교신저자：김형종, 431-070 경기도 안양시 동안구 평촌동 896번지  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   만성중이염 수술 목적은 청력기능을 증진시키는 것과 중이내의 병소를 제거하여 염증의 재발을 없애는 것이다. 만성 중이염 수술 후 청력개선 정도를 측정하는 방법으로서 가장 널리 사용되는 것은 미국 이비인후과학회(The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, [AAO], 1995)¹⁾의 지침이 있으며 그 외에 양측 귀의 청력을 반영하는 방법으로서 The Belfast rule of thumb²⁾과 Glasgow benefit plot³⁾이 있다.
   이전의 연구에서는 만성중이염 수술의 성공 여부를 수술측 귀의 기도청력의 개선과 기도-골도차의 감소(closure of air-bone gap)로 판단하였으며 반대측 귀의 기능에 대해서는 다른 언급이 없었다.
   반면 The Belfast rule of thumb은 술 후 0.5, 1, 2, 4 kHz에서 평균 기도청력이 30 dB 이하이거나 양측 귀의 청력차이가 15 dB이하인 경우를 청력개선이 유의하다고 하였고 Glasgow benefit plot 방법은 수술 전과 후의 기도청력역치를 양측 귀의 청력이 표시되는 점 도표에 각각 표시하여 술 후 청력변화를 관찰함으로써 환자들의 청력개선을 판단할 수 있다고 하였다(Fig. 1).
   본 연구의 목적은 전음성 난청을 동반한 양측성 만성중이염 환자에서 술 후 청력의 개선 정도를 알아보기 위하여 청력역치 수준을 이용한 기존의 고식적 방법과 함께 양측 귀의 청력상태를 반영할 수 있는 Glasgow benefit plot 방법을 이용하여 측정하고자 하였으며, Glasgow benefit plot 방법에 의한 양측성 만성중이염 환자의 술 후 청력의 변화를 알아보는 것은 국내 문헌에 아직까지 보고된 바 없다.

대상 및 방법

   연구대상은 1987년부터 2001년까지 본 교실에서 만성중이염으로 진단받고 1인의 술자에 의하여 수술을 시행 받은 환자 1300예의 전산화된 중이 수술기록 데이터베이스에서 양측성으로 만성중이염을 앓았으며 술 전 양측 귀의 청력이 각각 30 dB보다 큰 청력 소실을 보이는 환자 중 12개월 이상 청력검사로 추적 조사가 가능하였던 65예의 환자를 대상으로 하였다. 추적조사의 대상들은 청력이 나쁜 귀(poorer hearing ear)를 먼저 수술을 했으며 순음청력역치는 0.5, 1, 2, 3 kHz에서의 평균 청력으로 하였다. 추적조사는 수술 후 1개월 이상 경과 후 1회 이상 청력검사를 시행하고 12개월 이상 추적조사를 하였는데 평균 추적관찰 기간은 28.9±16개월로 최장 89개월이었다. 술 전 진단은 비진주종성 만성중이염이 61.6%로 가장 많았고 진주종성 중이염이 27.7%, 유착성 중이염 3.0%. 술 후 재발성 중이염이 7.7%였다. 이번 연구에서는 환자를 진주종성 중이염이나 비진주종성 중이염, 이소골 상태, 이식재료, 수술방법에 따른 청력의 결과를 비교하지 않았으며 이것은 향후 연구해야 할 과제로 남겨놓고, 단지 양측성 만성중이염 환자의 청력을 위의 방법으로 평가해 보고자 하였다. 
   사회생활에서 큰 불편없이 받아들여지는(socially acceptable) 청력은 기도청력 30 dB이하로 하였고, 양측 귀의 청력의 차이가 10 dB이하인 경우를 대칭성(same, symmetrical) 청력이라고 정의했다. 
   연령 분포는 16세에서 60세까지로 평균 41세였고 수술 방법은 유양동 삭개술없이 고실성형술만 시행한 경우가 4예, 유양동삭개술과 고실성형술을 동시에 시행한 경우는 61예로 이중 폐쇄형이 38예, 개방형이 23예였다. 
   본 연구 대상에서 만성중이염이 아닌 급성 유양돌기염, 외상성 고막천공 또는 선천성 중이기형으로 중이수술을 받은 예, 15세 미만의 유소아군과 61세 이상의 노령군, 술 전 청력이 전농(90 dB이상)이었던 예, 수술측 귀의 골도청력이 반대측 귀의 기도청력보다 나쁜 경우 그리고 술 후 청력검사에서 수술하지 않은 반대측 귀 청력역치가 10 dB보다 크게 변화하는 경우는 제외하였다. 

결     과

고식적 방법으로 측정한 결과

기도청력 역치의 개선
   환자의 술 전 기도청력은 평균 55.8±2 dB, 골도청력은 28.4±1 dB, 술 후 기도청력은 44.4±2 dB, 골도청력은 22.5±1로 기도청력이 평균 11.4 dB 개선되었다. 술 전 기도청력이 0~29 dB 사이가 0명, 30~39 dB 사이가 7명, 40~89 dB 사이가 58명에서 술 후 각각 15명, 12명, 38명으로 개선되었다(Table 1). 
   수술 전,후 기도청력차가 15 dB 이상 개선된 경우는 65명 중 23명으로 35.3%였다. 0~9 dB 사이의 개선이 19명, 10~19 dB 사이의 개선이 13명, 20~29 dB 사이의 개선이 13명 이었으며, 40 dB 이상 개선된 경우도 3명이 있었지만 오히려 더 악화된 경우도 11명으로 16.9%를 차지했다(Table 2).
   술 후 청력역치의 호전은 수술한 귀의 기도청력이 30 dB 이내인 경우가 65명 중 18명으로 27.6%였고 40 dB 이내인 경우는 65명 중 31명(47.6%)이었다.

기도-골도차의 감소(Closure of air-bone gap)
   술 전 평균 기도-골도차는 27.3±1 dB, 술 후 평균 기도-골도차는 21.5±1 dB로 기도-골도차가 5.8 dB 감소되었다(Table 3). 기도-골도차가 20 dB 이내인 경우가 65명중 35명으로 53.8%였고 30 dB 이내인 경우가 40명으로 73.8%였다. 술 전 평균 기도-골도차가 0~9 dB 사이는 4명, 10~19 dB 사이는 11명, 20~29 dB 사이는 21명, 30~39 dB 사이는 18명, 40~89 dB 사이는 11명이었다. 술 후 각각 13명, 16명, 20명, 10명, 6명으로 개선되었다.

Glasgow benefit plot method로서 측정한 결과
   Glasgow benefit plot 방법에 따라 술 전 70명의 환자의 기도청력 역치를 나타낸 그래프에서는 모두 30 dB보다 큰 양측 청력소실을 가지고 있다(Fig. 2).
   수술 후 골도청력의 변화를 보면 -10 dB에서 10 dB까지 골도청력의 변화가 없었던 경우가 46명으로 70.8%였으며 10 dB보다 더 개선된 경우는 16명으로 24.6%, 더 나빠진 경우는 3명으로 4.6%로 나왔다. 65명의 환자에서 수술측 귀의 변화된 기도청력 역치를 나타낸 그래프에서는 30 dB이하의 청력으로 개선된 경우가 18명(27.6%)에서 관찰되었다(Fig. 3).
   수술 전, 후의 기도청력 역치의 변화를 나타낸 그래프에서는 54명(83.0%)에서 청력개선이 보이고 두 사선 사이에 위치한 대칭성 청력역치가 26명에서 관찰되었다(Fig. 4). 
   수술측 귀의 기도청력 역치가 반대측 귀의 기도청력 역치의 ±10 dB이내인 경우가 65명 중 26명으로 40.0%였다. 수술측 귀의 기도청력이 반대측 귀의 기도청력보다 11 dB 이상 큰 경우(better hearing)는 65명 중 16명으로 25.0%였다.

고     찰

   양측성 만성중이염 환자에서 청력장애는 더 좋은 쪽(better hearing) 귀와 더 나쁜 쪽(poor hearing) 귀의 청력의 차이에 의해 결정되고 일반적으로 수술자는 청력이 더 나쁜 쪽 귀를 먼저 수술하게 된다. 청력이 나쁜 쪽 귀가 수술 후 더 좋은 쪽 귀로 되지 않으면 환자가 얻는 주관적 청력 개선은 수술자가 생각했던 것보다 더 적게 나타나게 된다. 
   청력 결과를 보고하는 기존의 고식적 방법은 대부분 청력역치 개선에 초점을 맞췄다. 즉, 수술측의 기도청력 역치의 개선, 기도-골도차의 감소, 그리고 사회적으로 통용되는 청력(socially acceptable hearing)의 획득^2)3)4)5) 등이다. Lee 등⁶⁾은 만성중이염 644예 중 35.1%에서 10 dB이내의 청력개선이 있었다고 보고하였고 Suh 등⁷⁾은 술 후 기도-골도차를 보면 10 dB 이하가 56.6%로 가장 많았고 11~20 dB까지가 37%였다고 하였다. Lee 등⁸⁾은 수술의 성공여부의 판정은 청력검사결과 및 이경검사소견을 참고로 하였으며 수술 후 기도-골도청력차가 15 dB이내로 염증의 재발이 없고 청력개선이 된 환자는 만성중이염인 경우 43%, 진주종인 경우 21%라고 보고하였다. 한편 Glasscock 등⁹⁾은 79명의 만성중이염 환자의 수술 결과 기도-골도차가 20 dB이내에 있었던 환자가 39%라고 보고하였다. 양측 만성 중이염 환자에서 기도-골도차의 약간의 개선도 환자 각자에게는 청력개선의 의의가 있으리라고 추정된다. 그러나 이런 방법은 수술의 기술적 성공을 의미하며 반대측 귀의 청력은 고려하지 않아 수술에 의한 환자의 주관적 이득을 제대로 반영하지 못하고 있다. 
   미국 이비인후과학회(AAO)에서는 전음성 난청 환자의 청력 수준의 측정으로 순음청력역치 0.5, 1, 2, 및 3 kHz의 평균인 4분법을 제안하고 있으며¹⁾ 그 방법이 세계적으로 널리 통용되고 있고 특히 3 kHz가 언어를 이해하고 고음역의 중요성을 반영하며 앞으로의 전향적인 연구에 지침이 될 것으로 사료되어 4 kHz 대신에 이를 이용하였다.¹⁾¹⁰⁾
   과거에는 만성중이염 수술 후 반대측 귀의 청력은 고려하지 않고 기도-골도차의 감소로 평가해 왔으나 정상 청력을 얻기 위해 양측 귀의 기능을 확인해서 청력 장애를 감소시키는 접근법이 훨씬 합리적이다.^1)4)5)11) 수술 후 환자 자신의 청력 이득을 예견하는 방법에는 The Belfast rule of thumb²⁾과 Glasgow benefit plot³⁾이 있고, 두 방법은 반대측 귀를 고려한 환자의 전체적인 청력상태를 반영할 수 있다. 
   Smyth와 Patterson¹¹⁾¹²⁾이 발전시킨 The Belfast rule of thumb은 술 후 청력변화와 환자의 주관적 이득의 상관관계를 분석하였고 이런 분석은 기도청력 역치가 30 dB이하이거나 양측 귀 청력차이가 15 dB이하로 감소한 경우 환자는 유의하게 이득이 있다고 하였다.
   Browning³⁾¹³⁾이 소개한 Glasgow benefit plot 방법은 다음과 같다. 도표에서 수직축은 수술측 귀의 평균 기도청력 역치를 나타내고, 수평축은 반대측 귀의 평균 기도청력 역치를 나타낸다(Fig. 1). 정상청력은 기도청력 역치가 30 dB이하로, 대칭성 청력은 양측귀의 청력차이가 10 dB이하로 정의했으며 두개의 사선 안에 위치하는 경우라고 할 수 있다. 두개의 사선 위나 아래에 위치하는 경우는 비대칭 청력역치(asymmetric threshold)를 가진다고 한다. 그는 환자를 수술 전, 후 4개의 카테고리(categories)：카테고리 1：양측이 정상 청력을 가진 경우；카테고리 2：일측만 정상 청력인 경우；카테고리 3：양측이 청력장애를 가지면서 비대칭(asymmetric thresholds)인 경우；카테고리 4：양측이 청력장애를 가지면서 대칭(symmetric, same thresholds)인 경우로 구분했다. 
   수술의 목적이 환자가 양측 귀에서 대칭성 청력을 획득하는 것을 목적으로 하였을 때 본 연구에서는 Glasgow benefit plot 방법으로 26명(40%)에서 이러한 목적을 달성할 수 있었다. 본 연구의 대상 환자들은 모두 30 dB보다 큰 청력소실을 갖고 있었는데, 수술에 의해서 수술측 귀의 기도 청력역치가 정상 청력(≤30 dB)이 되는 것이라면 수술에 의해서 18명(27.6%)에서만 얻어졌다(monoaural normal hearing). 이는 본 연구 대상군의 청력 소실이 양측성으로 국한되고 술 전 청력수준이 30 dB에서 90 dB로 널리 펴져있으며 술 전 골도 청력역치의 정상 여부는 고려치 않은 대상 선정에 그 이유가 있을 것으로 생각된다. 
   Toner 등¹²⁾은 만성중이염 수술을 받은 153명의 환자에게 청력의 관점에서 수술의 결과를 환자에게 설문지를 주어 이득을 각각 ‘much’, ‘moderate’, ‘little’, ‘none’으로 기록하게 했을 때 The Belfast rule of thumb과 환자의 이득과의 일치율은 78%, 그리고 Glasgow benefit plot 방법과의 일치율은 62%라고 하여 유의하게 연관성이 있다고 하였고 Glasgow benefit plot 방법의 정상과 비정상 청력역치 변환점(cutoff point)을 30 dB에서 40 dB로 변화시키는 경우 일치율은 71%로 증가한다고 하였다. 그러므로 그것을 근거로 The Belfast rule of thumb은 임상에서 간편하게 사용할 수 있는 방법이고 Glasgow benefit plot 방법은 좀더 정확하고 객관적으로 환자의 이득을 예측할 수 있는 방법이라고 하였다.
   Bruijin 등¹⁴⁾과 Porter 등¹⁵⁾은 등골수술 전과 후의 청력 변화를, Tay 등¹⁶⁾은 삼출성 중이염 수술 전과 후의 청력변화를, 그리고 Kamal 등¹⁷⁾은 85명의 고실경화증 환자를 대상으로 Glasgow benefit plot method를 이용하여 환자의 이득을 분석하였다. Bruijin 등¹⁴⁾은 한쪽 청력장애를 가진 환자보다 양측 청력장애를 가진 환자에서 한쪽 귀 수술을 하여 반대측 귀보다 더 좋은 청력을 갖는 경우 환자가 얻는 이득은 2배 이상으로 크다고 하였다. 대칭성 청력장애를 가진 환자에서 청력이 나쁜 쪽을 수술하여 10 dB의 개선은 비대칭 청력을 가진 환자가 얻는 10 dB보다 크게 느끼게 된다.³⁾ 
   Smyth 등²⁾에 의하면 수술자의 이득과 환자 입장에서의 이득은 항상 같지 않다는 것을 아는 것이 중요하며 한쪽 귀를 수술했을 경우 이득에 관해 환자와 수술자의 의견을 비교해 봤을 때 환자의 이득은 기도청력 역치가 어느 정도 개선되었는지 그리고 술 전 카테고리가 어디에 속해있는지가 정상 청력을 회복했는지 보다 더욱 중요하다고 하였고 이를 Glasgow benefit plot 방법으로 확인하였다.
   Glasgow benefit plot 방법은 각각의 귀를 분리하여 청력 결과를 분석하고 수술하지 않은 반대측 귀의 청력도 고려하여 결과적으로 술 후 환자가 얻는 주관적 이득을 기능적으로 또한 기술적으로 확인할 수 있는 유용한 방법으로 보다 정확한 술 후 청력 판정을 위해서는 기존의 청력 개선 판정 방법과 더불어 병용되어야 할 것이다.

결     론

   만성중이염에서도 Glasgow benefit plot method를 이용하여 청력검사를 분석하였을 때 고식적 방법에 의한 것보다 결과가 좋았으며 따라서 앞으로도 이렇게 분석하는 것이 환자의 주관적 이득을 반영할 수 있다고 사료된다. 

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