교신저자：김규성, 400-103 인천광역시 중구 신흥동3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   국균 감염은 위장관, 뇌, 심장, 간, 신장, 비장, 갑상선 등에 전신적으로 발생할 수 있는 질환으로 중추신경계 내 국균 농양은 환자의 면역상태가 양호한 환자에서는 드문 질환이다. 진단은 농양 내에서 조직학적으로 국균을 분리함으로써 가능하며 예후는 매우 불량한 것으로 알려져 있다. 현재까지 척추의 진균 경막외 농양은 여러 예가 보고되었으나¹⁾²⁾ 두개강 내 발생한 국균 경막외 농양은 보고 된 바가 없다. 이에 저자는 척추 경막외 국균 농양과 동반되어 발병된 중두개와 국균 경막외 농양 1예를 보고하는 바이다.

증     례

   63세 남자환자로 3개월 전부터 발생한 두통을 주소로 본원 신경외과에 내원하여 시행한 자기공명영상에서 고실지붕에 연한 중두개와에 경막외 조직액 저류 소견이 있어 이비인후과로 의뢰되었다. 과거 병력상 내원 1개월 전 요통으로 개인 병원에서 척추궁 부분 절제술을 시행 받았으며 전신 문진상 3개월 전 시작된 두통과 요통, 4개월 전 시작된 좌측 청력감소, 2개월 전 시작된 좌측 이명이 있었으나 이통, 이루는 없었다. 이학적 검사상 좌측 중이강 내 삼출액이 있었으며 고막 천자상 황색의 장점액성 액체를 확인하였다. 기타 이신경학적 검사상 이상소견은 없었다. 환자 좌측 귀에 청력감소를 호소하여 시행한 순음청력검사, 음차검사상 좌측의 전음성 난청이 확인되었다. 혈액검사상 백혈구의 증가나 적혈구 침사지수의 상승은 없었으며 뇌척수액 검사상 이상소견은 없었다.
   측두골 전산화 단층촬영에서 좌측 중이와 유양동, 유양돌기봉소에 연조직 음영을 보였으나 골 용해성 변화나 인접한 중두개와에 석회화의 음영은 관찰할 수 없었다(Fig. 1). 뇌자기 공명영상에서는 좌측중이와 유양돌기봉소에 조영증강 및 조직액 저류가 있었으며 그 부위와 인접하여 고실지붕에 연한 중두개와에 1.8 cm 가량의 주변 조영증강을 동반한 경막외 조직액 저류가 있었다(Fig. 2). 척추 자기공명영상에서는 흉추 5~6번 및 요추 4~5번에 척추협착증을 동반한 척추추간판염 소견을 보였다(Fig. 3).
   환자는 전신마취하에 이비인후과에서 경유양동 접근법으로 배농 및 조직검사를 시행하였다. 수술 소견 상 고실지붕에 골 결손이 있었으며 골 결손 부위는 회백색의 끈끈한 점액과 암갈색의 부스러지기 쉬운 덩어리로 차 있어 조직검사와 균 및 진균 배양검사를 시행하였다. 농양조직은 주위에 정상점막이 노출 될 때까지 광범위하게 제거하고 술 후 세척을 위한 배농관을 삽입 후 수술을 종료하였다. 수술 중 뇌척수액의 누수는 없었다(Fig. 4). 조직검사상 급성 염증과 괴사를 동반한 진균 소견이 보였으며 진균은 H & E, PAS, GMS 염색상 국균에 합당하였다(Fig. 5). 농 및 진균 배양검사에는 증식되는 세균이나 진균은 없었다. 상기 소견으로 두개강 및 척추를 포함한 중추신경계 국균증으로 확진 후 amphotericin B 투여를 권유하였으나 거부하던 중 술 후 20일 째 양측 하지 마비가 나타나 신경외과에서 5~6번 흉추 궁 부분 절제술 및 감압술을 시행하였고 수술 중 시행한 조직 검사와 균 및 진균 배양 검사상 국균 농양과 골괴사 소견을 보였다. 이후 amphotericin B 60 mg/일로 총 1,650 mg투여 하였으나 증상의 호전 보이지 않던 중 환자가 더 이상의 치료를 거부하여 퇴원한 상태로 현재 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   국균 경막외 농양은 매우 드문 질환으로 주로 면역이 저하된 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있으며 현재 척추에 발생한 국균 경막외 농양은 9예가 보고되었으나¹⁾ 두개강 내에 발생한 예는 보고된 바 없다. 중두개와에 발생한 경막외 농양의 보고는 없으나 척추 경막외 농양의 경우 일반적으로 척추뼈에서 시작된 국균 감염이 연속적으로 진행하여 경막외 농양에 이르게 되는 것으로 알려져 있으며,³⁾ 본 예의 경우도 척추뼈에서 시작된 국균 감염이 척추 경막외를 거쳐 중두개와 경막외까지 진행된 것이라 사료된다. 또한 뇌국균증의 경우에는 폐에서 시작된 국균증이 혈행성으로 뇌에 전파 되거나 부비동, 중이, 안구감염 또는 두개 내 수술을 통해 직접 전파되는 것으로 알려져 있다.
   중추신경계 진균증의 임상적 증상은 열, 의식의 저하, 국소적 신경학적 결손, 간질 등이 있으며⁴⁾ 척추에서 발생한 국균 경막외 농양의 임상적 증상은 척추의 부분적인 압박에 의한 하지마비와 같은 국소적 신경학적 결손이 주로 나타나는 것으로 알려져 있으나 간질이나 두통은 드물며,⁵⁾ 광범위 항생제의 투여에도 경감되지 않는 열을 동반하기도 한다.⁶⁾
   경막외를 포함한 중추 신경계에 진균증을 일으키는 원인진균 으로는 candida가 가장 흔하며 aspergillus 중에는 Aspergillus fumigatus가 가장 흔하며 이외에도 Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus nidulans 등이 원인진균으로 보고되고 있다.¹⁾
   병의 소인(predisposing factor)으로 대부분 악성질환, 장기이식으로 인한 전신적 면역억제제 투여, 만성 육아종증과 같은 면역저하 상태 에서 발병되며 이외에도 약물중독, 만성 부비동염, 농업관계자, 간부전, 두개외상, 당뇨 등에서 발병되는 것으로 보고되었다.⁷⁾
   진단은 조직병리학적인 증명에 의해서만 가능하며⁸⁾ 배양은 대부분의 경우에서 음성소견을 보인다.⁹⁾¹⁰⁾ 혈액검사상 비특이적인 다형핵 백혈구 증가가 관찰되며 적혈구 침사지수가 상승된다. 혈청검사에서는 국균 특이 IgG가 상승할 수 있으며 이는 진단 및 치료에 대한 반응을 파악하는데 이용될 수 있다. 뇌 척수액 검사상 대부분 정상소견을 나타내지만 일부에서 단백질이 약간 상승된 소견을 보일 수 있다.¹¹⁾ 치료는 크게 수술적 치료와 약물치료로 나눌 수 있다. 수술적 치료로 도관 삽입 후 국소적 amphotericin B 투여, 전산화단층촬영유도 정위고정성 흡인과 배농, 개두술 또는 척추궁 부분절제술과 배농술 등을 시행할 수 있고 약물치료로는 amphotericin B나 liposomal amphotericin B 외에 5-flucytocine, itraconazole, rifampin 등을 사용한 보고가 있다.⁶⁾ 수술적 치료가 국균 경막외 농양의 주된 치료가 된다고 여겨지며 수술적 감압이 진단과 치료 목적으로 시행되고 가능하면 조기에 이루어져야 한다. Denning 등³⁾은 침습성 국균감염증의 보고된 예를 분석한 결과 60 mg/일 이상 고용량의 amphotericin B를 사용한 경우 양호한 결과를 얻을 수 있었다고 보고하였다.
   중추신경계 국균증의 예후는 위와 같은 치료법을 모두 동원하여도 90% 이상의 사망률을 보고하고 있으며 척추 경막외 국균증의 경우 증례가 많지 않으나 중추 신경계의 침습성 국균증에 준하여 치료방침을 정하며 따라서 예후도 매우 불량한 것으로 사료된다.¹⁾ 따라서 위험인자를 가진 환자에서 국소 신경학적 증상이나 두통, 요통 등이 있고 방사선학적 소견 상 농양이 발견되는 경우 조직 검사를 포함한 적극적인 진단과 신속한 치료가 요구된다.

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