 성공률은 31.6%에서 55%로 보고되고 있다(Table 6). 본 연구에서 초기 성공률이 11.1%에 불과하였으나, 장기간 추적관찰이 가능했던 환자들의 마지막 통원시 성공률은 30.8% 로 증가하였다. 이는 장기간의 추적관찰이 가능했던 경우는 13예뿐이며, 나머지 23예에서 종양학적 문제로 인해 사망하거나 추적관찰이 불가능했던 예가 많았기 때문으로 생각된다.
   전기후두를 통한 발성은 창상의 상태와 무관하게 사용이 가능하고, 쉽게 배울수 있지만, 음이 단조롭고, 기계적이며, 음량이 작은 단점이 있다.¹¹⁾
   음성재활 방법에 따른 연령, 원발병소, 병기, 방사선 치료와의 관련성에 대한 분석에 있어, Provox를 이용한 기관식도발성군, Amatsu술식 후의 기관식도발성군과 식도발성군에서 연령, 원발병소에 따른 성공률의 차이는 없었지만, 전체군에서 통계학적으로 연령에 따른 성공률의 차이가 있는 것으로 나타났다. 이는 성공률이 낮은 식도발성군의 연령이 다른 군보다 비교적 낮아 발생된 표본추출오차(sampling error)때문인 것으로 생각되며, 따라서 연령과 원발병소는 음성재활의 성공률에 영향을 미치지 못하는 것으로 사료된다. Amatsu술식 후 기관식도발성군과 전체군에서 병기에 따른 성공률의 차이가 통계학적으로 유의하게 나타난 것은 Amatsu술식을 받은 예 중 실패한 4예의 병기가 모두 T4였고, 성공률이 낮은 식도발성군의 병기가 대체로 높은 병기에 분포하여 이와 같은 결과가 나타난 것으로 생각된다. 또한 Provox를 이용한 기관식도발성군과 식도발성군에서는 병기에 따른 성공률이 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않아 병기가 음성재활의 성공률에 영향을 미친다고 단정할 수는 없을 것으로 생각된다. 음성재활방법에 따른 방사선 치료의 음성재활 성공률에 대한 영향 분석에서 전체군의 술전 방사선 치료군과 비치료군간의 초기결과의 차이를 제외한 모든 경우에서 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 전체군의 술전 방사선 치료군과 비치료군간의 초기결과의 차이는 술전 방사선 치료군 19예 중 5예, 비치료군의 24예 중 10예가 성공률이 낮은 식도발성군이기 때문에 나타난 결과로 생각된다. 따라서 방사선 치료가 모든 음성재활의 방법에 있어 성공률에 영향을 미치지 못하는 것으로 사료된다. 방사선 치료가 음성재활의 성공률에 영향을 미치지는 못하지만,¹²⁾ 환자들의 기관식도 발성음이 방사선 치료 중 변질될 수 있으며, 이것은 방사선치료가 끝난 수주 후부터 개선된다.⁵⁾
   Hilger 등은 Provox를 이용한 음성재활의 합병증들 중 인공발성관을 통한 타액의 유출이 가장 흔하고, 이는 인공발성관에 생긴 진균감염이 밸브의 기능장애를 초래하기 때문에 발생되며, 배양검사를 통해 Candida가 가장 흔한 원인이라고 보고하였다.⁵⁾ 타액의 유출이 있을 경우 인공발성관의 교체를 통해서 문제를 해결할 수 있고, 매일 항진균 용액으로 인공발성관을 청소해줌으로써 진균감염 예방과 인공발성관의 수명 연장을 기대 할 수 있다.⁵⁾¹³⁾ 또한, 기관식도누공의 폐쇄가 필요했던 경우는 누공의 확장으로 인한 인공발성관 주위로의 타액 유출이 대부분이었고, 이 경우 누공폐쇄 후 완전한 창상치유가 이루어지면 2차 Provox 삽입술을 시행할 수 있고, 술전이나 술후의 방사선 치료가 이러한 합병증 발생의 기회를 증가시키지는 않으며, 방사선 치료 중 기관식도 발성의 질이 저하될 수는 있으나, 대부분 치료 후 회복된다고 보고하였다.⁵⁾ Provox의 수명은 평균 148일에서 311일까지 다양하게 보고되고 있는데,^5)13)14) 본 연구에서는 평균 14.6개월로 다른 연구들에 비하여 다소 길게 나타났다.
   본 연구에서는 후두전적출술 후 음성재활 방법에 따른 성공률을 비교함으로써 술식의 효용성을 평가하였는데, 발성에 대한 주관적 평가 외에 음성검사나 공기역학적 검사를 통하여 각 술식의 음향학적 결과를 분석할 수 있었다면, 보다 나은 음성재활법에 따른 분석이 이루어졌을 것으로 생각되며, 향후 전향적 연구를 통한 음성재활방법에 따른 음향학적 연구가 더욱 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   Provox를 사용한 인공발성관 삽입술을 받은 경우, 음성재활의 성공률은 초기결과와 장기적 결과가 각각 90.5%, 75%였고, Amatsu술식을 이용한 기관식도 발성의 성공률은 각각 81%, 81.8%로 두 술식 모두가 후두전적출 후 음성재활의 좋은 방법임을 확인하였다. 식도발성의 성공률은 초기결과와 장기적 결과가 각각 11.1%, 30.5%로 Provox 삽입술이나 Amatsu술식에 비하여 낮게 나타났다. 연령, 암의 병기, 원발병소, 방사선 치료는 후두전적출술 후의 음성재활에서 Provox 및 Amatsu술식을 통한 기관식도발성, 식도발성의 성공률에 미치는 영향은 없었다. 그러므로 Provox를 이용한 인공발성관 삽입술과 Amatsu술식이 후두전적출술 후 장기적인 음성 재활 치료 성공률을 위해 매우 유용한 술식이라 사료된다.

1. Wang SG. An experience of Amatsu tracheoesophgeal shunt operation for speech rehabilitation after total laryngectomy. Korean J Otolaryngol 1993;36:795-803.

2. Amatsu M. A new one-stage surgical technique for postlaryngectomy speech. Arch Otorhinolaryngol 1978;220:149-52.

3. Singer MI, Blom EB. An endoscopic technique for restoration of voice after laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:529-33.

4. Hilgers FJ, Schouwenburg PF. A new low-resistance, self-retaining prosthesis(Provox) for voice rehabilitation after total laryngectomy. Laryngoscope 1990;100:1202-7.

5. Hilgers FJ, Balm AJ. Long-term results of vocal rehabilitation after total laryngectomy with the low-resistance, indwelling Provox voice prosthesis system. Clin Otolaryngol 1993;18:517-23.

6. Morrison MD, Ogrady M. Primary tracheoesophageal pucture voice rehabilitation with laryngectomy. J Otolaryngol 1986;15:69-73.

7. Nijdam HF, Annyas AA, Schutte HK. A new prosthesis for voice rehabilitation after laryngectomy. Arch Otolaryngol 1982;237:27-33.

8. Weissenbruch R, Albers FW. Vocal rehabilitation after total laryngectomy using the Provox voice prosthesis. Clin Otolaryngol 1993;18:359-64.

9. Delsupehe K, Zink I, Legaegere M, Delaere P. Prospective randomized comparative study of tracheoesophageal voice prosthesis: Blom-Singer versus Provox. Laryngoscope 1998;108:1561-5.

10. Nam YW, Choi JO, Lee KS. A study on voice rehabilitation after total laryngectomy. Korean J Otolaryngol 1991;34:316-23.

11. Hong WP. Voice rehabilitation after total laryngectomy. Seoul Symposium 1985;1:275-307.

12. Kim KH, Kim CD, Yun JB, Choi SH, Ahn SH, Cho YS. Tracheoesophageal shunt foramtion after total laryngectomy. Korean J Otolaryngol 1995;38:1993-9.

13. Callanan V, Gurr P, Baldwin D. White-Thompson M, Beckinsale J, Bennett J. Provox valve use for post-laryngectomy voice rehabilitation. J Laryngol Otol 1995;109:1068-71.

14. Laccourreye O, Menard M, Buchman L, Couloigner V, Brasnu D. In situ lifetime, causes for replacement and complications of the Provox voice prosthesis. Laryngoscope 1997;107:527-30.

15. Hotz MA, Baumann A, Schaller I, Zbaren P. Success and predictability of provox prosthesis voice rehabilitation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:687-91.

16. Vieira MB, Maia AF, Ribeiro JC. Speech rehabilitation after laryngectomy with the Amatsu tracheoesophageal shunt. Auris Nasus Larynx 1999;26:69-77.

17. Amatsu M, Makino K, Kinishi M, Tani M, Kokubu M. Primary tracheoesophageal shunt operation for postlaryngectomy voice restoration-a sphincter mechanism against aspiration. Auris Nasus Larynx 1985;12 Suppl 2:S200-5.

18. St Guily JL, Angelard B, el-Bez M, Julien N, Debry C, Fichaux P, et al. Postlaryngectomy voice restoration. A prospective study in 83 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:252-5.

19. Koike M, Kobayashi N, Hirose H, Hara Y. Speech rehabilitation after total laryngectomy. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;547:107-12.