교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   비전정, 비중격에 발병하는 질환은 위치적 특성상 제한된 접근경로로 인해 치료에 많은 어려움이 있다. 비전정, 비중격 질환에 대한 수술적 접근 방법으로는 내시경적 접근법외에 외측비익절개접근법(lateral alotomy approach),¹⁾²⁾ 외측비절개접근법(lateral rhinotomy appraoch)^3)4)5)6) 등이 있다. 내시경적 접근법의 경우 술자가 한 손으로만 수술을 해야하고 숙련되지 않은 술자의 경우 술기가 어렵다는 단점이 있으며³⁾ 외측비절개접 근법(lateral rhinotomy approach)의 경우 절개 부위가 커지며 또한 이로 인해 수술 후 피부반흔등의 문제가 있다. 이에 반해 외측비익절개접근법의 경우는 비안면선을 따라 절개선이 가해지므로 반흔이 최소화 되면서도 넓은 시야를 확보할 수 있는 장점이 있다. 이에 저자들은 절개를 통한 외부 접근법 중 하나인 외측비익절개접근법의 수술결과, 장단점 및 수술 후 가능한 부작용에 대해 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   본원 이비인후과에서 1991년에서 2001년까지 비전정 혹은 비중격 질환으로 외측비익절개접근법을 시행받은 환자 6명을 대상으로 하였다. 환자들은 모두 남자였으며 평균나이는 46.7세(32~63세)였다. 병변이 비중격 전방 부위나 비전정에 있고 크기가 1 cm 이상으로 내시경적인 방법으로는 완전 제거나 복원이 어려우리라고 판단되어 외측비익절개법을 통한 수술을 계획하였다.
   병변쪽의 비익안면선(alar groove)을 따라 이상구연(piriform aperture)의 중간부로부터 비전정까지 절개하여 비강과 연결시키고 비익의 외측각을 들어올려 병변을 노출시켰다. 노출된 병변에 대하여는 안전범위를 두고 절제한 후 후이개피부를 이식하여 결손을 재건하였다. 그리고 절개면과 피부이식면을 맞추어 Vicryl®(Ethicon, Edinburgh, England) 4-0로 봉합한 뒤 마지막으로 외측비익 절개부위를 Nylon 4-0로 봉합했다(Fig. 1).
   직경 2 cm 크기의 비중격천공에 대해서는 양측 외측비익 절개를 통하여 천공의 연을 따라 절개선을 넣어 양측 피판을 형성한 후 양측 하비갑개의 외측을 포함한 후방기저 점막골막 회전피판으로 복원하였다.
   편평세포암의 경우 병변의 크기가 약 0.5×0.5 cm정도의 크기였고 0.5 cm정도의 안전연(safety margin)을 두고 절제하고 후이개피부를 이식하였다.
   결과 분석은 병변의 제거정도, 복원여부, 수술시야, 양손의 사용가능 여부, 부작용, 수술부위 및 후이개부위의 반흔, 이식 피부편과 점막골막피판의 생존, 재발 등을 후향적 방법으로 연구하였다.

결     과

   질환별로는 편평세포유두종 2예, 편평세포암 1예, 혈관평활근종 1예, 비중격천공 1예, 점액육종 1예였다. 병변의 위치별로 분류하면 비전정 3예, 비중격연골중앙부 1예, 비전정 및 비중격에 있는 경우가 2예였다(Table 1). 비전정에 위치한 3예는 모두 하비익연골 외측각 부위의 내측피부에 발생하였다. 수술 후 평균 2년(1.6~2.3년)의 기간동안 환자들을 추적 관찰하였다. 모든 병변은 외측비익절개접근법을 통한 수술법으로 완전히 제거되었고 편평세포암의 절제연에서는 조직검사상 암종이 발견되지 않았다. 양측 외측비익절개접근법으로 치료한 비중격 천공도 완전히 폐쇄되었다. 모든 예에서 병변의 전장을 직시하에 수술이 가능하였고 양손을 사용할 수 있었으며 출혈양은 미미하였다. 피부이식공여부위인 후이개에 있는 절개부위나 수술부위에 생긴 반흔에 대하여 불만인 환자는 없었고 절개부위나 수술부위를 관찰시 자세히 보지 않으면 눈에 띄지 않을 정도였다. 그 밖의 다른 합병증이나 부작용은 없었다. 외래 추적관찰시 5예의 이식 피부편과 1예의 점막골막 이식편 모두 생존하였으며 재발의 소견은 보이지 않았다(Fig. 2).

고     찰

   비전정 및 비중격전반부에 발생되는 종물은 내시경으로 쉽게 관찰이 가능하다. 내시경적 접근법은 병변을 확대할 수 있고 수술 반흔이 없는 장점이 있어서 비전정 및 비중격 질환을 포함한 대다수의 비강내 질환의 치료에 쓰이고 있다. 하지만 내시경적 접근법은 한손으로 수술을 해야하기 때문에 비중격 및 비전정의 작은 병변을 제거할 수는 있지만 1 cm 이상의 큰 병변을 제거하거나 조작하는 경우에 제약이 따른다. 특히 피부이식을 이용해 수술 후 생긴 결손부위를 재건하기 위해서는 한 손으로 실제적인 재건이 힘들 수 있으며 좁은 비공을 통해 모든 기구들이 들어가므로 수술시 기구조작에 어려움이 있다. 또한 병변의 앞쪽만이 보이기 때문에 크기가 큰 병변의 경우 완전한 절제가 힘들 수 있다.⁷⁾
   외측비절개법의 경우 내시경적 접근법에 비해 병변의 노출이 크고 양손을 사용해서 기구를 조작할 수 있기 때문에 수술이 용이하다. 하지만 외측비 절개법의 경우 절개부위가 커서 수술 후 확연히 반흔이 남고 수술시 출혈의 양이 다른 수술 접근법보다 많다는 단점을 가지고 있다.⁸⁾
   이에 반해 외측비익절개접근법은 외측비절개법에 비하여는 절개선이 작고 비익안면선(alar groove)에 주로 생기므로 반흔이 잘 보이지 않는 장점이 있고 내시경적 접근법에 비하여는 양손을 사용한 수술을 가능케 한다는 장점이 있다. 또한 내시경적 접근법에선 융기된 병변의 경우 전면이 주로 보이나 외측비익절개접근법의 경우 직시하에 뒷면까지 관찰을 할 수 있기 때문에 큰 병변의 경우 병변의 완전절제가 용이하다. 본 연구에서도 모든 병변을 직시하에 양손으로 수술이 가능하였다. 특히 비익연골의 내측각이나 비중격의 미부연골에서 외측각에 걸쳐있는 병변의 경우 병변이 예각의 모서리에 위치하므로 내시경접근법으로는 조작이 어렵고 외측비익절개접근법으로 접근하는 것이 훨씬 수월하다. 실제로 외측비익절개접근법을 사용한 경우 비강내와 비전정의 병변이 수술전과 비교해 깨끗이 제거되었음을 쉽게 확인할 수 있었다. 또한 내시경적 접근시에는 좁은 비공으로만 관찰해야 하는데 비하여 외측비익절개접근법의 경우 이상구연을 따라 생기는 넓은 경로를 통하여 기구를 용이하게 조작할 수 있는 장점이 있다.
   외측비익절개접근법의 단점으로는 첫째, 수술시 측비동맥이나 각동맥 등 외측비익절개부위인 비안면선 부위를 담당하고 있는 동맥의 손상으로 인한 출혈이 있을 수 있다.⁹⁾ 하지만 본 연구의 증례들에서 출혈의 정도는 심하지 않았고 전기소작법으로 지혈이 가능하였다. 둘째, 수술 후 외측비익절개부위에 반흔이 생길 수 있으나 외측비절개법의 반흔은 비익안면선(alar groove)을 포함한 비안면선(nasofacial groove)전체에 걸쳐서 생기고 비안면선부위가 비익안면선보다 둔각이어서 눈에 잘 보이는 데 반하여 비익안면선은 비안면선보다 예각이어서 비교적 눈에 잘 띄지 않는다. 본 연구에서는 6명의 환자 모두에게 반흔이 비익안면선에 생겼기 때문에 자세히 관찰하지 않는 한 인식하기 힘들 정도여서 불만을 호소하는 환자들이 없었다.
   피부이식의 경우 비전정 및 비중격의 반흔의 수축을 막고 빠른 회복을 위하여¹⁰⁾¹¹⁾ 모든 환자에게 실시하였다. 이는 내시경적 접근법으로 하기 어려운 술기며 외측비익절개법의 경우에 있어 훨씬 수월하다.

결     론

   내시경적 접근법으로 제거나 조작이 어려운 비전정 혹은 비중격 전반부의 1 cm 이상의 큰 병변의 경우 외측비익절개법으로 수술하는 것은 병변이 충분히 노출될 수 있고 양손을 이용한 수술이 가능하여 병변의 완전한 절제나 조작이 용이하리라 생각된다.

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