교신저자：태 경, 470-701 경기도 구리시 교문동 249-1  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   이하선에 발생하는 종양은 약 80%가 양성종양으로 다형 선종(pleomorphic adenoma)과 와르틴 종양(Warthin’s tumor)이 대부분을 차지하며 많은 예에서 안면신경의 외측, 이하선 천엽에서 발생한다.¹⁾ 
   이하선 천엽에 발생한 양성 종양의 진단과 수술적 치료로 여러 가지 술식이 소개되었다. 20세기 전반에는 종양 주위의 이하선 조직은 포함하지 않고 종양만 적출하는 술식(enucleation)이 행하여 졌으나 다형 선종의 경우 재발률이 45%까지 보고되는 등 빈번한 재발이 있었으며 재발의 원인은 종양 세포의 유출(spillage) 때문인 것으로 여겨졌다.²⁾³⁾ 이후 재발을 방지할 목적으로 이하선 천엽의 종양과 함께 안면신경의 외측에 위치하는 모든 이하선 조직을 절제하는 술식(supraneural approach)이 1940년 Janes⁴⁾와 1941년 Bailey⁵⁾에 의해 소개되었으며, 이하선 천엽절제술(superficial parotidectomy)의 효시가 되었다. 이하선 천엽절제술은 종양의 피막을 손상시키지 않으므로 종양 세포의 유출을 최소화하여 종양의 재발을 현저하게 낮출 수 있는 것으로 보고되었으며 현재까지 이하선 천엽에 발생한 양성 종양의 수술적 치료법으로 받아들여지고 있다.³⁾⁵⁾⁶⁾ 
   이하선 절제술시 절제연을 얻기 위하여 가장 문제가 되는 곳은 안면신경으로 안면신경과 접한 부위에서는 종양 피막의 경계연이 안면신경인 경우가 많다. 고식적인 이하선 천엽절제술에서 안면신경 주위에서의 종양 절제연이 피막 주변의 몇 mm의 연조직에 불과하면서 안면신경과 떨어진 부위의 정상 이하선 천엽 조직은 모두 제거하여야 하는지, 그리고 이하선의 천엽과 심엽은 실질적인 해부학적 경계가 없고 안면신경이 임상적 경계가 되는데 왜 이하선 천엽조직 만을 모두 제거해야 되는지 의문이 생기게 된다. 
   최근에는 이하선 양성종양에 대하여 고식적인 이하선 천엽절제술보다 보존적인 술식으로 종양의 재발을 줄이면서도 합병증을 최소화하려는 시도들이 보고되었는데⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 종양과 주위의 정상 조직을 포함하여 적절한 절제연을 가지고 수술하는 방법이다. 보존적 술식의 이론적 근거는 이하선의 양성 종양이 많은 경우 이하선의 미부에 위치하며, 이하선의 천엽과 심엽은 안면신경을 기준으로 한 인위적인 구분으로 진정한 해부학적 구분이 없으며, 종양 주위의 정상 이하선 조직을 충분히 포함하여 종양과 같이 제거하면 종양세포의 유출을 최소화할 수 있으며, 안면신경의 주간과 일부 분지만을 박리하여 종양을 제거할 수 있다는 것이다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 
   본 연구에서 저자들은 이하선 양성종양에서 고식적인 이하선 천엽절제술 및 전절제술과 보존적 이하선 부분절제술을 비교 분석함으로써 보존적 이하선 부분절제술의 의의를 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   1993년부터 2001년까지 한양대학교 이비인후과에서 이하선 양성 종양으로 이하선 절제술을 시행받은 84예를 대상으로 하였으며, 술 후 최소 6개월 이상 추적 관찰된 경우였다. 
   성별 분포는 전체 84예 중 남자가 33예, 여자가 51예 였으며, 연령 분포는 12세에서 76세였고 평균연령은 44세였다. 병리학적 분류는 다형 선종이 56예, 와르틴 종양이 15예, 기저세포선종(basal cell adenoma) 4예, 기타 낭성종(cystadenoma), 양성 림프표피병변(benign lymphoepithelial lesion)등 이었다(Table 1).

방  법

수술 방법의 분류 
   이하선 전절제술과 이하선 천엽절제술을 포함하는 고식적인 수술법과 보존적인 이하선 부분절제술로 분류하였다. 이하선 전절제술은 이하선의 천엽과 심엽을 모두 제거한 경우이고 이하선 천엽절제술은 안면신경을 경계로 하여 천엽을 모두 절제한 술식이며 이하선 부분절제술은 고식적인 이하선 천엽절제술보다 절제의 범위가 작은 경우와 안면신경을 부분적으로만 박리한 경우, 그리고 이하선 천엽은 절제하지 않고 심엽의 종양만 절제한 경우를 포함하는 술식으로 정의하였다. 수술시 종양의 크기와 위치에 따라 적절한 수술방법을 선택하였고 저자들이 시행하는 이하선 부분절제술의 술식은 다음과 같다. 피부 절개는 Modified Blair incision을 선호하며 고식적인 이하선 천엽절제술과 비교하여 일반적으로 피부절개는 부분절제술시 적으며 경부에서의 피부절개를 피하기 위하여 변형된 face-lift incision을 이용하기도 한다.
   피판을 거상 후 흉쇄유돌근의 전연을 확인하고 이하선의 하방부위를 박리하여 흉쇄유돌근으로부터 완전히 유리시킨다. 흉쇄유돌근위에서 대이개신경을 확인하고 이하선의 적절한 박리를 위해 대이개신경의 전분지(anterior branch)는 희생시키며 후분지(posterior branch)는 이개하부의 감각을 보존하기 위하여 가능한 보존한다. 이하선과 외이도 연골 부위 및 유양돌기 사이를 박리하여 안면신경의 주간을 찾으며 종양이 아주 크거나 종양이 안면신경의 주간이 나오는 부위에 위치한 경우에는 안면신경의 주간을 찾기가 매우 어려우므로 이런 경우 안면신경의 변연의 분지를 찾아 역행성 박리를 하여 안면신경의 주간을 찾는다.¹⁰⁾ 안면 신경의 주간을 확인하면 이하선의 조직을 미세하고 세밀하게 박리하여 각각의 안면신경의 분지로부터 들어올리며 종양의 피막을 건드리지 않도록 주의한다. 종양의 위치에 따라 박리하는 부위가 다르게 되며 이하선 천엽의 미부에 위치한 종양의 경우 안면신경의 주간에서 상지는 박리하지 않고 하지만을 박리하면서 종양과 이하선 주위 정상조직을 포함하여 종양을 제거하며 이하선 천엽의 상부조직은 그대로 남겨둔다(Fig. 1). 이하선 심엽에 위치한 종양의 경우 먼저 안면신경의 주간을 찾고 안면신경 외측의 천엽조직을 박리하여 들어올리면서 심엽의 종양을 노출시키는데 천엽조직의 앞쪽은 박리하지 않고 붙어 있게 된다. 안면신경의 내측에 위치한 심엽의 종양을 제거하기 위하여 안면신경의 분지를 심엽에서 거상하여 보존하면서 종양과 주위 심엽조직을 최대한 포함하여 안면신경의 분지사이로 종양을 제거한다. 종양의 절제 후 앞부분에 붙어 있는 박리된 천엽조직은 다시 제자리로 위치시켜 봉합하여 천엽의 제거에 의한 연조직의 결손에 의한 문제점을 줄일 수 있다(Fig. 2). 

의무기록의 후향적 고찰
   대상 84예의 의무기록을 후향적으로 분석하여 성별, 나이, 병리 소견, 종양의 위치, 수술 시간, 합병증, 재발 여부 등을 각각의 수술방법에 대하여 비교하였다.

환자의 주관적 미용 만족도
   대상 환자에서 수술 부위의 함몰 정도에 대한 주관적인 만족도를 설문을 통하여 조사하였다. 주관적 미용 만족도는 반흔 이외의 문제를 별로 느끼지 않으며 만족하는 경우를 grade I으로, 건측에 비하여 다소 함몰된 것으로 느끼는 경우를 grade II로, 건측에 비하여 함몰된 정도가 심하여 불만족스러운 경우를 grade III로 하였으며 회신된 설문 중 유효한 42예의 설문을 분석하였다. 

통계학적 분석
   자료의 통계학적 분석은 chi-square test를 이용하였으며 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

수술 방법 
   전체 84예 중 고식적 이하선 절제술이 시행된 경우가 45예였으며, 이 중 이하선 전절제술과 이하선 천엽절제술이 각각 14예와 31예였다. 이하선 부분절제술이 시행된 경우는 39예였는데, 박리된 안면신경의 범위에 따라 구분하여 보면 안면신경의 주간(main trunk), 하지(lower division)와 상지(upper division) 일부를 박리한 경우가 26예로 가장 많았으며, 주간과 하지만 박리한 경우가 8예, 주간, 상지와 일부 하지를 박리한 경우가 4예, 안면신경을 전혀 박리하지 않은 경우가 1예였다(Table 2).

병리 소견과 수술 방법
   병리 소견에 따른 수술 방법을 비교하면 다형 선종과 와르틴 종양의 경우 각각 38%, 27%에서 이하선 천엽절제술을 적용하였으며, 이하선 부분절제술은 각각 50%, 46%에서 적용하였다(Table 3). 

종양의 위치와 수술 방법
   종양의 위치는 종양이 이하선 천엽에만 국한된 경우, 심엽에만 국한된 경우, 그리고 천엽과 심엽을 모두 침범한 경우의 세 가지로 구분하였으며 이 중 종양이 이하선의 천엽에만 국한된 경우는 천엽을 다시 상부, 중간부, 미부로 나누어 종양의 위치를 세분하였다. 
   종양이 천엽에 위치한 경우는 총 69예로 이 중 종양의 크기가 커서 천엽 전체를 침범한 경우가 1예였다. 종양이 천엽의 일부분에 국한된 경우는 68예로 이 중 미부에 국한된 경우가 29예로 가장 많았으며, 중간부와 미부에 걸쳐있었던 경우가 16예, 중간부에 국한된 경우가 14예였다. 종양이 이하선 천엽의 일부분에 국한된 68예 중 37예(54%)에서 이하선 부분절제술을 적용할 수 있었다.
   종양이 심엽에 있거나 천엽과 심엽을 모두 침범한 15예에서는 대부분 이하선 전절제술을 시행하였으며, 2예에서는 이하선 천엽절제술 없이 심엽의 종양만을 절제하는 이하선 부분절제술을 시행하였다(Table 4).

수술 시간과 수술 방법
   이하선 전절제술의 수술시간은 2시간 25분에서 5시간 55분, 평균 3시간 43분이었으며, 이하선 천엽절제술의 경우 1시간 25분에서 4시간 40분, 평균 3시간 8분의 수술 시간이 소요되었다. 이하선 부분절제술의 수술시간은 1시간에서 4시간 30분, 평균 2시간 24분으로 통계적 의의는 없으나 술식의 범위가 작을수록 수술 시간이 짧은 경향이 있었다(p=0.051)(Table 5).

합병증과 수술 방법
   술 후 출혈로 인한 혈종과 창상 감염은 이하선 전절제술, 천엽절제술, 이하선 부분절제술에서 모두 발생하지 않았다. Frey 증후군은 이하선 전절제술의 7%, 천엽절제술의 3%, 이하선 부분절제술의 5%에서 발생하였다. 일시적인 안면신경마비가 이하선 전절제술의 35%, 천엽절제술의 9%, 이하선 부분절제술의 8%에서 발생하였고, 영구적인 안면신경마비는 발생하지 않았다. 통계학적으로 의미있지는 않지만 전절제술에서 합병증의 빈도가 높은 경향을 보였다(p=0.342)(Table 6). 

환자의 주관적 미용 만족도와 수술 방법
   회신된 설문지 중 유효한 42예의 설문을 분석하였다. 통계적으로 의미는 없으나 이하선 부분절제술의 경우 grade I으로 반흔 이외에는 비교적 만족스럽게 느끼는 경우가 71%로 전절제술의 54%나 천엽절제술의 60%보다 비교적 높았으며, 술식의 범위가 작을수록 주관적인 만족도가 좋은 경향이 있었으나 통계학적 의미는 없었다(p=0.359)(Table 7). 

종양의 재발과 수술 방법
   양성 종양 중 재발한 예는 없어 수술 방법에 따른 재발률을 비교할 수는 없었다.

고     찰

   이하선 종양의 약 80%가 양성종양이며 이하선 천엽에 발생한 양성 종양의 진단과 수술적 치료로 이하선 천엽절제술이 소개되었으며 안전한 수술 방법으로 광범위하게 받아들여지고 있다.^1)10)11) 전통적인 이하선 천엽절제술의 적응증은 대부분의 양성 종양과 크기가 작은 저분화 선암종(low-grade adenocarcinoma)에서 가능하며 암종의 크기가 크거나 고분화암종(high-grade malignancy)인 경우는 적절치 않다.⁶⁾⁷⁾ 이하선 전절제술은 이하선 심엽에서 기원한 종양, 이하선 천엽에서 기원하여 심엽까지 확장된 종양, 고분화암종(high-grade malignancy), 부인두강을 침범한 이하선 종양, 하악지(ramus)를 침범한 악성 종양, 염증성 질환 또는 재발한 다형 선종의 경우 적응증이 된다.³⁾⁵⁾ 이하선 천엽절제술은 몇 가지 문제점이 있는데, 첫째 안면신경의 주간과 분지를 모두 박리하여 노출시켜야 하므로 수술 시간이 길어질 수 있고 이로 인한 합병증의 가능성이 더 크다고 할 수 있다. 둘째 안면신경손상 가능성이 더 크며 특히 많은 예에서 종양이 이하선 천엽의 미부에 위치하는데 이러한 경우에도 안면신경의 모든 분지를 박리하여 노출시키기 때문에 안면신경 상지의 마비 가능성이 있다. 안면신경 마비 중 상지의 마비는 각막의 노출과 결막염 등 심각한 안과적 문제를 야기하기에 그 문제가 더욱 심각하다고 하겠다. 따라서 최근에는 이하선 양성종양에 대하여 고식적인 이하선 천엽절제술보다 보존적인 술식으로 종양의 재발을 줄이면서도 합병증을 최소화하려는 시도들이 보고되고 있는데 종양과 주위의 정상 조직을 포함하여 적절한 절제연을 가지고 수술하는 것이다.^5)6)7)9) 
   이하선 부분절제술의 술식은 고식적인 이하선 천엽절제술과 기본적으로 동일하나 종양의 위치에 따라 이하선 천엽을 전부 제거하지 않고 종양과 주위의 정상 이하선 조직을 일부 포함하여 제거하는 방법으로 많은 예의 이하선양성 종양이 이하선의 미부에 위치하기 때문에 안면신경의 하지만을 박리하고 종양과 주위의 정상 조직을 포함하여 이하선 천엽의 하부만을 절제하는 보존적 이하선 부분절제술이 적합한 방법이 될 수 있다.⁸⁾⁹⁾ 
   보존적 이하선 부분절제술의 장점은 첫째, 안면신경의 일부만을 박리하기 때문에 박리하지 않은 안면신경 분지의 마비를 줄일 수 있으며^8)11)12) 둘째, 이하선 조직과 이하선의 피막이 남기 때문에 Frey 증후군이 적게 발생하며^9)11)13) 셋째, 이하선 절제로 인한 안면부 함몰의 미용적인 장애가 적게 남으며^6)7)8)9) 넷째, 수술의 범위가 적으므로 피부 절개가 적어질 수 있고^6)7)8)9) 다섯째, 수술 시간이 짧으며^6)7)8)9) 여섯째, 이하선 조직이 남게되어 타액의 생성이 좀 더 원활해질 수 있다.¹³⁾ 그러나 보존적 이하선 부분절제술의 단점으로는 전통적인 이하선 천엽절제술에 비하여 적은 이하선 조직을 절제하기 때문에 종양을 남길 확률이 높으며⁷⁾⁸⁾ 다발성으로 생기는 와르틴 종양의 경우 종양을 다 절제하지 못할 수 있으며^11)14)15) 가장 중요한 문제로 수술 전이나 수술 중에 종양의 병리소견을 알 수 없는 경우 충분한 절제가 되지 않을 수 있다.⁷⁾⁸⁾ 
   저자들은 이하선 양성종양의 경우 46%에서 이하선 부분절제술로 종양의 제거가 가능하였으며 통계적 의의는 없었으나 고식적인 이하선 천엽절제술과 비교하여 수술시간이 짧고, 술후 출혈, 안면신경마비, Frey 증후군 등의 술후 합병증이 적고, 수술부위 함몰에 대한 환자의 주관적인 만족도가 높은 경향이 있었다. 이는 이하선 부분절제술의 경우 고식적인 이하선 천엽절제술보다 절제범위가 적고, 안면신경의 일부만을 박리하기 때문이라 사료된다. 
   본 연구와 이하선 부분절제술을 시행한 다른 연구들⁶⁾⁷⁾⁹⁾과 비교해보면 안면신경마비는 8.5%에서 18%까지 보고 되었으며 본 연구는 13%로 비슷한 빈도를 보였다. Frey 증후군은 35%에서 60%로 보고 되었으나¹³⁾ 본 연구에서는 4.8%로 타 연구에 비해 낮은 빈도를 보였다. 이하선 부분절제술에서 기존의 연구⁶⁾⁹⁾에서의 재발율은 다형선종의 경우 0%에서 6%까지 보고 되었으나 본 연구에서는 양성종양에서 재발한 예는 한례도 없어 술식 자체에 의한 재발율을 비교할 수는 없었으나 보존적 이하선 부분절제술을 한 경우에서도 재발이 없어 종양학적 측면에서도 적합한 술식으로 생각된다. 
   이하선 부분절제술의 절대 적응증은 없으나 이하선 양성종양 중 천엽이나 심엽의 일부에 국한된 경우, 특히 이하선 천엽의 미부에 국한된 경우 적응증이 될 수 있으며 종양의 크기가 크거나 재발 혹은 다발성인 경우 그리고 악성종양이 의심되는 경우는 고식적인 이하선 전절제술이나 이하선 천엽절제술을 시행하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 

결     론

   이하선 양성 종양에 대한 보존적 이하선 부분절제술은 고식적인 이하선 절제술에 비하여 통계적 유의성은 없었으나 수술 시간이 짧고, 술 후 일시적인 안면신경 마비가 적고, 미용적인 측면에서 환자의 만족도가 높았다. 절제연에서 충분한 정상 이하선 조직을 포함하는 보존적 이하선 부분절제술은 이하선 양성 종양에 대한 치료로서 효과적인 술식이라 사료된다.

1. Batsakis JG. Tumors of the head and neck. Williams & Wilkins Company: Baltimore, USA; 1979.

2. Donovan DT, Conley JJ. Capsular significance in parotid tumor surgery: Reality and myths of lateral lobectomy. Laryngoscope 1984;94:324-9.

3. Comoretto R, Barzan L. Benign parotid tumour enucleation-A reliable operation in selected cases. J Laryngol Otol 1990;104:706-8.

4. Janes RM. The treatment of tumors of the salivary glands by radical excision. CMAJ 1940;43:554-9.

5. Bailey H. Treatment of tumours of the parotid gland with special reference to total parotidectomy. Br J Surg 1941;28:237-46.

6. Wennmo C, Spandow O, Emgard P, Krouthen B. Pleomorphic adenomas of the parotid gland: Superficial parotidectomy or limited excision? J Laryngol Otol 1988;102:603-5.

7. Helmus C. Subtotal parotidectomy: A 10-year review(1985 to 1994). Laryngoscope 1997;107:1024-7.

8. David M. Removal of the inferior half of the superficial lobe is sufficient to treat pleomorphic adenoma in the tail of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1164-5.

9. Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T. The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland tumors. Acta Otolaryngol 1993;500:113-6.

10. Lee HS, Cho SH, Lee SH, Tae K, Jeong JH. Anatomical variation of facial nerve during parotid surgery. Korean J Otolaryngol 2000;43:208-12.

11. Kim KW, Chang YH, Park CW, Lee HS, Kim SK. A clinincal study of salivary gland tumors. Korean J Head Neck Oncol 1994;10:171-7.

12. Dallera P, Marchetti C, Campobassi A. Local capsular dissection of parotid pleomorphic adenomas. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:154-7.

13. Gordon AB, Fiddian RV. Frey's syndrome after parotid surgery. Am J Surg 1976;132:54-8.

14. Yoo GH. Eisele DW, Askin FB, Driben JS, Johns ME. Warthin's tumor: A 40-years experience at the Johns Hopkins Hospital. Laryngoscope 1994;104:799-803.

15. Yu GY, Ma DQ, Liu XB, Zhang MV, Zhang Q. Local excision of the parotid gland in the treatment of the Warthin's tumor. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:186-9.