교신저자：박성용, 501-717 광주광역시 동구 서석동 588번지  조선대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   후두암은 전체 두경부암의 약 25%를 차지하며 95~98%는 편평세포암종이며, 음주, 흡연, 바이러스 감염, 영양결핍, 식생활 습관 등이 주된 유발 요인으로 알려져 있다. 후두의 편평세포암종은 국소성이 높지만 침습도와 원발병소의 미세환경에 따라 경부전이를 초래하여 치료와 예후판정에 어려움이 있다.
   암의 발생은 암유전자의 활성화 또는 종양억제 유전자의 비활성화에 의하거나 세포의 성장, 촉진 및 억제인자 상호간의 불균형에 의해 세포의 형질전환이 일어나 세포가 비가역적으로 증식하게 되어 발생하는 것으로 알려져 있다.
   악성종양의 발생에 oncogene과 더불어 cyclin-dependent kinase inhibitor(CDKI)가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있고, 폐암, 유방암, 식도암, 대장암 등에서 가장 흔히 돌연변이 되는 종양억제 유전자인 p53의 경우 G1-check point에서 세포주기 억제를 일으켜서 세포고사(apoptosis)를 일으킨다고 알려져 있다.¹⁾
p53 단백은 두경부 편평세포암종에서 예후와 관련된 많은 연구가 이루어져 있으나 CDKI의 한 종류인 p21 단백과 p16 단백의 두경부암종에 관한 연구는 많지 않다.
p21 단백은 p53 단백에 의해 증가되는 CDKI로 p53 단백에 의해 매개된 G1-arrest에 관여하는 것으로 알려져 있으며 cyclin-dependent kinase(CDKS)에 결합하여 세포주기를 G1에서 멈추게 하고 DNA 복제를 억제하는 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾ 폐암, 전립선암, 유방암과 자궁경부암의 연구에서 알려진 바와 같이 p21 단백은 흔히 종양의 악성도가 높을수록 발현률이 낮은 것으로 알려져 있다.^3)4)5)6)
   염색체 9p21에 위치한 것으로 밝혀진 또 하나의 CDKI인 p16은 세포주기 조절에 중요한 역할을 하는 retinoblastoma/cyclin D1/p16 경로에 관여하여 cyclin dependent kinase 4(CDK4) 또는 CDK6에 cyclin D1과 경쟁적으로 결합하여 cyclin D-CDK4/CDK6 복합체 형성을 방해함으로써 cyclin D1에 의해 이루어지는 pRb의 인산화를 억제하여, 세포주기에서 G1기에서 S기로의 이행을 차단하여 세포증식을 억제하는 것으로 알려져 있다.⁷⁾⁸⁾ p16의 발현은 H-ras암유전자의 암유발 효과와 H-ras, C-myc암유전자를 보이는 세포에서 점돌연변이 형성을 억제한다고 연구되었고,⁹⁾ 이미 급성 백혈병, 흑색종, 폐암에서 이 유전자의 소실이 밝혀졌다.
   이에 저자들은 후두 편평세포암종의 종양세포에서 p16 및 p21 단백의 면역조직화학적 염색을 시행하여 발현양상이 임상적인 특성과 어떠한 관련성을 보이는가를 검토하여 이 유전자들이 예후를 추정할 수 있는 인자로서의 유용성을 분석해보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1993년부터 2002년까지 약 10년 동안 이비인후과에 내원하여 병리조직학적으로 후두 편평세포암종으로 진단된 조직표본 중에서 보관상태가 양호한 54예를 대상으로 하였다. 임상적 소견의 검토는 환자의 임상기록과 병리기록에서 나이, 성별, 원발부위의 구분, 종양의 크기, 림프절 전이, 임상적 병기, 병리학적 분화도 등을 후향적 분석을 하였다. 
   대상예의 연령은 27세에서 82세로 평균 62.3세였으며 남성이 48예 여성은 6예였다. 연구대상 54예는 모두 M0의 환자들로서 원발병소의 크기에 따른 T 병기는 T1 7예(12.9%), T2 21예(38.9%), T3 13예(24.1%), 그리고 T4가 13예(24.1%)이었다. 경부 림프절 전이에 따른 N 병기는 N0 39예(72.2%), N1 8예(14.8%), N2 5예(9.3%)이었으며 N3는 2예(3.7%)이었다. 임상적 병기는 제 I 기 7예(13.0%), 제 II 기 16예(29.6%), 제 III 기 16예(29.6%), 제 IV 기 15예(27.8%) 였다. 병리조직학적 분화도는 고분화암 32예(59.3%), 중등도 분화암 19예(35.2%), 저분화암 3예(5.5%)였다. 또한 발생부위에 따라 성문암 30예(55.6%), 성문상부암 17예(31.5%), 원발부위를 정확히 가늠하기 어려워 경성문암(transglottic cancer)로 분류된 경우는 7예(12.9%)였다.

방  법

광학현미경적 검사
   조직은 10% 중성 포르말린에 고정하고 파라핀에 포매하여 4μm 두께의 절편을 제작하였다. 모든 예에서 통상적인 hematoxylin-eosin 염색을 시행하여 병리조직학적 검사를 실시한 후, 종양이 포함된 대표적인 절편을 선택하여 p16과 p21 단백에 대한 면역조직화학적 염색을 시행하였다.

면역조직화학적 염색
   10% 완충 중성 포르말린에 고정 후 제작한 파라핀 포매 조직을 4μm 두께로 박절하여 X-tra^TM슬라이드(Surgipath, Richmond, U.S.A.)에 부착하여 xylene에 탈 파라핀한 뒤 무수 알코올, 90%, 75% 및 50% 알코올에 각각 2분씩 처리하여 함수시켰다. 항원성 회복을 위하여 citrate 완충액(10 mM, pH 6.0)에 슬라이드를 담궈 전자오븐에 15분간 끓이고 실온에 방치시켜 20분간 식힌 후 50 mM Tris 완충용액(TBS, pH 7.5)으로 수세하였다. 조직절편내의 내인성 과산화효소의 활성을 억제하기 위하여 0.3% hydrogen peroxide-methanol에 10분간 처리 후 증류수로 세척하고 차단항체를 실온에서 10분간 반응시킨 뒤 일차항체인 p16(F-12)(1：100, Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA, U.S.A.), p21(F-5)(1：200, Santa Cruz Biotechnology, Santa Cruz, CA, U.S.A.)를 4℃에서 밤새 반응시켰다. Tris 완충액으로 세척하고 Histostain^®-Plus kits, broad spectrum(Zymed, San Franscisco, CA, U.S.A.)를 이용하여 비오틴이 함유된 이차 항체를 실온에서 10분간 반응시킨 후 tris 완충액으로 수세하고, peroxidase가 결합된 streptavidin용액을 10분간 반응시켰다. Tris완충액으로 세척 후 AEC(3-amino-9-ethyl carbazole) kit, SK-4200(Vector laboratories, Burlingame, CA, U.S.A.)으로 발색하였다. Hematoxylin으로 대조염색을 시행하고, universal mount(Research Genetics, Huntsville, AL, U.S.A.)로 봉입하였다.
   양성 대조군으로는 p16, p21 단백 모두 정상 편도선 조직을 이용하였으며, 음성 대조군으로는 일차항체 대신 정상 염소혈청을 사용하였다.

면역조직화학적 염색의 판정
   염색결과의 평가는 주관성을 어느 정도 배제하기 위해 병리 전문의의 도움으로 시행하였다. 양성의 기준은 세포질 내에서의 염색여부와는 상관없이 세포핵 내에서의 염색 여부로 결정하였다. 각각의 면역조직화학적 염색된 조직에 있어 염색의 종양내 발현양상을 염색이 되지 않거나 종양세포의 10%미만에서 염색된 경우를 음성(-), 종양세포의 10~49%에서 염색된 경우를 저 발현(+), 종양세포의 50% 이상에서 염색이 된 경우를 고 발현(++)으로 분류하였다.

통계학적 분석
   p16, p21 단백의 발현양상과 종양의 원발부위, 원발부위의 병기, 경부림프절 전이상태, 임상적 병기, 병리조직학적분화도 등과의 상관관계는 Chi-sqaure test를 이용하여 통계처리를 하였으며 유의 수준은 p값 0.05미만인 경우를 유의하다고 판정하였다.

결     과

p16·p21 단백의 발현 양상
   p16 단백의 경우는 저 발현 50%(27예/54예)(Fig. 1), 고 발현 37%(20예/54예)(Fig. 2), 음성13%(7예/54예)로서 저 발현이 많았으며, p21 단백의 경우도 저 발현 50.0%(27예/54예)(Fig. 3), 고 발현 31.5%(17예/54예)(Fig. 4)와 음성(10예/54예)로서 저 발현이 많았다.

종양의 원발부위와 p16·p21 단백의 발현 양상
   종양의 원발 부위에 따른 발현 양상은 p16 단백의 경우는 성문상부암에서는 저 발현이 70.6%(12예/17예), 고 발현이 23.5%였으며, 경성문암은 57.1%(4예/7예), 14.3%로서 저 발현이 많았고, 성문암의 경우는 36.7%, 50.0%(15예/30예)로서 고 발현이 많았으나 통계적인 의의는 없었다. p21 단백의 경우는 성문상부암에서 저 발현이 58.8%(10예/17예), 고 발현 29.4%였으며, 성문암은 저 발현 43.3%(13예/30예), 고 발현 36.7%였으며, 경성문암은 57.1%(4예/7예), 14.3%로서 원발부위에 관계없이 저 발현이 많았으나 통계적인 의의는 없었다(Table 1). 

원발병소의 병기와 p16·p21 단백의 발현 양상
   원발 병소의 병기와 발현양상을 비교하여 보면 p16 단백의 경우는 조기 군(T1, T2)에서는 저 발현이 39.3%, 고 발현 57.1%(16예/28예)로서 고 발현이 많았으나, 진행 군(T3, T4)에서는 저 발현 61.5%(16예/26예), 고 발현 15.4%로 저 발현이 많았으며 이는 통계학적으로 유의하였다(p<0.05). p21 단백의 경우는 조기 군에서는 저발현이 53.6%(15예/28예), 고 발현이 39.3%였으며, 진행 군에서는 46.2%(12예/26예), 23.1%로서 저 발현이 많았으나 통계적인 의의는 없었다(Table 2). 

경부 림프절 전이와 p16·p21 단백의 발현 양상
   경부 림프절 전이 유무와 발현양상을 비교하여 보면 p16 단백의 경우는 경부 림프절 전이가 없는 군(N0)에서는 저 발현이 46.2%(18예/39예)였고 고 발현은 41%였으며, 전이군(N1-3)에서는 저 발현 60.0%(9예/15예), 고 발현 26.7%로서 전이군의 저 발현률이 높았으나 통계적인 의의는 없었다. p21 단백의 경우도 전이가 없는 군에서는 저 발현이 51.3%(20예/39예), 고 발현 33.3%였으며, 전이군에서도 저 발현 46.7%(7예/15예), 고 발현 26.7%로서 전이군의 저 발현률이 높았으나 통계적 의의는 없었다(Table 3).

임상적 병기와 p16·p21 단백의 발현 양상
   종양의 임상적 병기(clinical stage)를 조기병기(제 I 기, II기)와 진행된 병기(제 III 기, IV기)로 구분하여 발현양상을 비교하여 보면 p16 단백의 경우는 조기병기 군에서는 저 발현 34.8%, 고 발현이 65.2%(15예/23예)로서 고 발현이 많았으나, 진행된 병기 군에서는 저 발현이 61.3%(19예/31예), 고 발현이 16.1%로서 진행된 병기의 저 발현율이 통계적으로 유의하게 높았다(p<0.05). p21 단백의 경우는 조기병기 군에서는 저 발현 52.2%(12예/23예), 고 발현 47.8%로서 저 발현이 약간 많았으며, 진행된 병기 군에서도 저 발현 48.4%(15예/31예), 고 발현 19.4%로서 병기와 관계없이 저 발현이 많았으나 통계적 의의는 없었다(Table 4).

병리학적 분화도와 p16 p21 단백의 발현 양상
   종양의 병리학적 분화도와 p16 단백의 발현 양상은 고분화암의 경우 저 발현이 59.4%(19예/32예), 고 발현 25%였으며, 저분화암은 저 발현이 100%(3예/3예)였으나 중등도 분화암은 저 발현 26.3%, 고 발현 63.2%(12예/19예)로서 고 발현이 많았으나 통계적인 유의성은 없었다. p21 단백의 발현은 고분화암의 경우 저 발현이 62.5%(20예/32예), 고 발현 18.8%, 저분화암은 저 발현 66.7%(2예/3예), 고 발현 33.3%로서 저 발현이 많았으나, 중등도 분화암은 저 발현 26.3%, 고 발현 52.6%(10예/19예)로서 고 발현이 많았으나 통계적인 유의성은 없었다(Table 5).

고     찰

   후두암은 세포의 과성장을 억제하는 종양억제 유전자의 변이, 전구암 유전자의 암유전자로의 전환 등에 의하여 발생한다고 하며 예후에 관여하는 요인으로는 종양의 크기, 침범정도, 림프절 전이, 원격전이를 평가한 임상적 병기와 원발병소 등이 있다. 그러나 같은 병기라도 종양세포의 생물학적 특성과 미세환경 차이와 발생부위에 따라 임상적 경과와 예후가 다르므로 종양세포의 생물학적 특성을 파악하는 것이 중요하다. 그러나 원발부위 종양의 생물학적인 특성이 환자의 예후에 영향을 미칠 것이라는 것은 알려진 사실이지만 생물학적인 특성을 규명하기는 매우 어렵다.
   정상세포에서의 세포주기는 양성조절인자 즉, cyclin members, cyclin dependent kinases 등과 음성조절인자 즉, cyclin dependent kinase inhibitors 등의 균형에 의해 유지가 되며 이들 조절인자들간의 불균형이 발생하면, 음성조절인자의 기능 상실이나 양성조절인자의 과발현에 의해 암종을 유발하게 된다. 세포주기는 복잡한 과정으로 p53, p21, p16 그리고 cdc25 등과 같은 다양한 종류의 조절단백이 균형 있게 작용하여 세포를 두 개의 자세포로 분열시키는데 역할을 하게 된다.¹⁰⁾ 세포주기 중 G1기는 가장 중요한 시기로서 G1 초기에 세포가 증식을 계속할 것인지 또는 휴지기로 들어갈 것인지가 결정되며 세포가 G1 말기의 restriction point를 지나게 되면 다른 성장인자의 자극이 없어도 세포의 증식은 계속된다. 또한 세포주기는 polyomavirus, papilloma virus 그리고 adenovirus 등의 바이러스에 의하거나 또는 악성종양에서 변화되며 이는 조절단백의 변화나 소실에 의하여 매개되는 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾
   p16단백은 CDK4 또는 CDK6에 cyclin D1과 경쟁적으로 작용하여 cyclin D-CDK4/CDK6 복합체 형성을 방해함으로써 pRb(retinoblastoma protein)의 인산화를 억제하여 세포주기에서 G1기에서 S기로의 이행을 차단하여 세포증식을 억제한다.⁷⁾⁸⁾ p16 단백은 여러 종류의 종양에서 9p21부위의 재배열, 동형접합성 상실, 이형접합성 상실, 점돌연변이 등이 보고된 바 있으며¹¹⁾ 이로 인한 그 기능의 소실이 암종유발에 관여하는 것으로 생각된다. 김 등¹²⁾은 두경부 편평세포암종의 67.6%에서 p16 단백의 소실을 보고하였고, 유방암의 65% 그 외 악성 흑색종, 자궁경부암, 백혈병 등에서 p16 유전자의 소실이 보고되고 있다.⁶⁾¹³⁾
   p21 단백은 CDK(cyclin dependent kinase)의 활성을 억제함으로써 G1기²⁾³⁾에서 세포주기를 멈추게 하여 종양세포의 성장을 억제시키는 역할을 하며 PCNA(proliferating cell nuclear antigen)와 상호 작용하여 DNA 복제를 억제한다. p21 단백의 저 발현은 폐암, 전립선암, 유방암과 자궁경부암의 연구에서와 같이 암종의 나쁜 예후와 관련이 있다고 알려져 있다.^3)4)5)6)
   따라서 CDKI(cyclin dependent kinase inhibitors)인 p21 단백과 p16 단백의 저 발현이 세포주기 조절에 작용하여 악성종양의 행동양식에 변화를 나타낼 수 있을 것이라는 추론을 가능케 한다. 또한 위에서 언급한 바와 같이 p16 단백은 p53 단백과는 달리 그 기능의 소실이 p16 유전자의 돌연변이보다는 소실에 의한 것으로 여겨지며 p21 단백도 돌연변이보다는 자체의 소실에 의하여 기능을 상실하는 것으로 알려져 있어 암세포에서 그 발현여부를 관찰하는데 있어 비교적 면역조직화학 염색법이 믿을만한 것으로 생각하여¹⁴⁾ 본 연구에서도 면역조직화학적 검사를 시행하여 p16 및 p21 단백의 발현을 관찰하였다. 그리고 발현양상 결과를 기술하고 종양의 원발부위, 원발병소의 병기, 림프절 전이, 임상적 병기, 조직학적 분화정도와의 관련성을 알아보고자 하였다.
   원발부위에 따른 발현 양상의 차이는 p16과 p21 단백 모두에서 성문상부암, 경성문암, 성문암의 순으로 저 발현이 많았으며, 성문상부암의 저 발현률이 높은 이유는 진행된 병기의 환자군이 상대적으로 많은 결과로 생각되며, 이는 일반적으로 알려진 후두암의 부위에 따른 예후와 유사한 결과를 보였으나 통계적인 유의성은 없었다. 종양의 T병기에 따라 분류해 보면 종양의 범위가 크지 않은 경우인 조기 군에서 p16 단백은 고 발현이 저 발현보다 높았고, 진행된 군에서 저 발현이 많이 나타나는 경향이 있었으며 이는 통계학적으로 유의하였다. 그러나 p21 단백의 발현은 저 발현이 T병기에 따라 높은 양상을 보였으나 통계적인 유의성은 없었다. 이 결과는 안 등¹⁵⁾의 진행된 병기에서 저 발현이 많았다는 결과와 유사하며, Yuen 등¹⁶⁾의 연구에서 p16 단백의 저 발현이 세포증식에 기여해 국소적으로 더 진행된 암종을 유발한다는 보고와 같이 p16과 p21 단백의 발현에 결함이 발생하였을 경우 원발부위 종양의 성장에 억제가 풀림으로서 위와 같은 결과가 나타나는 것으로 생각된다.
   경부림프절 전이에 유무에 따른 p16과 p21 단백의 발현은 N0였을 때 보다 전이가 있었던 군에서 저 발현이 많았다. 그러나 N병기는 유의한 차이를 보이지 않아 경부림프절 전이에는 p16과 p21 단백 이외에도 다른 인자가 관여하고 있을 것으로 생각된다. 이는 Tatemoto 등¹⁷⁾의 연구에서 경부림프절 전이 여부에 따라 p21 단백의 발현율에 유의한 차이가 있다는 보고와 차이가 있는 것으로 여기에는 면역조직화학염색 기법상의 문제, 증례 숫자의 부족 등이 원인이 될 수 있을 것이다. 또한 위에서 언급한 바와 같이 다른 인자의 관여도 배제할 수 없을 것이다.
   원발 병소의 크기와 림프절 전이를 감안한 임상적 병기와의 관계에서 p16 단백은 진행된 병기군에서 저 발현율이 높았으며 통계적으로 유의하였다. p21 단백의 경우 p21 단백의 저 발현이 진행된 임상적 병기와 관계가 있다는 보고¹⁸⁾도 있으며, 본 연구에서도 진행된 병기에서 저 발현률이 높았으나 통계적 유의성은 없었다. 또한 병리조직학적 분화도와의 비교에서는 p16 단백과 p21 단백 모두에서 중등도 분화암에서만 고 발현이 많았다.
   본 연구에서는 50.0%의 p16 단백 저 발현을 그리고 50.0%의 p21 단백 저 발현을 보였으며, p16 단백의 저 발현은 원발병소의 병기, 임상적 병기와 유의한 상관관계를 보였다. 그러나 p16 유전자가 일부 종양에서는 종양발생에 관여하지 않는다는 연구결과¹⁹⁾가 있고, 또한 유전자 수준의 다른 연구²⁰⁾는 종양억제유전자인 p16이나 p21의 변이는 일부에서 발견되는 현상이며 모든 악성종양의 생물학적인 성향의 전부를 결정할 수는 없을 것이라는 보고도 있으므로, 향후 보다 더 장기적인 추적관찰과 더 많은 예를 대상으로 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   후두 편평세포암종 54예를 대상으로 p16 단백과 p21 단백에 대한 면역조직화학적 염색을 시행하여 발현을 임상 및 병리학적 인자와 비교 검토한 결과 p16 단백의 저 발현은 원발병소의 병기, 임상적 병기와 유의한 상관관계가 있었으나, p21 단백은 진행된 병기에서 저 발현이 많았으나 통계적인 유의성이 없었다.
   따라서 p16 및 p21 단백은 정상적인 세포 주기의 변화를 주어 암세포의 발생에 관여하는 인자이며, p16 단백의 경우는 임상적 예후인자로서 제한적으로 사용가능 하다고 생각된다. 

1. Finlay CA, Hinds PW, Levine AJ. The p53 proto-oncogene can acts as suppressor of transformation. Cell 1989;57:1083-93.

2. Harper JW, Adami GR, Wei N, Keyomarsi K, Elledge SJ. The p21cdk-interacting protein cip1 is a potent inhibitor of G1 cyclindependent kinases. Cell 1993;75:805-16.

3. Waldman T, Kinzler KW, Vogelstein B. P21 is necessary for the p53 mediated G1 arrest in human cancer cells. Cancer Res 1995;55:5151-5.

4. Barbareschi M, Caffo O, Doglioni C, Fina P, Marchetti A, Buttitta F, et al. P21WAF1 immunohistochemical expression in breast carcinoma: Correlation with clinicopathological data, oestrogen receptor status, MIB1 expression, p53 gene and protein alteration and relapse-free survial. Br J Cancer 1996;74:208-15.

5. Komiya T, Hosono Y, Hirashima N, Masuda N, Yasumitsu T, Nakagawa K, et al. P21 expression as a predictor for favorable prognosis in squamous cell carcinoma of the lung. Clin Cancer Res 1997;3:1831-5.

6. Lu X, Toi T, Konishi I, Nikaido T, Fujii S. Expression of p21WAF1/ CIP1 in adenocarcinoma of the uterine cervix: A possible immunohistochemical marker of a favorable prognosis. Cancer 1998;82:2409-17.

7. Serrano M, Hannon G, Beach D. A new regulatory motif in cell cycle control causing specific inhibition of cyclin D/CDK 4. Nature 1993;366:704-7.

8. Weinberg RA. The retinoblastoma protein and cell cycle control. Cell 1995;81:323-30.

9. Serrano M, Gomez E, Depinho R, Brach D, Bar D. Inhibition of rasinduced proliferation and cellular transformation by p16. Science 1995;267:249-52.

10. Schafer KA. The cell cycle: A review. Vet Pathol 1998;35:461-78.

11. Bartkova J, Lukas J, Guldberg P, Alsner J, Kirkin AF, Zsuthen J, et al. The p16-cylin D/Cdk4-pRb pathway as a functional unit frequently altered in melanoma pathogenesis. Caner Res 1996;56:5475-83.

12. Kim SH, Park SA, Oh YS. Expression of p16 protein and cyclin D1 protein in head and neck squamous cell carcinomas. Korean J Otolaryngol 1998;41:901-5.

13. Jadayel DM, Lukas J, Nacheva E, Bartkova J, Strank G, De Schouwer PJ, et al. Potential role for concurrent abnormalities of the cyclin D1, p16CDKN2 and p15CDKN2B genes in certain B cell non-Hodgkin's lymphomas. Functional studies in a cell line (Gronta 519). Leukemia 1997;11:64-72.

14. Geradts J, Kratzke RA, Niehans GA, Lincoln CE. Imunohistochemical detection of the cyclin kinase inhibitor 2/multiple tumor suppressor gene 1 (CDKN2/MTS1) product p16 in archial human solid tumor: Correlation with retinoblatoma protein expression. Cancer Res 1995;55:6006-11.

15. Ahn JH, Kim HS, Kim SY, Huh JY, Chung JG, Nam SY. Expression of p16 and p21 protein in laryngeal squamous cell carcinoma. Korean J Otolaryngol 1999;42:1413-8.

16. Yuen PW, Man M, Kam KY, Kwong YL. Clinicopathologic significance of p16 gene expression in the surgical treatment of head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Pathol 2002;55:58-60.

17. Tatemoto Y, Oaski T, Yoneda K, Yamamoto T, Ueta E, Kimura T. Expression of p53 and p21 protein in oral squamous cell carcinoma: Correlation with lymph node metastasis and response to chemotherapy. Pathol Res Pract 1998;194:821-30.

18. Xie X, Clausen OP, Boysen M. Prognostic significance of p21WAF1/ CIP1 expression in tongue squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:897-902.

19. Munirajan AK, Kannan K, Bhuvarahamurthy V, Ishida I, Fujinaga K, Tsuchida N, et al. The status of human papillomavirus and tumor supressor genes p53 and p16 in carcinomas of uterine cervix from India. Gynecol Oncol 1998;69:205-9.

20. Heinzel PA, Balaram P, Bernard HU. Mutations and polymorphisms in the p53, p21 and p16 genes in oral carcinomas of India betel quid chewers. Int J Cancer 1996;68:402-3.