교신저자：여상원, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   재발성 다발연골염은 1923년 Jaksch-Wortenhorst에 의해 처음 기술되었으며 귀, 코, 상기도 및 관절 등의 연골조직에 재발성의 연골염을 일으키는 비교적 드문 전신적 질환이다.¹⁾
   원인은 확실하지 않으나 연골항원, 특히 제 2 형 교원질(type II collagen)에 대한 자가면역이 재발성 다발연골염의 원인으로 알려져 있으며 면역 억제제의 투여로 증상의 호전을 기대할 수 있는 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 임상증상으로는 이개 연골염과 이에 따른 변형이 나타나고 비연골을 침범하여 안장코 변형이 나타날 수 있으며 후두와 기관지 연골염과 관절염, 그리고 눈을 침범하여 공막염이나 결막염을 유발한다.
   저자들은 우측귀에 재발하는 삼출성 중이염을 동반한 재발성 다발연골염 1예를 체험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   환자는 56세 여자로 내원 3개월 전부터 시작된 우측 이개의 동통성 부종과 2주전부터 시작된 좌측 이개의 같은 증상과 우측귀의 난청을 주소로 외부 병원으로부터 전원되었다(Fig. 1). 과거력 상 5개월 전 외부 병원에서 우측귀의 삼출성 중이염으로 치료받은 경력이외에는 특별한 병력은 없었다.
   신체 검사상 코의 동통과 함께 안장코 변형(saddle nose deformity)이 있었으며(Fig. 2), 우측귀에는 삼출성 중이염과 함께 35 dB의 전음성 난청 소견을 보였고(Fig. 3), 허리 통증을 동반하였다.
   검사실 소견 상 erythrocyte sedimentation rate(ESR)이 47 mm/h, C-reactive protein(CRP)가 51.9 mg/L로 증가되어 있었으며 류마토이드 인자(rheumatoid factor)는 최초 검사시 나타나지 않았으나 추적 검사 중 계속 양성반응을 보였다. IgG 1640 mg/dL, IgM 67.7 mg/dL, 보체 C3가 130 mg/dL, 보체 C4가 60.7 mg/dL로 증가된 소견을 보였으며 항핵항체(anti-nuclear antibody)는 speckled pattern으로 양성반응을 보였고 제 2 형 교원질에 대한 항체도 양성반응을 보였다. 그 외 매독 검사나 기타 검사는 정상 범주를 보였다.
   환자는 내원 직후 재발성 다발성 연골염 의심 하에 항생제와 prednisolone 60 mg으로 치료를 시작하였다. 그러나 환자가 치료도중 한방 치료를 원하여 타 병원으로 전원 되었고 4개월 후 이개와 코의 통증, 난청이 더욱 심해져 본원 이비인후과로 다시 내원하였으며 류마티스 내과와 협진하에 prednisolone 30 mg과 methotrexate 주당 15 mg을 투약하여 증상의 호전을 보였고 우측귀의 삼출성 중이염에 대해서는 환기관 삽입 후 청력 개선과 함께 증상의 개선을 보였다. 현재 prednisolone 2.5 mg과 methotrexate 주당 5 mg, hydroxychloroquine 400 mg으로 병합 유지요법을 하면서 호전된 상태로 2년째 외래 관찰 중이다.

고     찰

   재발성 다발연골염(relapsing polychondritis)은 1923년 Jaksch-Wortenhorst⁵⁾에 의해 polychondrophathia로 처음 기술되었으며 1936년 Altherr 등⁶⁾은 chondromalacia라고 명칭하였고 1960년 Pearson 등⁷⁾에 의해 처음으로 relapsing polychondritis로 명명되었다.
   이 질환은 모든 연령에서 발생 가능하나 40대에 호발하는 것으로 알려져 있으며 남녀의 발병비율은 비슷하고 주로 백인에서 호발하지만 어느 인종에서나 보고되고 있다.⁸⁾ 임상경과는 자연 치유에서 치명적인 경우까지 매우 다양하며 잦은 재발이 본 질환의 특징이며 재발사이의 무증상 기간은 수개월에서 수년까지 다양하게 나타난다.⁹⁾
   이 질환의 원인은 정확히 밝혀지지는 않았으나 30%의 환자에서 류마티스양 관절염, 전신성 홍반성 루푸스(systemic lupus erythematosus), 궤양성 대장염 등의 자가면역 질환과 동반되는 것으로 보아 면역기능 장애가 발병에 관여한다고 알려져 있으며 특히 연골 항원에 대한 자가면역이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다.⁹⁾ Foidart 등⁴⁾은 면역형광검사상 섬유연골경계부(fibrocartilagenous junction)에서 면역 복합체가 발견되며 제 2 형 교원질에 대한 항체가 존재함을 보고하였다. Valenzuela 등¹⁰⁾은 이개연골에서 직접면역형광법으로 섬유연골경계부에 면역글로불린과 C3 과립형 침착을 관찰하였다.
   임상 증상은 침범하는 부위에 따라 다양하게 나타나며, 이개, 관절, 코, 눈, 호흡기, 심장판막, 피부 등을 침범한다. 가장 흔한 증상으로는 이개 연골부에 발생하는 연골염으로 80~90%의 환자에서 발생하며 대부분 초기증상으로 나타나며¹¹⁾¹²⁾ 본 증례에서도 양측 이개의 염증성 부종이 대표적인 증상으로 나타났었다(Fig. 1). 비연골의 연골염은 환자의 60~70%에서 나타나며 반복 침범에 의해 안장코 변형(saddle nose deformity)을 유발한다. 본 증례에서도 내원시에 코 부위의 동통을 호소하며 안장코 변형을 보였다(Fig. 2). 후두 또는 기관의 침범은 50~70%의 환자에서 나타나며 반복적이며 지속적인 침범시 기도 폐쇄까지도 초래할 수 있으며 이로 인한 것이 가장 흔한 사망 원인이다.¹¹⁾ 본 예에서는 기관의 침범증상은 보이지 않았다.
   청력장애, 이명, 현훈 등 전정청각증상이 나타날 수 있으며 이 경우 청력장애는 미로동맥과 와우분지의 혈관염에 의해서 나타나는 것으로 알려져 있으며 전정 증상은 내청동맥과 전정분지의 혈관염에 의한다고 알려져 있다.¹¹⁾¹²⁾ 이러한 질환에서 돌발성 난청을 동반한 경우 측두골 소견은 바이러스성 내림프 미로염과 비슷하다 하며 바깥림프 공간(perilymphatic space)에 미세한 골화와 섬유조직증식이 관찰되는데 이는 중이로부터의 감염의 확산에 의한 것으로 생각된다.¹³⁾ 본 증례에서는 재발되는 삼출성 중이염과 경도의 전음성 난청 소견을 보였는데 이는 재발되는 이관 연골염에 의한 것으로 알려져 있으며 중이강내의 모세혈관을 포함한 미세혈관염(microvasculitis)에 의해서도 발생할 수 있을 것으로 생각된다.^3)12)14) 본 환자는 환기관 삽입과 부신피질 호르몬제 치료 후 삼출성 중이염은 호전되었다.
   관절염은 이 질환의 환자에서 종말에는 대부분에서 나타나게 되나(81%) 비대칭성, 비침습성 관절염으로 변형을 일으키는 경우는 드물다. 안증상으로는 상공막염, 공막염, 결막염, 포도막염, 백내장 및 홍채염이 발생할 수 있고 심근과 심판막을 침범하는 심혈관계 합병증은 25%에서 나타날 수 있으며 혈관염의 형태로 나타나 신장을 침범할 수 있으며 열과 전신무력감등의 전신증상이 동반될 수도 있다.¹¹⁾
   이 질환의 진단은 주로 임상 증상을 바탕으로 한다. 1976년 McAdam 등¹¹⁾은 재발성 다발성 연골염의 6개 진단기준을 제시하고(Table 1) 3개 이상의 조건을 충족시 진단이 가능하다 하였고 1979년 Damiani 등⁸⁾은 진단 기준으로서 조직병리소견이 없어도 진단기준 중 3개 이상이거나 또는 조직 병리 소견과 증상이 하나만 있거나 각각 떨어진 두 곳을 침범하면서 부신피질 호르몬제나 dapsone에 반응이 있는 경우에 진단이 가능하다 하였다. 본 환자에서는 전술한 바와 같이 양측 이개의 연골염, 코의 안장코 변형, 그리고 이관 연골염에 의한 삼출성 중이염으로 진단하였다.
   조직 병리 소견을 보면 H-E 염색상 연골 기질의 호염기성 염색소실과 연골막 주위 결합조직사이에 경계가 불명확해지고 주로 단핵구 염증세포 침윤이 있으며 연골이 주변부에서 중심부로 향하면서 용해되며 육아 조직으로 인해 연골기질의 결절이 형성되고 섬유화가 된다. 직접면역형광법이 이 질환의 초기 진단에 특이적인 검사로 알려져 있으며 연골부위를 침범하면서 섬유연골경계부를 따라 IgG, IgA, IgM, C3의 과립형 침착이 생기는 것이 특징이다.¹⁰⁾¹⁵⁾
   특징적인 검사소견은 없으나 적혈구 침강속도와 혈청 면역글로불린의 증가를 보일 수 있으며 류마치스양 인자와 항핵 항체에 대해 양성반응을 보이며 VDRL에 대한 가양성 반응과 경한 빈혈 등이 보일 수 있다.¹⁶⁾
   재발성 다발성 연골염의 치료는 부신피질 호르몬제, 면역 억제제, NSAID, dapsone 등의 약물 요법이 사용되어지고 있으며 후두와 기관 등에 합병증이 생긴 경우 기관절개술, 후두기관재건술 등의 수술적 요법도 시행한다.
   부신피질 호르몬제는 가장 많이 사용되는 약제이며 급성 염증기, 재발하거나 증상이 악화시에 사용되며 특히 청력장애를 동반한 경우 청력소실이 고정되기 전에 고용량의 스테로이드 치료 시 청력회복에 도움이 된다고 한다.¹²⁾ 그러나 스테로이드 치료는 이 질환의 빈도, 기간, 증상악화는 막을 수는 있으나 질환 자체의 진행은 막을 수는 없다.
   NSAID는 치료 효과 보다는 부가적인 역할을 하며 관절증상의 완화에 도움이 된다. 면역 억제제로는 cyclophosphamide, azathiopurine, 6-mercaptopurine 등이 쓰이며 고용량의 스테로이드 치료에 반응하지 않는 경우에 사용되기도 한다.⁸⁾ Dapsone은 스테로이드나 면역억제제에 효과가 나타나지 않는 경우에 사용되며 상당한 효과를 보았다는 보고도 있다.¹⁷⁾
   본 증례에서는 초기에 prednisolone 60 mg으로 치료를 시작하였으나 환자 사정상 치료가 안되어 더욱 심화된 상태에서 스테로이드와 함께 folic acid analogue인 methotrexate 병용 투여와 환기관 삽입 후 증상의 호전을 보였고 이후 유지요법으로서 저용량의 스테로이드와 methotrexate, hydroxychloroquine의 병용투여로 호전상태를 유지하고 있다. Methotrexate나 hydroxychloroquine은 류마티스 질환에서 관절변형을 예방하고 스테로이드 용량을 감소시킬 수 있는 약제이다.¹⁸⁾
   저자들은 매우 드문 질환으로 알려진 50대 여성에서 삼출성 중이염을 동반한 재발성 다발연골염 1예를 체험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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