교신저자：김용복, 150-716 서울특별시 영등포구 영등포동 2가 94-200  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   후인두혈종은 심경부감염, 근육운동 혹은 기침이나 구토시의 격렬한 경부 움직임, 후두이물, 경부의 직접적 외상, 경추골절, 항응고치료 등에 의하여 발생한다.^1)2)3)4)5) 후인두혈종으로 의심되는 환자는 단순경부연조직촬영법으로 인후두 공간의 확장 소견을 확인하여야 하며, 호흡곤란 발생시 즉시 기도확보를 하여야 한다.¹⁾ 저자들은 국내에서는 아직 보고된 바 없는 후인두혈종 2예를 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   60세 남자환자가 만취한 상태에서 잠든지 3시간 후부터 진행하는 호흡곤란을 주소로 응급실로 내원하였다. 환자는 만취한 상태로 두부를 문에 부딪힌 것을 기억하고 있었다. 경부동통, 애성, 천명 등의 증상을 보이고 있었으며 개구장애는 보이지 않았다. 이학적 검사에서 인두부의 발적은 없었고 후두부의 이물은 관찰되지 않았으며 인두후벽의 확장이 설근부에서 피열연골까지 보이고 있었다. 경부의 부종과 함께 경부의 운동장애가 관찰되었다. 외상은 없었고 경부 림프절도 촉지되지 않았다. 신경학적 검사를 포함한 환자의 이학적 검사에서 특이소견은 관찰되지 않았고 과거력에서도 특이사항은 없었다. 응급실에서 측정한 동맥혈 검사에서 산소포화도는 95%였고 혈액응고검사에서 이상소견 없었다. 단순경부측면연조직촬영법에서 경추골의 골절 소견은 없었고 인두후벽의 두께는 2번 경추부에서 약 40 mm, 6번 경추부에서 약 40 mm로 확장되어 있었다(Fig. 1). 호홉곤란이 악화되어 내원 1시간 후 기도 확보를 위하여 기관절개술을 시행하였다. 기도확보 후 시행한 경부의 전산화 단층촬영술로 경부의 구인두부에서 상부 흉추부까지 불규칙한 변연과 근육 음영과 골음영 사이의 밀도를 보이는 병변에 의해 기도가 좁아진 소견을 보였고, 병변내에 공기 음영은 관찰되지 않았다(Fig. 2). 광범위한 항생제를 투여하였고 3병일째 구인두후벽의 부분마취하에 구강내접근법으로 인두후 공간을 접근하여 약 15 cc 혈액을 흡인하였다. 이후 혈종의 자연소실을 기다리며 관찰치료를 하였으나 12병일까지도 단순경부측면연조직촬영법에서 인두후벽의 두께가 6번 경추부에서 약 35mm로 병변이 소실되지 않고 있었으며, 70도 후두직달경으로 관찰한 인두후벽에서 점상출혈(pe-techiae)과 반상 출혈(ecchymosis)이 관찰되어(Fig. 3) 기관절개삽관부를 통한 흡인 마취제 투여에 의한 전신마취하에 구강내접근법으로 구인두후벽에 종절개 후 약 200cc의 혈종을 제거하였다. 술 후 4일째 시행한 단순경부측면연조직촬영법에서 인두후벽의 두께가 6번 경추부에서 약 10 mm로 병변의 현저한 소실을 보였으며(Fig. 4) 환자 경과가 양호하여 술 후 5일째에 퇴원하였고 현재 재발의 소견 없이 외래 추적 관찰 중이다.

증  례 2：
   44세 남자환자가 안면부 열상 및 출혈을 주소로 응급실로 내원하였다. 생체 징후는 안정되어 있었고 호홉곤란은 없었으나 만취 상태로서 과거력 및 외상의 원인은 기억하지 못했다. 응급실에서 시행한 이학적 검사에서 경부의 부종은 없었고 인두부의 발적은 관찰되지 않았다. 약 5시간 경과 후 안면부 열상의 일차봉합 중 호홉곤란을 호소하였으며 단순경부측면연조직촬영술에서 인두후벽의 두께가 6번 경추부에서 약 60 mm로 확장되어 있었으며 4번, 5번 경추골체부 골절이 발견되었고(Fig. 5) 동맥혈 산소포화도가 90%정도로 떨어지기 시작하였다. 70도 후두직달경 소견에서 인두후벽의 확장이 설근부에서 피열 연골까지 보이고 있었다. 환자는 호홉곤란이 악화되어 기도확보를 위한 기관삽관 실시 후 시행한 경부의 전산화 단층촬영술에서 구인두부에서 상부 흉추부까지 후인두부 음영이 관찰되었다(Fig. 6). 혈액응고검사에서 이상소견은 없었다. 광범위한 항생제를 투여하였고 인위적 배액없이 경과 관찰 후 혈종 소실 소견 보였으며 입원 후 7병일째 단순경부측면촬영술에서 인두후벽의 두께가 6번 경추부에서 약 25 mm로 감소 소견 보여 발관하였다. 입원 후 14병일째 시행한 단순경부측면연조직촬영법에서 인두후벽의 두께가 6번 경추부에서 약 8 mm로 병변의 현저한 소실을 보였으며(Fig. 7) 환자 경과가 양호하여 입원 후 16병일째 퇴원하였으며 현재 재발의 소견 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   후인두부에 발생하는 혈종은 드문 질환이다.¹⁾ 후인두부는 해부학적으로 심재성 근막 중층의 장기부와 심층의 익상부 사이의 공간으로 두개저에서 시작하여 제 2흉추에서 끝난다.⁶⁾ 후인두혈종의 원인으로는 두부나 경부에 외상, 심경부감염, 인두후 이물, 대혈관 외상(great vessel trauma), 출혈성 부갑상선종(hemorrhagic parathyroid adenoma), 및 동정맥류(vascular aneurysm), 기침이나 구토, 근육 운동과 연관된 격렬한 경부와 체부의 움직임 등이 보고 되었다.^2)3)4)5) 두부나 경부의 외상과 연관된 후인두혈종의 발생을 보고한 예로 Daniello 등¹⁾은 항응고치료 없이 술에 취한 상태에서 넘어지면서 의자에 코를 부딪힌 후 발생한 후인두혈종 1예를 보고 하였으며 O'neil 등⁷⁾에 의하면 무딘(blunt) 두경부외상이 후인두혈종을 일으키는 기전은 차량 탑승자에서 발생한 교통사고에서와 같은데 이러한 형태의 외상은 경추부의 굴절을 일으킨 후 과신전이 일어날 때 이 힘에 의하여 후인두부 연조직의 열상과 좌상 및 혈관의 손상으로 후인두부에 혈종이 형성된다고 보고 하였다. Penning 등⁶⁾은 치아골절이나 경추의 압박골절시 다른 원인에 의한 두경부외상의 경우보다 상대적으로 소량의 혈종이 생성된다고 보고 하였다. 진단은 두경부외상 등의 환자의 병력청취와 이학적 검사를 통한 인두후벽의 출혈소견 확인과 방사선검사에서 후인두연조직 두께의 증가 소견으로 후인두혈종 여부를 평가한다.^1)4)10) 단순경부측면연조직촬영술 사진은 후인두부 병변을 평가하는데 중요한 역할을 한다.¹⁰⁾

   Wholey 등¹¹⁾은 600명의 정상 성인의 단순 경부측면사진을 검토한 결과 제 2경추부에서 인두후벽의 두께는 평균적으로 3.4 mm(1~7 mm범위)로 측정되었고, 제 6경추부에서 측정된 결과는 평균적으로 14 mm(9~22 mm범위)였다. 또한, 저자들은 일반적인 후인두부 연조직의 두께는 경추체부 두께의 1/3~1/2 정도라고 보고 하였다. 후인두부 연조직의 두께의 증가는 후인두부의 병변을 의심할 수 있는 소견이 된다.¹⁾ 후인두부는 상기도에 아주 근접해 있는 공간으로 느슨한 윤문상 조직으로 채워져 있어 후인두혈종 생성시 후인두부의 팽창이 쉽게 이루어질 수 있다.¹⁵⁾ 후인두부의 팽창으로 인두후벽이 전방으로 밀려나며 상기도의 물리적인 폐쇄를 초래할 수 있고, 즉각적인 기도확보가 어려울 경우 급성 호흡부전 및 사망에까지 이르게 할 수 있는 위험성이 있다.¹⁶⁾ 후인두부와 상기도 사이의 해부학적인 상관관계 및 후인두부의 조직학적인 특성에 의한 후인두혈종의 위험성을 몇몇 저자들이 보고한 바 있으며,^1)15)16) 또한 임상소견상 후인두혈종이 의심되는 환자에서 초기에는 호흡곤란 없이 경미한 인두통, 애성 및 후두 이물감을 호소할 수 있으나 후인두부의 확장이 서서히 진행하여 상기도 폐쇄를 일으켜 호흡 곤란을 일으킬 가능성을 내재하고 있으므로 항상 주의하여야 한다.⁹⁾ 기도폐쇄의 위험성 때문에 응급처치로서 기도확보가 환자 상태에 대한 정확한 평가와 치료보다 우선되어야 한다.¹⁾⁹⁾ 기도확보의 방법에는 구강이나 비강을 통한 기관삽관과 기관절개술이 있는데, 여러 보고에서 혈종의 파열에 의한 흡인의 위험 때문에 기관삽관보다는 기관 절개술을 선호하였다.^2)7)9)15) 또한 기도확보를 위한 기관삽관시 후인두부에 천공이 발생할 수 있으므로 기관삽관의 위험성을 보고한 예도 있다.³⁾⁷⁾ 반면에 몇몇 보고에서는 기도확보를 위해 기관삽관을 시행했고 별다른 합병증 없이 기도 확보에 성공했음을 보여주고 있다.¹⁾ 저자들의 경우도 본 2예 중 1예에서는 기도확보를 위해 기관 절개술을 시행하였고 다른 1예에서는 기관삽관을 시행했으며, 두 예 모두 별다른 합병증 없이 기도확보에 성공하였다. 기도확보 후 치료는 관찰치료(observation)와 배액(drainage)의 두 가지 치료 방법이 제안되고 있다. 어떤 치료 방법을 선택하여야할 지에 대해서는 여러 보고자들 간에 논란이 있다.^5)6)12)13) 작은 혈종의 경우는 집중 치료실에서 환자의 생체징후와 동맥혈산소포화도에 주의하며 경정맥 항생제 투여 후 2~3주간의 경과 관찰시 혈종의 흡수를 기대할 수 있으나,^5)6)12) 큰 혈종이거나 확장성의 혈종, 4주간의 경과 관찰 후에도 흡수를 기대할 수 없을 때는 수술적 배액의 방법을 선택한다.¹⁾¹³⁾ 수술적 배액에는 경구적흡인(transoral aspiration)과 외부접근법에 의한 배액술(external drainage)이 있다.^1)2)12)13) 경구적흡인의 경우 경구를 통하여 구인두후벽의 전방으로 팽창된 부위에 절개 후 혈종을 배액하는 방법으로 작은 크기의 혈종의 배액에 적합하고 회복 기간을 줄일 수 있지만, 구강내의 세균에 의한 구인두부의 세균 감염의 위험성이 있다. 외부접근법에 의한 배액술은 흉쇄유돌근의 전방부에서 피부 주름을 따라 피부절개 후 후인두부로 진입하여 배액 후 배액관을 삽입하여 술 후 형성되는 혈종의 지속적인 배액을 유지하는 방법으로 큰 후인두혈종의 배액에 적합한 방법이다. 기도확보 후의 치료는 본 2예에서는 1예는 입원 후 3병일째 혈종을 흡인에 의하여 확인한 후 관찰치료를 시도하였으나 입원 후 12병일째까지도 혈종의 현격한 회복이 관찰되지 않아 경구적 흡인에 의한 배액을 시행하였다. 1예는 기도확보 후 관찰치료를 시도하여 입원 후 16병일째 혈종의 완전흡수가 이루어져 퇴원하였다. 본 2예에서 후인두 혈종의 발생원인은 단순 외상시 경부의 굴절 후 과신전에 의한 후인두부 혈관의 파열에 의한 것으로 사료되며, 두 예 모두 별다른 합병증없이 완치 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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