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서     론

   비호지킨 림프종은 인체 면역계인 백혈구 중 림프구에서 발생하는 악성 종양으로 전체 비호지킨 림프종의 약 10%가 두경부의 림프절외에서 발생하며, 이중 반 이상이 구개인두편도환에서 발생한다.¹⁾²⁾ 그 외 부비동, 비강, 타액선, 구강, 후두 등이 있으나³⁾ 구강내 발생한 경우는 외국에서는 보고된 예가 있으나,¹⁾²⁾³⁾ 국내 문헌에서는 보고된 예가 없다. 이에 저자들은 우측 협부에 종물을 주소로 내원, 구강내 비호지킨 림프종으로 진단된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례 

   환자는 70세된 남자로 내원 3개월 전 치과에서 우측 하악의 두 번째 대구치를 발치한 이후 발생한 개구장애와 우측 협부 종물을 주소로 내원하였다(Fig. 1). 환자는 인후통, 연하장애를 호소하였고, 가족력상 특이사항은 없었다.
   이학적 검사상 우측 협부에 종창을 동반한 5×4 cm크기의 단단하게 촉지되며 주위와의 경계가 불명확한 고정성의 무통성 종물이 관찰되었으며, 우측 대구치 발치 부위가 심하게 부식되어 있었고 주위 후삼각부 구강 점막이 괴사되어 악취를 동반한 농성 분비물이 관찰되었다(Fig. 2). 경부, 서혜부, 액와부에서 촉지되는 종괴는 없었고 초진시 구후삼각암 의증으로 진단하였다. 혈액학적 검사상 c-ANCA, p-ANCA, VDRL, HIV 검사 등에서 음성소견을 보였으며, ESR은 증가되어 있었다. 방사선학적 검사상 흉부 단순촬영에서 흉부대동맥류의 소견을 보였으며, 경부 전산화 단층 촬영상 우측 협부 피하 공간 내부에 괴사를 동반한 경계가 불분명한 4.5×4 cm크기의 난원형 연조직 종물이 관찰되었다(Fig. 3). 경부 자기공명 촬영상 우측 하악골 가지의 전내측에 골 피질 결손 소견과 골수가 조영 증강되는 소견이었고, 우측하악골 외측에 접한 약 4×4 cm크기의 중심에 괴사를 동반한 종괴 소견을 보였다(Fig. 4). 골 동위원소 스캔에서 상악골에 흡착이 증가되는 소견을 보였고, 구강내로 접근하여 시행한 펀치생검상 급성 괴사성 염증과 캔디다증의 소견을 보였다. 환자는 생검 이후 종괴가 커져 입원하였으며, 급격한 호흡곤란증이 발생하여 응급 기관절개술을 시행하였다. 입원 후 충분한 조직을 얻기 위해 절개생검을 시행하였으며 국소 마취하에 우측 뺨에 2 cm의 절개를 가한 후 종괴로부터 0.6×0.3×0.2 cm 크기의 종물을얻었다. 병리조직학적 검사상 비정형의 원형 세포들이 근육조직으로 침윤하는 양상이 관찰되었으며, 면역화학염색상 LCA, T세포 염색에 양성이었으며, B세포와 cytokeratin 염색에는 음성이었다(Figs. 5, 6 and 7). 환자는 타 병원에서 시행한 구강내 생검과 본원에서 시행한 2차례의 구강내 펀치생검에서 염증과 캔디다증의 소견이 나왔으며, 절개생검을 시행한 협부 종물에서만 림프종이 나온 소견을 토대로 협부점막에서 기원한 malignant lymphoma, diffuse, T cell type 진단 하에 혈액종양내과로 전과되어 흉부 전산화 단층 촬영, 복부 전산화 단층 촬영, 골수검사 시행후 횡격막 양측의 림프절이 침범된 소견 보였으며, 골수검사는 정상이었고 B증상 보이지 않아 제 3A 기 진단하에 항암요법(cyclophosphamide, adriamycin, vincristine) 시행하였으나 치료 도중 패혈증으로 사망하였다.

고     찰 

   구강내에 발생하는 비호지킨 림프종은 발생빈도가 낮을 뿐만 아니라, 임상증상이 구강내에 발생하는 치아주위 조직의 염증성 질환과 감염성 질환 및 침샘에서 발생하는 종양과 비슷하여 구분이 어려운 것으로 알려져 있다.¹⁾ Slootweg,⁴⁾ Gould와 Alpert,⁵⁾ Robbins⁶⁾ 등은 최초 생검에서 화농성 육아종, 치주 비대증 등의 염증성질환으로 보고되었다가 최종적으로 림프종으로 진단된 예를 보고하기도 하였다. 
   구강내 림프종의 발병률은 보고된 자료에 따라 차이가 많으며,⁷⁾ Wong 등⁸⁾은 128예의 두경부 림프종에서 33예인 25.7%에서 치은, 구강설저, 협부구에서 발생하였다고 보고하였고,¹⁾ Sunaba 등⁹⁾은 특히 구개에서 발생률이 높다고 보고하였다. 417예의 두경부 림프종을 대상으로 보고한 문헌에서는 이보다 낮은 9.5%에서 발생되었음을 보고하였고, Freeman 등¹⁰⁾이 1467예의 림프종 환자 중 구강과 인두에 발생한 예가 2%에 지나지 않음을 보고하기도 하였다.
   구강내 림프종의 초기증상은 통증, 급격히 증가하는 치주주위 점막의 부종, 점막의 변색, 치아의 유동성, 입술의 이상감각 등이 발생하며 여러 저자들에 의해 초기에는 염증성 질환의 양상을 띄어 감별진단에 주의해야 함이 강조되어 지고 있다.¹⁾³⁾⁷⁾ 또한 종괴의 크기가 빠르게 증가하고, 구개와 치조능에 잘 발생하고, 예후가 매우 불량한 것으로 특징 지워진다.¹⁾ 대부분의 예에서 발병초기에는 병변이 구강내 일부분에 국한되어 있으며, 경부 림프절이나 다른 장기로의 전이는 잘 동반되지 않는다. Sunaba 등⁹⁾은 구강내 림프종의 임상적 특징으로 상당한 기간동안 국소적으로 병변이 국한되는 것과 고령의 남자환자에 주로 발병하는 것으로 보고하였다.
   조직학적으로 구강내 비호지킨 림프종은 주로 B세포에서 기원하는 것으로 알려져 있어,¹⁾⁷⁾⁹⁾ T세포에서 기원하는 것은 드문 것으로 알려져 있고, 77.4%가 산재형인 것으로 알려져 있다.⁹⁾ 가장 흔하게 발병하는 아형은 diffuse large-cell type이며, Eisenbud 등¹¹⁾은 31예의 구강내 비호지킨 림프종의 29%인 9예에서 진단시에 제 1 병기인 것으로 보고하였다.
   감별 진단하여야 할 질환으로는 염증성 질환으로 치성농양과 치주질환, 골, 연조직 혹은 침샘에 발생한 염증, 헤르페스 치주구내염, 아프타성 구내염, 구강내 크론씨병, AIDS 등과 종양으로는 편평상피 세포암, 악성 골종양, 침샘의 악성종양, Kaposi 육종 등이며,¹²⁾ 1회 시행된 조직생검의 결과를 확진으로 진단 내리지 말아야 하며, 치료에 잘 반응하지 않는 염증성 질환은 초기에 생검할 것을 권하고 있다.¹⁾³⁾
   치료는 관련된 여러 변수로 인해 일치된 치료지침은 알려져 있지 않다. 방사선 치료, 항암화학요법, 병합요법 등이 치료법으로 시행되었으나 이러한 치료법들 사이에 객관적으로 효과가 비교된 조사가 존재하지 않으며, 그 치료율도 매우 낮은 것으로 알려져 있다.²⁾⁹⁾ 1990년대에는 1기, 2기 림프종에 항암화학요법과 방사선 치료의 병행요법이 권유되었으나, Sunaba 등⁹⁾은 진행되지 않은 림프종의 경우 방사선치료로도 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다. 수술은 제거 가능한 국소 병변에 국한되어 시행할 수 있으나 다른 치료법의 보조적인 방법으로만 행해진다.²⁾
   예후는 보고된 자료들마다 일치되지 않은데, 조직학적 아형의 차이나 구강내에 발생하는 예가 매우 드물고, 추적조사나 치료법이 매우 국한되어 있기 때문인 것으로 생각된다.¹³⁾ Barker 등⁷⁾은 37예의 구강내 림프종을 조사한 결과 남성은 52.4%, 여성은 48.7%의 5년 생존율을 보인다고 보고하였고, Haidar¹⁴⁾는 소아에서 예후가 더욱 나쁜 것으로 보고하였으며, Sunaba 등⁹⁾은 B세포림프종이 T세포 림프종에 비해 예후가 양호한 것으로 보고하였다. 중요한 예후인자로는 임상병기, 세포형, 결절성, 종양의 크기, 원발부위, 성별, 나이 등이 있다.^2)13)15)

1. Pecorari P, Melato M. Non-Hodgkin's lymphoma (NHL) of the oral cavity. Anticancer research 1998;18:1299-302.

2. Choi CY, Jo YK, Lee BH, Lee YW, Lee KD, Yu TH. Analysis of treatment in the patients with Non-Hodgkin's lymphoma of the Head and Neck. Korean J Otolaryngol 1997;40:1820-5.

3. Spatafore CM, Keyes G, Skidmore AE. Lymphoma: An unusual oral presentation. J Endodontics 1989;15:438-41.

4. Slootweg PJ, Wittkampf AR, Kuin PM, de Wilde PC, van Unnik JA. Extranodal non-Hodgkin's lymphoma of the oral tissues. J Max Surg 1985;13:85-92.

5. Gould AR, Alpert B. Painless swelling of the anterior maxillary gingiva. J Oral Max Surg 1987;45:785-8.

6. Robbins KT, Fuller LM, Manning J, Goepfert H, Velasquez WS, Sullivar MP, et al. Primary lymphoma of the mandible. Head Neck Surg 1986;8:192-9.

7. Barker GR. Unifocal lymphomas of the oral cavity. British J Oral Maxillfac Surg 1984;22:426-30.

8. Wong DS, Fuller LM, Butler JJ, Shullenberg CC. Extranodal Non-Hodgkin's lymphoma of the head and neck. Am J Roetgenol 1975;123:471-81. 

9. Sunaba K, Shibuya H, Okada N, Amagasa T, Enomoto S, Kishimoto S. Radiotherapy for primary localized (stage I and II) Non-Hodgkin's lymphoma of the oral cavity. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2000;47:179-83.

10. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer 1972;29:252-60.

11. Eisenbud L, Mir R, Sciubba J, Sachs SA. Oral presentation in Non-Hodgkin's lymphoma: A review of thirty-one cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;59:44-51.

12. Jordan RCK, Speight PM. Extranodal Non-Hodgkin's lymphomas of the oral cavity. Current Topics in Pathol 1996;90:125-46.

13. Sirois DA, Miller AS, Harwick RD, Vonderheld EC. Oral manifestations of cutaneous T-cell lymphoma: a report of eight cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75:700-5.

14. Haidar Z. A review of Non-Hodgkin's lymphoma of the oral cavity 1950-1980. J oral med 1986;Jul-Sep:197-200.

15. Fukuda Y, Ishida T, Fujimoto M, Ueda T, Aozasa K. Malignant lymphoma of the oral cavity: clinicopathologic analysis of 20 cases. J Oral Pathol 1987;16:8-12.