교신저자：성명훈, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   횡문근육종은 소아의 두경부 원발성 악성종양 중 림프종 다음으로 많으며 연조직 악성종양 중에서는 가장 발생빈도가 높다.¹⁾ 흔한 원발 부위로는 비뇨생식기계(24%), 사지(20%), 뇌막주위부위(14%), 기타 두경부(13%), 안와(10%)로 두경부가 전체의 37%를 차지한다.²⁾ Intergroup Rhabdomyosarcoma Study(IRS) 분류체계(Table 1)로 나누면 임상군 I에서는 비뇨생식기계, 임상군 II와 III에서는 두경부, 임상군 IV에서는 사지가 가장 많은 비율을 차지한다.²⁾ 비뇨생식기계에 발생하는 횡문근육종은 방광같이 속이 빈 공간에 돌출해 자라는 양상이지만, 두경부에 발생하는 종양은 뇌막주위부위(parameningeal sites)에 위치해 있는 경우가 많다. 뇌막주위부위로는 중이/유양동, 부비동(사골동, 상악동, 접형동), 비강, 비인두, 부인두공간, 접형구개와/하측두와를 포함한다.²⁾³⁾⁴⁾
   1960년대 초반에 새로운 항암화학제제의 도입으로 횡문근육종의 생존율이 매우 향상되었다.²⁾⁵⁾ IRS Study-I²⁾에 의하면 임상군 I에서는 vincristine, dactinomycin, cyclophosphamide의 복합제제 항암화학요법만으로 5년 생존율이 83%였으며 국소 방사선치료 추가로 인한 생존율의 향상은 없었다. 임상군 II에서는 복합제제 항암화학요법과 국소 방사선치료로 5년 생존율이 70%였고, 임상군 III, IV에서는 5년 생존율이 각각 52%, 20%였다. 약 3년째에 생존율 곡선은 안정수준에 도달하여 이후에 사망하는 사람은 거의 없었다. 
   두경부의 횡문근육종은 가장 많은 비율을 차지할 뿐만 아니라 생존율에 있어서도 다양한 차이를 보인다. 안와에서 원발하는 종양은 주변의 뇌막을 침범하지 않는 특성이 있으며 수술적 절제가 필요 없으며 항암화학요법이나 방사선치료로 좋은 예후를 보인다.²⁾³⁾⁴⁾ 그러나, 안와이외의 두경부는 수술로 완전 절제가 불가능한 경우가 많아 국소재발의 위험이 높다. 특히 뇌막주위부위의 경우 인접한 뇌기저를 침범하는 경우가 많아 좀더 적극적인 치료가 필요하다. 그러나 방사선치료는 조사량에 따라 여러가지 합병증을 유발할 수 있다. 또한 뇌기저부 수술기법의 발달로 이전에는 절제가 불가능한 병변의 제거도 가능해지고 있다. 이에 저자들은 다른 부위와 달리 매우 예후가 좋은 안와를 제외한 두경부에서 발생한 소아 횡문근육종 환자에서 종양의 위치, 치료 방법에 따른 지금까지의 치료 결과를 알아보고 치료 실패와 관련된 인자들을 조사함으로써 최선의 치료법에 대해 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   1986년 1월부터 2000년 12월까지 횡문근육종으로 치료를 받은 15세 이하의 소아 환자 중 원발 부위가 안와 이외의 두경부인 27명을 대상으로 하였다. 남자가 14명이었고 여자가 13명이었다. 진단 당시 연령은 1세 이하가 2명, 1세에서 5세까지가 10명, 5세에서 10세까지가 9명, 10세에서 15세까지가 6명으로 평균 6세 3개월이었다. 
   종양의 병기, 위치, 병리학적 아형(subtype), 뇌신경 마비유무, 두개저의 침범, 치료방법, 생존기간 등을 후향적으로 분석하였다. 종양의 병기는 IRS 분류체계에 따라 나누었다. 치료 실패는 환자가 사망하거나 치료에도 불구하고 종양의 커지거나 새로운 부위에 종양이 발생하는 것으로 정의하였고 failure-free survival(FFS)은 치료시작일부터 치료실패까지의 기간으로, 생존기간은 치료 시작일부터 사망까지로 정의하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법으로 계산하였고 생존율의 차이는 log rank test로 분석하였다.

결     과

   종양의 병리학적 아형은 배아형(embryonal type)이 27명 중 23명으로 대부분을 차지하였고 폐포형(alveolar type)이 1명이었고 3명은 아형이 불확실하였다. 종양의 위치는 뇌막주위부위가 20명이었고 7명은 기타 두경부에 위치하였다(Table 2). III군이 21명으로 가장 많았고 I, II, IV군이 각각 2명이었다. 경부림프절 전이는 3명(12%)에서 있었고 이중 1명은 경부림프절 전이와 폐 전이를 동반하고 있었다. 폐와 골수에 전이된 1명을 포함하여 진단 당시 전신전이가 있었던 경우는 2명(7%)이었다. 뇌기저부 침범은 10명(37%)이었으며 이중 4명은 두개내 침범이 있었다. 뇌막주위부위 종양은 45%(9/20), 기타 두경부에 위치한 종양은 14%(1/7)에서 뇌기저부 침범이 있었다. 뇌신경마비는 11명(41%)에서 있었고 이중 다발성인 경우가 9명이었다. 6, 7번 뇌신경이 7예로 가장 많았고(Fig. 1) 뇌신경은 아니지만 교감신경줄기(sympathetic trunk)의 침범으로 인한 Horner 증후군도 1예에서 있었다. 뇌신경 마비는 뇌기저부 침범이 있는 경우 80%(8/10), 없었던 경우는 18% (3/17)에서 존재하였다. 
   총 27명 중에서 1명이 치료 80주째 더 이상 추적관찰 되지 않아 치료 실패여부를 판단할 수 없어 제외하고 26명을 대상으로 치료 결과를 분석하였다. 뇌막주위부위에 위치한 19명중 협부와 하측두와에 위치하고 광범위한 두개내 침범이 있어 개두술 직후 사망한 1개월 된 소아를 제외하고 모든 경우에 조직 검사 후 복합제제 항암화학요법과 방사선 치료가 시행되었다. 10명은 무병 생존 중이며 5명이 사망하였다. 유병 생존중인 사람은 3명이며, 이중 2명에서 병변은 남아있지만 치료 실패는 없는 경우이다. 한 명은 하측두와와 두개저 침범이 있었는데 치료 종료 후 두개저의 병변은 없어지고 하측두와의 병변은 감소되었지만 정기적인 MRI 검사상 고신호강도(high signal intensity)를 보이는 부분이 남아있는 상태로 더 이상의 치료 없이 32개월째 추적 관찰 중이며, 다른 한 명도 부비동과 하측두와에 원발 부위가 있었고 해면정맥동을 침범한 경우로 역시 치료 종료 후 두개내 병변은 없어졌지만 원발 부위에 고신호강도를 보이는 부분이 남아있는 상태로 병변의 진행 없이 추적 관찰 중이다(Fig. 2). 
   기타 두경부에 위치한 7명 중 4명은 절제술이 먼저 시행 되었고 3명에서는 조직검사 후 복합제제 항암화학요법과 방사선치료가 시행되었다. 절제술이 먼저 시행된 4명 중 2명은 원발 부위가 성대와 하구순에 위치하여 완전절제(임상군 I) 후 방사선 치료 없이 복합제제 항암화학요법만이 시행되었고 무병상태로 추적관찰 중이며, 2명은 이하선 부위와 악하선 부위에 위치해 있었고 육안적으로 완전절제(임상군 II) 후 복합제제 항암화학요법과 방사선 치료를 받았고 1명은 무병상태로 추적관찰 중이고, 다른 한 명은 재발하여 술 후 5개월째에 뇌간 압박으로 사망하였다(Table 3).
   26명의 5년 생존율은 69%, FFS은 61%였다(Fig. 3). 종양의 위치, 뇌신경 마비여부, 뇌기저부 침범여부, 치료 방법에 따른 5년 생존율과 FFS은(Table 4)와 같았다. 종양의 위치(p=0.814), 뇌신경 마비 유무(p=0.641) 따른 생존율의 유의한 차이는 없었고 뇌기저부 침범 유무(p=0.01)가 생존율과 유의한 상관관계가 있음을 알 수 있었다. 또한 치료 방법에 따른 비교에서 절제를 먼저 시행한 경우와 복합제제 항암화학요법과 방사선 치료를 시행한 경우에 생존율의 유의한 차이는 없었다(p=0.949)(Fig. 4).

고     찰

   두경부 횡문근육종의 치료는 수술, 방사선 치료, 복합제제 항암화학요법의 병용 요법이 일반적이다.^1)2)3)4)6) 그러나 수술은 종양의 위치와 범위에 따라 환자에게 뇌신경 마비, 안면 골격의 손상 등 구조적, 기능적 장애을 수반할 수 있으며, 방사선 치료 또한 조사되는 방사선량과 부위에 따라 백내장, 망막 손상, 난청, 성장 장애, 갑상선 기능저하, 타액선 장애, 치아 손상 등을 유발하고 이차암의 발생 빈도를 높인다.⁷⁾ 이와 같이 각각의 치료 방법이 나름대로 환자에게 심각한 손상을 줄 수 있어 생존율은 낮추지 않으면서 합병증을 최소로 줄이는 치료 방법을 선택하는 것이 필요하다. 
   일반적으로 종양의 위치와 범위에 따라 종양의 완전절제가 가능한 경우는 수술과 복합제제 항암화학요법을 시행하고 절제연이 의심되는 경우나 완전 절제가 불가능한 뇌막주위부위는 복합제제 항암화학요법, 방사선 치료를 시행한다.^1)2)3)4)6) 본 저자들의 경우에도 구순, 성대에서 종양 2예에서 방사선 치료 없이 완전 절제후 항암화학요법만을 시행하여 완치되었다. 그러나 이러한 국한된 경우를 제외하고는 초치료로 근치적 수술적 절제는 권장되지 않는다. 근치적 절제는 병용 치료를 시행한 후에도 종양이 남아있거나 재발한 경우에 시행될 수 있다.⁸⁾ 
   두경부의 횡문근육종에서 경부전이는 3%정도로 낮다.⁵⁾ 경부전이가 있는 경우 경부절제술을 시행해야 하는지에 대해서는 필요하다는 의견도⁹⁾ 있지만 경부를 방사선 조사 범위에 포함시켜 치료하는 것이 일반적이다.
   본 저자들의 경우에 두개저나 두개내 침범이 있는 경우 5년 생존율이 40%로 통계적으로 유의하게 낮았고 사망한 8예 중 5예가 종양에 의한 뇌실질의 압박, 연수막의 파종성 전이, 수두증, 뇌간 압박 등 중추신경계의 치료실패(CNS failure)에 기인하여 두개저나 두개내 침범이 중요한 예후인자 임을 알 수 있었다. Teffs 등¹⁰⁾에 따르면 뇌막 침범이 있었던 20예 중 18예가 사망하여 매우 나쁜 예후를 보이므로 통상적으로 항암화학요법 6~9주 이후에 방사선 요법을 시행하지 말고 항암화학요법과 동시에 방사선 치료를 시작해야 하며 뇌척수의 방사선 조사, 경막내 항암제 투여를 해야 한다고 하였다. 그러나 IRS-II, III, IV상 전뇌의 방사선 조사, 척수의 방사선 조사, 항암제의 경막내 투여가 복합제제 항암화학요법과 동시에 방사선치료를 시행한 경우에 비해 유의한 생존율의 증가는 없었다.³⁾ 
   본 저자들의 경우 뇌막주위부위와 기타 두경부의 생존율에 유의한 차이가 없게 나와 기존의 논문들과 다른 소견을 보이는데²⁾⁶⁾ 이는 기타 두경부의 증례가 적어 유의한 차이를 보이지 않은 것으로 생각되며 이에 대해서는 더 많은 증례를 모우거나 multicenter reserch가 필요할 것으로 생각된다.
   복합제제 항암화학요법의 도입으로 인하여 횡문근육종의 생존율이 많이 향상되었지만 치료에 반응을 하지 않거나 재발한 경우에는 생존율이 매우 낮다. 추가적인 방사선 치료에도 불구하고 중추신경계의 치료실패가 있었던 경우 2년 이내에 모두 사망하였고 중추신경계 이외 부위의 국소재발의 경우에도 25%정도만이 긴 생존율을 보였다.³⁾ 최근에는 이처럼 항암화학요법에 반응하지 않는 경우에 적극적인 수술적 치료를 시도하기도 한다.¹¹⁾¹²⁾ Schouwenburg 등¹²⁾은 15명의 국소재발 환자(경부림프절 전이가 같이 있는 것도 포함)에서 수술, 방사선 근접치료(brachytherapy), 재건술을 통해 70%의 3년 생존율을 보였고 대부분의 경우에 안면신경과 저작기능도 잘 보존하였음을 보고하였다.
   또한 수술은 "second look" 시술로도 유용할 것으로 생각된다. 앞에서 언급된 복합제제 항암요법과 방사선 치료 종료후 불완전 관해 상태에서 치료실패 없이 장기간 방사선학적으로 변화가 없었던 2명의 경우 비록 MRI상 조영되는 부분이 남아있지만 병변이 있던 부분은 섬유화되어 치유되었을 것으로 생각되며 이 경우에 수술로서 확진하는 것이 유용할 것으로 생각된다. 

결     론

   소아의 두경부 비안와 횡문근육종에서 두개저나 두개내 침범이 유의한 예후인자였고 중추신경계의 치료 실패가 가장 중요한 사망 원인이었다. CT나 MRI를 통해 종양의 범위를 정확히 파악하여 복합제제 항암화학요법과 방사선 치료를 함으로써 최선의 결과를 얻을 수 있으며, 완전 절제가 가능하여 방사선 치료를 피할 수 있는 경우를 제외하고 일차적 치료로 근치적인 수술은 적절하지는 않을 것으로 사료된다. 그러나 재발이나 치료에 반응하지 않는 경우에는 적극적인 수술적 치료와 재건술을 고려해 볼 수 있으리라 생각된다. 

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