교신저자：임정혁, 400-103 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   부갑상선 암종은 모든 부갑상선 종양의 0.5~5%에서 발생하며 이들 중 대부분은 혈청 칼슘치가 증가되어 있다.¹⁾²⁾ 비기능성 부갑상선 암종의 경우 혈청 칼슘 및 부갑상선 호르몬 수치가 정상이고 그에 따른 증상이 없기 때문에 이환된 기간이 상당히 지난 뒤에야 발견되어 적절한 치료시기를 놓칠 수 있다. 또한 만성 신부전을 동반하였을 경우 함께 따르는 저칼슘혈증으로 부갑상선 기능항진증이 있음에도 불구하고 혈청 칼슘치가 정상일 수 있기 때문에 세심한 검사가 필요하다. 저자들은 만성 신부전을 동반한 비기능성 부갑상선 암종 1예를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   45세 여자환자로 내원 2개월 전부터 음성변화가 있어 타병원에서 시행한 내시경 검사상 좌측 성대마비소견 보이며 경부 전산화단층촬영상 갑상선 주변에 다발성 종물이 있어 본원으로 전원되었다. 과거력상 8년 전 진단받은 만성신부전으로 1주일에 3번씩 신장투석을 시행하고 있었고, 가족력상 특이한 사항은 없었으며 전신 문진에서 전신 피로감 및 애성을 호소하였다. 경부 촉진시 만져지는 종괴는 없었으며, 후두 내시경 검사에서 좌측의 성대마비가 관찰되었다.
   경부 전산화단층촬영에서 양측 갑상선 후방과 좌측엽 하방에 각각 1.5×1 cm, 1×1 cm, 그리고 1×1.2 cm 크기의 저음영의 종괴 3개가 위치하고 있었으며(Fig. 1), 부갑상선 MIBI스캔에서 좌측 갑상선 내부와 갑상선 하엽에 각각 방사선 동위원소가 섭취되는 부위가 관찰되었다(Fig. 2). 초음파 유도하에 시행한 세침흡입세포검사에서 악성을 시사하는 소견은 없었고, 갑상선기능검사에서 T3 90.7 ng/dl, T4 8.2 μg/dl, TSH 1.44 μIU/ml로 정상 범위였으며, 혈청칼슘 및 부갑상선 호르몬 수치도 정상이었다.
   부갑상선 종양 진단하에 수술을 계획하였으며, 전신마취하에 갑상선 좌측엽과 상, 하 2개의 종괴를 일괴로 절제하였고, 동결절편검사에서 갑상선 및 주변조직을 침습하는 부갑상선 암종으로 보고받아 반대측 부갑상선을 노출시켜 확인한 결과 좌측 부갑상선 암종과 같은 소견을 보여 우측 갑상선 및 부갑상선도 마저 절제하였으며 중심 경부곽청술을 시행하였다. 수술시야에서 좌측 상 부갑상선은 크기가 증가되어 있었고, 갑상선과의 경계가 명확하지 않았으며, 나머지 부갑상선 종괴는 크기는 증가되어 있었으나, 주변조직과의 경계는 비교적 잘 이루어져 있었다(Fig. 3). 절제한 조직의 육안소견으로는 갑상선과 주변 지방조직을 침범하는 종괴를 확인할 수 있었고, 현미경 소견은 주세포(chief cell) 군집과 육주를 형성하는 정상적인 부갑상선 조직이 관찰되었으며 갑상선과 주변조직으로의 미세침윤을 보였다(Fig. 4). 최종 병리 보고에서 4개의 부갑상선에 위치한 종괴 중 우측 하부의 종괴는 부갑상선의 결절성 과증식증이었으며 나머지는 부갑상선 암종으로 확인되었다. 술 후 시행한 다형성내분비선종 호르몬 검사에서 특이소견 보이지 않아 다형성내분비선종과의 관련성은 없는 것으로 확인되었으며 원격전이를 고려한 방사선학적 검사에서도 이와 관련되는 특이소견은 발견되지 않았다. 현재 경구 칼슘제제와 갑상선호르몬제제를 복용하며 추적 관찰 중이다.

고     찰

   부갑상선 종양은 부갑상선 기능항진증을 동반하여 칼슘, 인산 및 골 대사에 이상을 초래하는 내분비 질환으로 상당히 드물게 보고되고 있으며, 대부분은 기능성 부갑상선 암종으로 과칼슘혈증을 동반하고 있다.³⁾ 그러나 극히 소수에서 비기능성 암종으로 진단되는 경우가 있다. 문헌고찰에 의하면 대부분의 비기능성 부갑상선 암종은 일측성으로 보고되었으며,⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 그에 따른 수술방법 또한 일측성 암종에 준하여 보고되어 왔으나,⁵⁾ 본 증례에서는 양측성이었으며, 만성 신부전을 동반하였다. 부갑상선 암종은 대부분 기존의 부갑상선 기능항진증이나 선종에서 기인하는 것으로 알려져 있는데,⁷⁾ 만성신부전 질환을 가진 환자의 경우 혈청칼슘치가 정상이하로 떨어져 이차적으로 부갑상선 증식증이 발생할 수 있으며, 본 증례에서는 이로 인해 양측에서 다발성으로 암종이 발생하였을 것으로 추정된다. Aldinger 등⁷⁾은 만성 신부전이 있는 환자에서 발생한 기능성 부갑상선 암종의 예를 기술하였는데 부갑상선 선종이 서로 독립된 위치에서 다발성으로 발생하여 부갑상선 선종 절제술을 시행하였고, 추적 관찰 중 같은 위치에서 재발한 종괴는 암종으로 진단되었다. 그들은 이 경우를 아마도 만성 신부전에 기인하여 과증식된 부갑상선에서 암종으로의 변화가 이루어졌을 것이라고 생각하였다. 기능성 부갑상선 암종은 비기능성 부갑상선 암종에 비해 흔하고 피로, 전신쇠약감 등 비특이적 증상이나 신결석, 골밀도 감소 등의 혈중 칼슘 증가와 관련된 증상을 가지고 있으며, 고칼슘혈증을 잘 조절한다면 그 예후가 좋으며 오랫동안 생존할 수 있는 반면에 비기능성 부갑상선 암종은 반대로 상당히 드문 질환으로 국내에서도 2예만이 보고되고 있으며 전경부 종물이나 음성변화 외의 특이적 증상이 없기 때문에 초기에 발견하기 어렵고 발견 당시에 상당히 진행된 경우가 많아 그 예후가 나쁘며, 주로 원격전이나 주변조직으로의 국소 침윤에 의해 사망하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾⁷⁾ 본 증례의 경우에서도 목소리의 변화를 초래하였던 편측성 성대마비의 원인을 알기 위하여 컴퓨터 단층촬영을 시행한 결과 갑상선주위에 위치한 종괴를 확인할 수 있었다. 진단은 병리조직검사로 확진하며 초음파 유도하 세침흡인세포검사를 시행할 수 있으나 암종과 선종을 감별하기는 어렵다. Schantz 등¹⁾은 섬유성 격막, 분열 양상, 막 침윤, 그리고 혈관 침윤 등이 선종과 암종을 감별하는 유용한 기준이라고 보고하였다. 또한 기능성 부갑상선 암종과 비기능성 부갑상선암종을 고식적인 광학 현미경으로는 감별하기가 불가능하므로,⁸⁾ 비기능성 부갑상선 암종의 경우 세포내 당원 결절(glycogen nodule)의 축적을 보여주는 전자 현미경 소견이나 면역효소 염색 반응검사에서 음성을 보이는 면역조직화학 검사가 이들의 감별진단에 도움이 된다.⁹⁾¹⁰⁾
   수술만이 이러한 암종에 유일한 치료수단이며 방사선치료나 항암화학요법 단독으로는 효과가 없는 것으로 알려져 있다.⁵⁾⁶⁾ 수술시 부갑상선 암종의 제거와 함께 편측 갑상선엽, 기관주위의 림프절, 편측 흉선을 일괄하여 제거하는 것이 원칙이며, 림프절을 침범했을 경우를 제외하고는 예방적 경부곽청술은 의미가 없다.¹¹⁾ 본 증례의 경우는 다발성으로 발생하였기 때문에 양측 갑상선과 부갑상선 전체를 제거하였으며 중심경부곽청술을 시행하였다.
   적절한 수술에도 불구하고 비기능성 부갑상선 암종의 예후가 좋지 못한 이유는 첫째, 전경부 종물만이 유일한 증상이므로 크기가 어느정도 커져야 발견할 수 있고, 이러한 이유로 원격전이의 가능성도 높아지기 때문이며, 둘째는 이들 암종이 풍부한 혈관을 가지고 있어 조기에 혈행성 전파가 가능하고, 셋째는 방사선치료 및 항암화학요법으로는 효과가 없으며,⁵⁾ 넷째는 수술 후 재발에 대한 가능성을 평가해줄 적절한 지표가 없다는 점이다.¹²⁾
   비기능성 부갑상선 암종의 예후는 국소재발이나 원격전이에 의해 결정되므로¹³⁾ 첫 수술시 피막의 파열을 피하고 완전 절제를 하기 위한 술자의 세심한 주의가 필요할 것으로 사료된다.

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