교신저자：박경호, 137-701 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(02) 590-2791 · 전송：(02) 595-1354 · E-mail：khpent@cmc.cuk.ac.kr

서     론

   후각기능 장애는 이비인후과 영역에서 흔히 볼 수 있는 감각장애의 하나로, 비부비동염, 상기도 감염, 두부 외상, 노화, 선천성 기형, 내분비질환, 약물 등이 흔한 원인으로 알려져 있으며, 발생기전에 따라 전도성, 감각신경성, 혼합성 후각장애로 분류할 수 있다.¹⁾²⁾ 전도성 후각장애인 경우 부종이나 물리적 폐색을 줄여주기 위해 항생제, 국소용 또는 경구용 스테로이드 요법, 부비동 내시경 수술 및 알레르기 치료를 시행하여 증상을 호전시킬 수 있지만 후각 상피내의 신경손상이 원인인 감각신경성 후각장애인 경우는 효과적인 치료법이 없어 예후가 불량하다.³⁾ 상기도 감염 후 발생된 후각장애는 후각장애 중 두 번째로 흔한 것으로 아직 그 병태생리에 대해서는 완전히 밝혀지지 않았다.
   성상신경절 차단술은 초기에는 상박의 허혈을 개선시키기 위해 사용되어져 왔으나 돌발성 난청, 이명, 과민성 대장 증후군, 고혈압, 불면증, 만성 변비 등 많은 질환의 치료법으로 사용되고 있다.³⁾⁴⁾ 저자들은 이러한 성상신경절 차단술이 변형된 후각상피로의 혈류를 증가시켜 상피재생을 유발시킬 수 있다는 생각으로 상기도 감염 후 발생된 후각장애 환자들을 대상으로 성상신경절 차단술을 시행하였고, 그 결과에 대하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 5월부터 2001년 12월까지 가톨릭대학교 부속 강남성모병원 이비인후과에 상기도 감염 후에 발생된 후각장애를 주소로 내원한 51명의 환자를 대상으로 하였다. 모든 환자에서 비내시경을 시행하여 비부비동염이나 비용종이 있는 경우는 대상에서 제외하였다. 51명 중 성상신경절 차단술을 시행받은 환자는 38명이었다. 이들 중 남성이 10명, 여성이 28명이었고, 연령분포는 28세에서 72세로 평균 46.7세였다. 유병 기간은 1개월에서 40년으로 평균 3.5년이었다. 성상신경절 차단술을 시행받지 않은 13명은 남성이 8명, 여성이 5명이었고, 연령분포는 14세에서 61세로 평균 41세였다. 유병기간은 2개월에서 40년으로 평균 6.5년이었다.

방  법
   전향적 연구법을 이용하였다. 51명 중 성상신경절 차단술을 시행받은 38명의 환자들에서 시술 전과 시술 6주 후의 주관적 증상과 객관적 후각검사 결과를 비교하였다. 성상신경절 차단술을 시행받지 않은 13명의 환자들에서도 주관적 증상과 객관적 후각검사 결과를 비교하였다. 또한, 성별, 연령별, 유병기간에 따른 후각개선 정도의 차이를 분석하였다. 성별, 유병기간에 따른 후각개선 정도의 차이를 분석하기 위하여 남성과 여성, 1년 이내의 유병기간과 1년 이상의 유병기간을 가졌던 환자들로 구분하여 각 군간의 성상신경절 차단술 전, 후의 부탄올 역치 검사 점수차를 비교하였다. 연령에 따른 후각개선 정도의 차이 분석을 위하여 대상수가 1명인 20대, 60대, 70대군은 비교에서 제외하였고, 30대, 40대, 50대만을 비교분석하였다.
   후각감퇴와 후각소실을 판단하고, 성상신경절 차단술 전과 후의 후각 인지 능력의 개선정도를 정량화 하기 위하여 부탄올 역치검사와 12개의 방향 물질을 이용한 후각 인지 검사를 시행하였다. 그리고 위의 두 가지 검사와 동시에 환자의 주관적인 증상정도를 점수화하여 부탄올 역치검사의 점수와 비교해 봄으로써 성상신경절 차단술의 효과에 대한 분석과 함께 부탄올 역치검사 점수와 주관적 증상정도에 대한 점수 사이의 상관관계를 알아보았다.
   부탄올 역치검사는 Connecticut Chemosensory Clinical Research Center(CCCRC)에서 개발한 후각 검사법으로 4% 부탄올을 3배씩 연속적으로 희석하여 그 희석 횟수를 점수화하여, 각 희석액과 대조액의 냄새를 맡게 한 후 4번 바르게 대답한 농도에서 점수를 측정하였으며, 최초 점수가 0인 경우를 후각소실, 1에서 7까지를 후각감퇴, 그리고 8이상인 경우를 정상으로 정의하였고, 점수가 7 이하인 환자를 본 연구의 대상으로 하였다. 후각인지검사는 부탄올 역치검사의 신뢰성을 보기위한 참고자료로 이용하였다. 주관적 증상정도에 대한 점수는 증상이 없는 경우를 10, 증상이 가장 심하다고 생각하는 경우를 0으로 하여 환자가 주관적으로 표시하게 하였다. 치료 후 반응정도의 평가는 부탄올 역치 검사, 후각 인지검사, 주관적 호전정도에 대한 점수가 1점이상 상승한 경우를 경미한 변화, 2점 또는 3점 상승한 경우를 중등도 변화, 4점 이상인 경우는 현저한 변화가 있는 것으로 평가하였다.
   성상신경절 차단술과 함께 시행한 다른 치료는 없었다. 성상신경절 차단술은 방기관 접근법으로 앙와위 자세에서 환자의 목을 약간 뒤로 젖힌 후 차단할 쪽에 서서 왼손 중지로 제 6번 경추의 횡돌기를 촉지한 후, 2% 리도카인을 생리식염수 3 mL에 섞어 제 6번 경추의 횡돌기 기저부 근처에 주사하였다. 주당 4회 또는 5회씩 총 6주를 시행하였고, 주사부위는 좌우측을 교대로 시행하였으며, 합병증 발생을 방지하기 위하여 동시에 양측을 시행하지 않았다.
   성상신경절 차단술 전과 후의 부탄올 역치검사 점수와 후각인지검사 점수, 주관적 증상점수 비교를 위해 paired t-test를 이용하였고, 성별, 연령별, 유병기간에 따른 후각기능의 개선 정도를 비교하기 위하여 Mann-Whitney U test를 이용하였다. 통계프로그램은 SPSS 10.0을 이용하였다.

결     과

   전체 38명 중 치료 전 부탄올 역치 검사 점수를 보면 4% 부탄올에도 반응을 보이지 않는 후각소실의 경우가 11명 이었으며 후각감퇴는 27명으로 나타났다(Fig. 1). 치료 전 주관적 증상정도에 대한 점수는 모든 환자가 3 이하로 심한 주관적 증상을 가지고 있었다(Fig. 2).
   치료 전과 치료 후의 부탄올 역치검사 점수를 비교해보면 전체 38명 중 27명(71.8%)의 환자에서 호전이 나타났으며, 7명이 현저한 호전을 13명이 중등도의 호전을, 7명이 경미한 호전을 보였다(Table 1). 부탄올 역치검사 점수는 치료 전 1.61±1.52에서 치료 후 3.32±2.81로 통계학적으로 의미있게 호전되었다(p<0.001). 후각인지검사에서는 치료 전 평균 5.34±4.23에서 치료 후 7.84±4.95로 통계학적으로 의미있게 증가하였으며, 전체 환자 중 76.3%의 환자가 호전된 것으로 나타났다. 주관적 증상 역시 통계학적으로 의미 있는 호전을 볼 수 있었으며(p<0.001), 전체 환자 중 76.3%에서 호전되었다.
   부탄올 역치 검사 점수 결과를 성별로 비교하였을 때 여성에서 통계학적으로 의미 있게 호전되었으며(p<0.01), 평균 1.38±2.09의 증가가 있었다. 연령별로 보았을 때는 40대에서 의미있는 호전을 보였고(p<0.01) 평균 2.38±2.27의 증가가 있었다. 그리고 발병한 지 1년 이하의 환자들이 의미있게 호전되었으며(p<0.001), 평균 1.89±1.93의 증가가 나타났다. 성상신경절 차단술 시행 중 발생된 합병증은 없었으며, 차단술 중이나 후에 후각이 악화된 예는 없었다. 비치료군에 포함된 13명에서 부탄올 역치검사 점수는 1.23±0.83에서 추적관찰 후 1.46±1.19, 후각인지검사에서는 평균 4.46±1.61에서 4.46±1.50으로 호전을 보이지 않았다. 주관적 점수에서도 통계학적으로 의미있는 호전을 보이지 않았다.

고     찰

   일반적으로 후각기능의 변화는 이비인후과 영역에서 자주 접하게 되지만 의료진이나 환자들 모두가 이러한 변화에 크게 관심을 기울이지 않았으나, 근래들어 이에 대한 관심이 증가되고 있다. 후각은 삶의 질에 있어 중요한 부분을 차지하고 있고, 후각장애의 경우, 음식물의 향을 느끼지 못함으로써 식사의 즐거움을 잃어버리게 된다. 또한 후각은 유해가스나 상한 음식 등에 대한 방어 기전으로 작용할 수 있다.
   Gil-Carcedo 등²⁾은 후각장애를 원인 부위에 따라 전도성, 감각신경성, 그리고 혼합성으로 분류하였다. 전도성 장애는 후각상피는 정상기능을 유지하지만, 비폐색으로 인하여 냄새 입자가 후각상피까지 도달하지 못하는 것으로, 이비인후과 영역에서 흔히 볼 수 있는 유형이다. 감각신경성 장애는 후각점막의 손상이나 후각전달 신경계통의 이상으로 발생한 유형이다. 혼합형은 전도성과 감각신경성 장애가 혼재해 있는 유형으로 후각장애 환자 중 전도성 장애가 36%, 감각신경성 장애가 26%, 혼합성 장애가 17%로 보고하였다.
   Hendricks³⁾는 후각장애를 원인별로 분류하였는데, 폐쇄성 비부비동질환에 의한 후각장애가 33%, 상기도 감염후 후각장애가 22%, 외상성 후각장애가 11%로 보고하였다. 본 연구의 대상환자들의 경우, 모두 상기도 감염후에 발생된 감각신경성 후각장애이다.
   지금까지 바이러스 감염 후 발생된 후각장애에 대해 다양한 치료법들이 제시되었고,²⁾ 많은 임상가들이 스테로이드, 비타민, 스트리키닌 등을 사용하고 있고, Henkin 등⁶⁾은 아연과 아미노필린을 사용하였다.
   Davidson 등⁷⁾은 바이러스 감염 후 발생된 후각장애의 경우 정상 후각상피들이 상흔조직으로 생각되는 조직들로 대체된다고 보고하였다. Douek 등⁸⁾은 상기도 감염 후 발생된 후각장애 환자의 후각상피를 생검하여, 후각상피가 호흡상피로 대체되고, 광범위한 상흔 조직을 관찰할 수 있었다고 보고하였다. 또한 상피의 기저부에서 기저세포와 유사한 세포를 발견할 수 있었으나, 축색 돌기는 관찰되지 않았으며, 변성된 후각상피의 재생과정에서 주위조직의 변성으로 인하여 기저세포의 재생작용의 효과는 떨어진다고 보고하였다.
   성상신경절 차단술은 동측 두경부, 상박, 흉부의 교감신경을 선택적으로 차단하고, 동측 뇌혈류량 및 안면피부혈류량을 증가시켜 혈류순환장애, 작열통, 교감신경 반사이상 등의 치료법으로 중요한 부분을 차지한다.⁴⁾⁹⁾
   돌발성 난청이나 망막 동맥 경련의 치료에서는 아직 그 효과에 대해서 논란이 많다. 성상신경절 차단술은 혈류 증가 뿐 아니라, 경부 교감신경을 부분적으로 차단함으로써 임파구의 분포를 변화시키고, NK세포와 그 활동성을 감소시킨다. Yokoyama 등¹⁰⁾은 성상신경절 차단술이 CD4+/CD8+비를 증가시키고, NK세포와 그 활동성을 감소시킨다고 보고하면서 성상신경절 차단술이 면역 반응을 조절할 수 있다고 가정하였다. 따라서 저자들은 아직 확실히 규명된 치료법이 없는 후각장애에 있어 성상신경절 차단술을 다음과 같은 가정하에 치료법의 하나로 사용하였다. 첫째, 상기도 감염 후 발생된 후각장애 환자에서 성상신경절 차단술을 통하여 손상된 후각상피로의 혈류 증가를 기대할 수 있다. 둘째, 후각상피는 바이러스 감염 등과 관련된 면역 반응을 변화시킴으로써 재생될 수 있다.
   일반적으로 바이러스 감염에 의한 후각장애의 경우 회복률은 높지 않다. Schaupp¹¹⁾는 바이러스 감염 후 발생된 후각장애 환자 34명 중 3명만이 회복하였다고 보고하였다. Hendriks³⁾는 문헌고찰을 통해 바이러스 감염 후 발생된 후각장애의 회복율은 약 35%정도라고 보고하였다. 본 연구에서는 성상신경 차단술을 시행받은 38명 중 27명(71.1%)에서 후각의 개선을 보였으며, 이 중 7명에서 현저한 개선을, 13명에서 중등도의 개선을, 7명에서 미미한 개선을 보였다. 부탄올 역치 검사 점수는 성상신경절 차단술 전과 후, 각각 1.61±5, 3.32±8로 의미있는 증가를 보였다(p<0.01). 3명(7.9%)의 환자에서는 부탄올 역치 검사를 통해 완전 회복을 확인할 수 있었다. 이처럼 타 보고들에 비해 높은 후각 회복은 성상신경 차단술을 시행한 환자의 73.6%가 유병기간이 1년 이내인 것에 기인한 것으로 생각된다.
   저자들은 성상신경절 차단술이 후각장애를 개선시키는 정확한 기전을 알지 못하지만, 본 연구를 통하여 현재까지 통일된 치료법이 없었던 상기도 감염 후에 발생된 후각장애 환자에서 성상신경절 차단술을 통하여 후각장애를 개선할 수 있다고 확신하였다. 본 연구에서 성상신경절 차단술을 시행받았던 환자들에게서 보다 긴 추적관찰기간이 필요하고, 다른 치료법과 병행을 시도한 연구가 필요하다고 사료된다.

결     론

   상기도 감염 후 발생된 후각장애에 대한 통일된 치료법은 아직 없다. 저자들은 성상신경절 차단술이 안면, 경부의 혈류를 증가시킨다는 사실에 주목하여 상기도 감염 후 발생한 후각장애의 치료법으로 사용될 수 있다고 가정하였다. 본 연구에서 성상신경절 차단술을 시행받은 환자들 중 71%에서 후각개선을 보였으며, 악화된 예는 없었다. 따라서, 성상신경절 차단술은 상기도 감염 후 발생된 후각장애를 위한 효과적인 치료법임을 알 수 있었다.

1. Hong SC. Diagnosis and treatment of the olfactory disturbances. J Clinical Otolaryngol 1999;10:28-35.

2. Gil-Carcedo LM, Gil-Carcedo E, Vallejo LA, Ortega P. Proposed classification scheme for quantitative olfactory function alterations. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;121:820-5.

3. Hendriks AP. Olfactory dysfunction. Rhinology 1988;26:229-51.

4. Umeyama T, Kugimiya T, Ogawa T, Kandori Y, Ishizuka A, Hanaoka K. Changes in cerebral blood flow estimated after stellate ganglion block by single photon emission computed tomography. J Auton Nerv Syst 1995;50:339-46.

5. Matsukawa T, Ozaki M, Nishiyama T, Yamaguchi T, Imamura M, Kumazawa T. Stellate ganglion block does not change the tympanic membrane temperatures of either block or unblock sides in male volunteers. J Clin Anesth 1998;10:619-22.

6. Henkin RI, Aamodt RL, Babcock AK. Treatment of abnormal chemoreception in human taste and smell. In: Morris DM, Ed. Perception of behavioral chemicals. Amsterdam: Sevier-North-Holland Biomedical Press.;1981. p.227-65.

7. Davidson TM, Jalowayski A, Murphy C, Jacobs RD. Evaluation and treatment of smell dysfunction. West J Med 1987;146:434-8.

8. Douek E, Bannister DH, Dodson HC. Recent advances in the pathology of olfaction. Proc Roy Soc Med 1975;68:467-70.

9. Kakuyama M, Toda H, Osawa M, Fukuda K. The bilateral effect of stellate ganglion block on the facial skin blood flow. Reg Anesth Pain Med 2000;25:389-92.

10. Yokoyama M, Nakatsuka H, Itano Y, Hirakawa M. Stellate ganglion block modifies the distribution of lymphocyte subsets and naturalkiller cell activity. Anesthesiology 2000;92:109-15.

11. Schaupp H. Olfactory disorders following influenza. Arch Klin Exp Ohren Nasen Kehlkopfheilkd 1971;199:692-8.