교신저자：정필상, 330-714 충남 천안시 안서동 산 29번지  단국대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   후두 백반증(laryngeal leukopkakia)은 쉽게 탈락되지 않는 백색의 점막 병변을 일컫는 임상용어로서, 후두경 검사에서 백반증으로 나타나는 병변은 병리조직학적으로 주로 과각화증(hyperkeratosis) 또는 이형성증(dysplasia)이 동반된다.^1)2)3)4)5) 이로 인해 일반적으로 백반증이라는 용어는 과각화증 또는 이형성증과 혼용되어 사용되고 있다. 그러나 이 병변의 병리조직학적 소견은 양성 성대질환에서부터 침윤성 암종에 이르기까지 매우 다양하다.⁵⁾ 따라서 정확한 진단을 위해서는 병리조직검사가 필수적이다. 또한, 임상적 기술용어인 후두 백반증과 병리조직학적 기술용어인 과각화증 또는 이형성증과 구별하여 사용할 필요가 있다.⁵⁾ 후두 백반증과 연관된 대부분의 보고들은 병리조직 소견 중 과각화증과 이형성의 정도에 따라 분류하여 보고하였으나, 후두경검사에서 백반증 소견을 보인 경우에는 다른 병변이 포함되는 경우가 많기 때문에 이를 임상적인 측면에 적용하기는 쉽지 않다. 이에 저자들은 후두경검사에서 후두 백반증으로 나타난 예를 모아 임상경과 관찰 및 병리조직학적 분류를 시도하고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년부터 2001년까지 단국대학병원을 내원한 환자중 후두경검사(telescope 90° 또는 70°)에서 백반증 소견을 보인 환자로 조직검사를 시행받은 48명의 환자(남자=46, 여자=2)를 대상으로 하였으며, 추적관찰이 1년이하인 경우, 성대 이외의 병변인 경우, 상부 호흡 소화기도(upper aerodigestive track)에 악성종양의 과거력이 있는 경우, 분명한 돌출형 종괴가 있는 경우는 연구의 대상에서 제외하였다.
   의무기록을 후향적으로 검토하여 연령, 성별, 흡연력, 병리소견, 치료방법 그리고 경과관찰 결과 등을 분석하였다.
   조직검사시료는 현미경하에서 CO2 레이저를 사용하여 후두박피술(cord stripping)을 시행하여 획득하였다(Fig. 1). 얻어진 조직은 H & E 염색을 시행하여 관찰하였으며, 각 조직소견을 바탕으로 특이 질환군, 단순증식증(simple hyperplasia) 또는 과각화증군(hyperkeratosis), 미세이형성군(mild dsyplasia), 중등도 이형성군(moderate dysplasia), 고도 이형성군(severe dysplasia), 상피내암군(carcinoma in situ), 미세침윤암군(microinvasive squamous cell carcinoma) 그리고 침윤암군(invasive squamous cell carcinoma) 등으로 분류하여 분석하였다(Table 1).

결     과

   총 48명의 환자 중 남자는 46명이었으며 여자는 2명이었다. 여자인 경우는 각각 과각화증 및 상피내암군에 포함 되었다. 환자의 나이는 34세에서 72세까지 였으며 평균연령은 55세 였다(Fig. 2). 흡연력은 비흡연자 3예를 포함하여 평균 32 pack-year 였으며 범위는 5 pack-year에서 100 pack-year 였다(Fig. 3). 비흡연자는 과각화증군에 2예가 포함되었고 1예는 침윤암군에 포함되었다. 또한 백반증이 발생한 성대의 위치는 전방 1/3이 14예, 중간 1/3이 24예 그리고 후방 1/3이 10예로 나타났다. 추적관찰기간은 1년 7개월에서 6년 1개월 범위였으며 평균 3년 4개월 정도였다.

분  류
   특이 질환군으로 분류된 예가 7예(15%)였으며 후두용종(polyp)이 3예였으며 림프종, 후두결핵, 만성염증, 유두종 등이 각 1예였다. 정상 점막소견을 보인 경우는 없었다. 단순 증식증 및 과각화증 소견을 보인 경우(Fig. 4)가 19예(40%)로 가장 많았다. 미세이형성군이 4예(8%), 중등도 이형성군(Fig. 5)이 2예(4%), 고도이형성군이 2예(4%) 그리고 상피내암종군이 2예(4%)였으며 미세침윤암군(Fig. 6)은 1예(2%), 침윤암군은 11예(23%)였다(Table 2, Fig. 7).

치  료
   특이질환군의 치료는 각각에 해당되는 치료를 시행하였는데 후두용종은 후두박피술 후 음성치료를 추가로 시행하였다. 임파종 소견을 보인 경우 종양 내과로 전과되어 항암치료를 시행받았다. 결핵 소견을 보인 1예는 항결핵제 치료를 시행하였으며 만성염증소견을 보인 1예는 소염제 등의 보조적 치료를 시행하였다. 유두종 소견을 보인 1예는 CO2 레이저를 이용한 1회의 절제술로 치료하였으며 추적관찰 기간동안 재발하지 않았다. 모든 이형성군과 상피내암군, 미세침윤암군에서는 후두 박피술을 이용한 조직검사 후 추적관찰을 원칙으로 하였으며 침윤암군은 방사선치료를 추가하는 것을 원칙으로 하였다. 추적관찰 기간 동안 백반증 소견이 없는 경우에는 재생검을 시행하지 않았으며 백반증 소견이 보일 때에는 1주일 후 다시 관찰하고 동일 소견이 보일 때 재생검을 실시하였다. 본 연구에서는 침윤암군 모두(11예)와 추적관찰이 어려우리라 예상되는 상피내암군 1예에 대하여 조직검사 후 방사선치료를 시행하였으며 다른 예에서는 추적관찰 만을 시행하였다.

재생검 및 추가치료
   추적관찰 기간 중 모두 10예에서 백반증 소견이 보여 재생검을 시행하였다. 재생검까지의 평균 기간은 9.6개월이었으며 기간은 2~3개월이 가장 많았다. 재생검이 이루어진 군은 단순증식증 및 과각화군에서 3예 그리고 이형성군에서 3예, 상피내암군에서 1예, 침윤암군에서 3예였다. 그 결과 중등도 이형성군 1예, 고도 이형성군 1예 그리고 상피내암군 1예 등 모두 3예에서 침윤암군으로 진행하였으며 그 밖의 재생검 결과로는 과각화증이 5예, 고도 이형성군이 2예 등이었다. 또 과각화증 소견을 보였던 1예에서 2개월 후의 재생검에서 미세 이형성군으로 다시 9개월 후의 재생검에서 고도 이형성군으로 진행하였다. 재생검에서 고도 이형성증을 보인 2예에서는 CO₂ 레이저를 이용한 성대 절제술을 시행하였고 침윤암 소견을 보인 3예에서는 방사선 치료를 추가로 시행하였다. 재생검은 이전 조직검사결과가 중등도 이형성 이하의 경우에는 다시 후두박피술 또는 레이저 성대 절제술을 이용하였으며, 고도 이형성 이상의 소견이 보였던 경우에는 처음부터 레이저 성대 절제술(subligamental cordectomy or transmuscular cordectomy)을 이용한 조직검사를 시행하였다.⁶⁾ 방사선치료 후 재생검을 시행한 3예중 2예는 과각화증 소견만 보였으며 1예에서는 고도 이형성증의 소견을 보였고(Table 2, Fig. 8) 방사선 치료 후 추적관찰 기간동안 재발한 경우는 없었다.

고     찰

   후두 백반증은 임상적인 용어로 대부분의 경우 과각화증 또는 이형성과 혼용되어 사용되기는 하지만 백반증의 조직소견은 매우 다양하다. 이의 원인으로는 흡연이나 음성의 과용, 만성적인 자극에 의한 것으로 알려져 있다.^1)2)3)4)5) Hojslet 등³⁾의 보고에 의하면 93.2%에서 흡연력이 있다고 하였으며 이번 연구에서도 94%의 환자에서 흡연력이 있었다(Fig. 3). 그러나 1예의 환자에서는 흡연력 없이 백반증이 발생하였으며 병리조직검사는 침윤성 암종이었다. Pene과 Fletcher⁷⁾는 고도이형성증 또는 상피내암종에서 방사선치료 후에 계속적인 흡연을 한 경우에 침윤성 암종으로 진행될 가능성이 높다고 하였으며 금연을 가장 중요한 치료요소라고 하였다. 이 병변의 발생은 주로 고령의 남자에서 발생되며 Cupic 등⁴⁾은 평균 57세, Blackwell 등¹⁾은 평균 58세라고 보고하였으며 또 과각화증만 있는 경우에는 54세, 미세 이형성증 에서는 56세, 중등도 이형성증에서는 58세, 고도 이형성증에서는 61세, 상피내암의 경우에는 68세로 단계가 증가함에 따라 평균연령이 증가한다고 보고하였다.¹⁾ 이번 연구에서는 전체의 평균연령이 55세였으며 단계가 진행함에 따라 평균연령이 증가하는 경향이 있었으나 증감이 일정하지는 않았다(Fig. 2).
   후두 백반증의 병리조직학적 소견은 매우 다양한데 과각화증, 이형성증, 상피내 암종 및 침윤성 암종 뿐만 아니라, 만성염증, 후두용종, 결절, 낭, 유두종, 육아종 등의 소견이 보일 수 있다.⁵⁾ 이번 연구에서도 후두용종 및 만성염증, 후두 유두종, 임파종, 후두 결핵 등의 소견이 보였다. Kambic과 Gale⁸⁾은 정상 상피군, 위축성 상피군, 단순 상피군, 비정상 혹은 비정형 상피군으로 상피세포의 변화를 분류하였으며, 이형성증은 비정형세포가 상피층의 아래 1/3에 국한되어 있는 경우를 경도(미세)이형성증, 상피하 2/3를 차지하는 경우는 중등도 이형성증으로 분류하였으며, 2/3이상인 경우를 고도 이형성증이라고 분류하였다. Blackwell 등¹⁾은 이형성이 없는 과각화증, 미세 이형성증, 중등도 이형성증, 고도 이형성증, 상피내암종 등으로 분류하여 보고하였다. Hellquist 등⁹⁾은 과각화증과 미세 이형성증 그리고 고도 이형성증과 상피내암종은 침윤성 암종으로의 진행정도가 비슷하다고 보고하면서 이들을 한 분류에 포함하여 정상 점막조직, 단순 증식증 또는 과각화증 또는 미세 이형성증, 중등도 이형성증, 고도 이형성증 또는 상피내암종 등으로 분류하였다. Crissman 등¹⁰⁾과 Friedman과 Ferlito¹¹⁾은 이형성이란 신생물 형성과정 중의 형태학적 변화의 표현이기 때문에 이형성보다는 상피내 신생물(intraepithelial neoplasia)이라는 용어가 적절하다고 하며 이 분류에 이형성과 상피내 암종을 포함하였다. 이외에도 20여가지의 다양한 분류 방법이 있으나 일반적으로 적용되는 분류법은 아직 정립되어 있지 않다.¹⁾ 이는 후두 백반증의 분류가 주관적이며 조직소견의 다양성 때문에 이의 적용이 쉽지 않기 때문이다. 뿐만 아니라 이형성증의 분류에도 논란이 많은데 Blackwell 등¹⁾은 같은 조직을 같은 병리의사가 다시 보더라도 동일한 등급을 나타낼 확률이 54%밖에 안 된다고 하였으며 또한 조직 자체가 적고 열에 의한 변형이 심해 판독의 어려움이 있다고 하였다. 또한 대부분의 분류법에서 다른 양성 질환으로 구별될 수 있는 경우를 포함하고 있지 않아서 저자들은 Blackwell¹⁾ 등의 분류에 특이 질환군을 추가하여 후두경으로 관찰된 후두 백반증의 모든 예를 포함하고자 하였다. 본 연구에서 특이 질환군으로 분류한 군에는 후두 용종이 3예, 결핵, 임파종, 만성염증, 유두종이 각 1예씩 있었다. 물론 특이질환군에서 전암성 병변이 없는 것은 아니다. Cuchi 등¹²⁾에 의하면 만성염증 또한 이형성과정에 기여할 수 있어 전암성병변이라고 보아야 한다고 하였으며 유두종 역시 암종으로 진행이 가능하다. 또한 임파종 역시 암종에 준하는 경우이기 때문이다. 그러나 이들의 치료는 각기 다른 기준으로 시행되어야하기 때문에 이들에 과각화증이나 이형성이 동반되었다 하더라도 이들을 동일군으로 분류하기는 어렵다.
   환자의 추적 관찰은 술 후 1주일째부터 외래에서 시행하였으며 모든 환자에게 적극적인 금연 및 음성휴식을 교육하였다. 처음 2달은 2주 간격으로, 다음 3달은 4주 간격으로 추적관찰 하였으며 그 이후로는 8에서 12주 간격으로 시행하였다. 후두 백반증 소견이 다시 보이는 경우에는 1주일 후 다시 관찰하고 동일한 소견이 보일 때에는 재생검을 시행하였다. 초기 생검은 후두 박피술을 이용하였으나 재생검시에는 중등도 이형성 이하의 소견을 보인 경우에는 후두 박피술 또는 레이저 성대절제술을 이용하였으며 고도이형성 이상의 소견을 보인 경우에는 처음부터 레이저 성대 절제술을 이용한 재생검을 시행하였다.⁶⁾ 본 연구에서는 모두 10예에서 재생검이 이루어졌다. Wickland 등¹³⁾은 상피내암종 38예를 대상으로 조직검사 이외의 치료는 시행하지 않고 5년이상 추적관찰한 결과 9예가 침윤성암으로 진행하였다고 보고하였으며, Blackwell 등¹⁾은 과각화증 또는 미세 이형성증이 있는 경우 암종으로 진행하는 경우가 3.8%이며 중등도 이형성증에서는 13.6%, 고도 이형성증 및 상피내암종에서는 25.8%의 비율로 진행된다고 하였다. 또한 이형성이 없이 과각화증만 있는 경우는 3.4%, 이형성이 있는 경우에는 12.1%에서 암종으로 진행한다고 하였다.¹⁾¹³⁾ 본 연구에서는 재생검을 실시한 10예 중, 중등도 이형성군, 고도 이형성군 그리고 상피내암군에서 각각 1예씩 3예에서 암종으로 진행하였다.
   전암성 후두병변의 치료는 아직 정립된 것은 없으나, 후두 박피술, 성대절제술 그리고 방사선치료 등을 적용할 수 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ Small 등¹⁶⁾은 상피내암을 다양한 방법으로 치료하여 결과를 종합하여 보고하였는데, 방사선 치료로는 80%에서 완치되었으며 후두 박피술로는 60%의 환자가 완치되었다고 보고하였다. 또 미세침윤암종으로 연구된 다른 보고에 의하면 CO₂ 레이저로 치료한 경우 92% 까지의 치료율을 보인다고 하였다. Damm 등¹⁷⁾에 의하면 상피내암의 경우 방사선치료로 84%, 후두 박피술로 66% 그리고 CO₂ 레이저 성대절제술로 92%의 치료를 보인다고 보고하는 등 최근에는 레이저를 이용한 수술이 높은 치료율로 보고되고 있다. 그러나, 레이저를 이용한 성대절제술은 육안으로 병변의 경계를 정확히 파악하기가 어려워 병변 모두를 제거하기 어렵다는 단점이 있다. 이 병변의 경계를 파악하기 위한 방법으로는 supravital stain이 있으며, 최근에는 Zargi 등¹⁸⁾과 Malzahn 등¹⁹⁾에 의해 autofluorescence를 이용한 방법이 소개되었다.
   저자들은 침윤성암군 모두와 추적관찰이 어려우리라 예상되는 상피내암군 1예에 대하여 조직검사 후 방사선치료를 추가로 시행하였으며 다른 예에서는 추적관찰만을 시행하였다. 또 재조직검사에서는 방사선치료를 시행했던 경우 또는 이전 조직검사가 고도 이형성증 이상의 등급인 경우에서는 성대절제술에 준하는 방법으로 조직검사를 시행하였으며, 침윤성암종의 소견을 보인 3예에서 방사선치료를 추가로 시행하였다. 평균 3년 4개월의 짧은 추적관찰 기간이지만 후두 부분 및 전 적출술등의 수술을 시행한 예는 없었다.

결     론

   저자들은 후두경검사상 백반증소견을 보인 48예의 임상경과 관찰 및 병리조직학적 분류를 시도하고자 하였다. 그리고 이의 분류에 특이 질환군을 포함시켜 후두 백반증의 모든 예를 포함하고자 하였으며 이 군에는 48예 중 7예인 15%의 환자가 포함되었다. 특이 질환군의 치료는 각각의 질환에 해당되는 치료를 시행하였다. 그리고 임상적으로 진단 받은 48예의 백반증 환자중 11예가 침윤성암으로 확진되었으며 추적 관찰기간 중 재생검을 통해 3예가 추가로 진단되어 모두 14예(29%)에서 침윤성암이 확인되었다. 전암성 및 침윤성암에 대해서는 적극적인 금연교육과 외래 추적관찰을 통해서 재발 유무를 확인하고자 하였고 이형성군에 대해서는 적극적인 추적관찰이 필요하며 재발이 의심되는 경우 반드시 재생검을 실시하여야 하며 침윤성 암종과 추적관찰이 어려우리라 예상되는 환자군에서는 방사선 치료를 추가하고 재생검시 CO₂ 레이저를 이용한 성대절제술로 치료하여 좋은 치료성적을 보였다.

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