교신저자：한창준, 143-130 서울 광진구 화양동 1번지  건국대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   대부분의 성형외과 의사들은 만성 부비동염이 있을 때 코성형술을 시행하는 것을 기피하며 이는 주로 술 후 감염에 대한 우려 때문이다. 이비인후과 의사들도 상기 이유 뿐 아니라 코성형술에 의한 안와주위 부종과 반상출혈 등이 부비동 수술의 합병증 발견을 방해할 수 있다는 문제 때문에 코성형술과 부비동 수술을 함께 시행함을 꺼려왔다.¹⁾ 그러나 최근 내시경과 powered instrument 등을 이용한 부비동 수술의 발달과 컴퓨터 단층촬영은 술 전 정확한 부비동염의 위치파악을 가능하게 하였고 더불어 보다 보존적인 수술을 가능케 하여 코성형술과 부비동 수술을 함께 시행하는 시도가 이루어지고 있다.²⁾ 
   이에 저자들은 내시경을 이용한 부비동 수술과 코성형술을 함께 시행하였고 결과를 되돌아봄으로써 그 안전성과 효과를 알아보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2001년 1월부터 2002년 3월까지 본원에서 코성형술과 부비동내시경수술을 동시에 시행한 7명의 환자를 대상으로 하였다. 환자들의 나이 분포는 26세에서 42세, 평균 연령은 35세였다. 성별은 여자 3명, 남자 4명이었고 추적 기간은 6개월에서 17개월이었으며 평균 추적 기간은 10개월이었다. 환자들의 주소는 7명 중 5명이 비폐색이었고 1명은 협부종창, 1명은 비루였다. 수술 전 모든 환자들에게 비내시경 검사 및 전산화 단층촬영을 시행하였고, 검사 상에서 비용은 6명의 환자에서 관찰되었고 전산화 단층촬영 소견은 Lund and Mackey scale³⁾을 사용하여 구분하였다(Table 1 and 2). 외비변형은 사비가 4명, 광비는 5명이었고 두 가지가 같이 동반된 환자는 2명이었다. 

방  법
   수술 전 처치로 최소 2주일간 경구용 항생제와 스테로이드를 투여하였고 수술 전날부터 항생제를 정맥 주사 하였다. 수술은 절골술을 위해 전신마취하에 시행하였으며 코성형술의 재료로서 비중격연골을 얻기 위한 비중격성형술, 부비동내시경수술, 코성형술 순으로 시행하였다. 부비동내시경수술은 0°, 30°, 70° endoscope 및 microdebrider를 사용하였으며 모든 환자에서 비내상악동절개술, 비내사골동절제술을 시행하였고, 비용이 동반된 6명의 환자에서는 용종절제술을 시행하였다. 내시경수술이 끝나고 코성형술을 시작하기 전 수술팀의 글러브 및 수술 기구를 교체하였다. 부비동내시경수술 중 합병증이 발생한 경우는 코성형술을 연기하였다. 코성형술은 정중비주절개 및 비익연절개를 사용하여 개방성 코성형술을 시행하였고, 모든 환자에서 외측 및 내측 절골술을 시행하였다. 융비술의 삽입물로는 고어텍스를 사용하였고, 비첨성형술에는 비중격연골을 사용하였다(Table 3). 

결     과

   코성형술과 부비동내시경수술을 동시에 시행 받은 7명의 환자 중 1명에서 비용이 재발하여 현재 재수술을 계획 중이며 미용상의 불만족으로 재수술을 받은 환자가 1명이었다. 비용이 재발한 환자의 경우 수술 전 다발성 비용종이 있었고, Lund and Mackey scale이 좌측 11, 우측 10점이었던 환자였으며, 2차 코성형술을 시행한 환자의 경우, 비근점의 높이에 대한 불만족이 재수술의 원인이었다. 그 외의 환자들은 기능적 및 미용상의 결과에 만족하였으며 현재 최장 17개월의 추적 기간동안 술 후 합병증은 발생하지 않았다.

고     찰

   코의 기능적인 이상과 외형적인 문제는 서로 연관되어 있는 경우가 많다. 예를 들어, 비중격 만곡은 사비를 유발할 수 있으며, 비강내 다발성 폴립은 광비 및 외비 변형을 일으킬 수 있다.⁴⁾ 본 연구에서도 비부비동의 병변으로 인해 외비의 변형이 생겼다고 생각되는 예가 4예 있었으며 이는 비강 내의 다발성 비용의 존재 및 성인이 된 후 코의 변형이 진행되었다는 사실로 미루어 추정한 것이다. 그렇지만 부비동 수술과 코성형술을 동시에 시행하는 것은 지금까지 여러 가지 이유로 금기시 되어 왔다. 성형외과에서는 비강 및 부비동의 염증이 있는 상태에서 코성형술을 시행하는 것을 기피하였고, 이비인후과에서는 코성형술에 따르는 안와주위부종, 출혈 등이 부비동수술의 합병증 발견을 방해할 수 있다는 점과, 코성형술과 부비동수술의 합병증이 유사하다는 점이 문제가 되어 꺼려왔다.⁵⁾ 그러나 코성형술의 술기 및 수술기구의 발달은 좀더 보존적인 수술을 가능하게 하였고 이에 따라 코성형술의 합병증 발생률은 많이 감소하였다. 아울러 만성부비동염과 비강내 질환에 대한 수술적 치료 역시 최근 많은 발전을 거듭해 왔으며 이는 다른 비수술과의 동시 시행을 가능케 하였다. 내시경의 발달은 수술시야를 더 좋게 하였고 microdebrider와 같은 새로운 기구 및 더 미세한 수술기구의 사용으로 더 보존적이고 세밀한 수술이 가능하게 되었다.⁵⁾ 과거 Caldwell-luc 수술과 같은 고식적인 부비동수술은 더 큰 수술기구가 사용되고 중비갑개 절제술 및 상악동 전벽 절개 등과 같은 광범위한 술기가 필요하여 술 후 합병증 발생의 빈도가 높았지만 근래의 부비동내시경수술은 수술시간, 술 후 부종, 반상출혈의 빈도를 감소시켰다.²⁾ 이밖에도 코성형술과 부비동내시경수술의 합병증은 발생원인이 틀릴 수 있는데 예를 들면 부비동내시경수술 후의 비출혈은 사골동맥 또는 접형구개동맥에서 유발되지만 코성형술 후의 출혈은 외측절골술에 의한 안각동맥 또는 외측비동맥의 손상에 기인하는 등 술자의 세밀한 술기와 정확한 판단으로 술 후 환자의 안면부에 나타나는 변화의 원인을 어느 정도 변별할 수 있다.²⁾
   코성형술과 부비동내시경수술의 동시 시행은 술 전에 이비인후과적인 검사와 치료가 가능하여 술 후 기능적인 문제의 발생 가능성을 줄일 수 있고 두 수술을 따로 시행했을 때보다 회복시간 및 입원 기간을 줄일 수 있다는 장점이 있다.⁶⁾ 하지만 두 수술을 동시에 시행하는 데 있어서 몇 가지 주의할 점이 있다. 본 교실에서는 전례에서 비중격채취와 부비동내시경수술을 먼저 시행하고 코성형술을 시행하였는데, 0° 및 30°, 70° 내시경 및 microdebrider를 사용하여 되도록 보존적인 수술을 하였다. 또한 무균조작 및 감염방지를 위해 술 전과 술 중 항생제를 투여하였고 코성형술 시작 전 수술팀 전체의 글러브를 교환하고 소독된 새로운 기구를 사용하는 등 모든 노력을 기울여, 추적 관찰 중 현재까지 이식물의 감염은 없었다. 
   술 후 추적 관찰에서 7명의 환자 중 1명이 비용 재발로 재수술을 계획 중이며, 1명이 미용상의 불만족으로 2차 코성형술을 시행받았으나, 비용 재발의 경우는 다발성 비용종으로 광비가 초래되었던 환자이고, 미용상의 불만족 또한 비근점의 높이에 관한 것으로 두 수술의 동시 시행과는 무관하였다. 
   또한 선행하는 부비동내시경수술 중 안와지판의 손상과 같은 합병증이 발생한 경우 예정되었던 코성형술은 취소하였다. 술 전 이미 안와주위 봉와직염, 안와봉와직염 같은 안와주위 합병증이 동반된 부비동도 동시 시행의 제한 요인이다. 이런 환자에서는 코성형술에 의한 부종 및 종창이 술 후 안와 상태를 감시하는데 방해가 될 수 있다.²⁾ 이외에도 쌍거풀 수술을 같이 하거나 복합적인 코성형술이 필요할 때, 이식물을 삽입해야 하는 코성형술 등도 동시 수술의 제한 요인이 될 수 있다고 하였다.²⁾ 
   Edelstein 등⁷⁾은 접형동, 전두동 등을 침범한 부비동염은 보다 적극적인 수술이 필요하고 따라서 술 후 부종 및 출혈의 가능성이 많아지므로 동시 시행을 꺼려왔지만, 본 교실에서는 Caldwell-luc 수술과 같은 광범위한 부비동수술이 필요한 경우나 수술 전 부비동염의 합병증이 있는 경우, 부비동내시경수술 중 합병증이 발생한 경우, 당뇨 등의 전신질환이 동반된 경우를 제외하고는 코성형술을 동시에 시행하였고 현재까지 비교적 만족스러운 결과를 얻었다.

결     론

   저자들은 선택된 환자에서 부비동수술과 코성형술을 동시에 시행하였으며 수술과 관련된 합병증 없이 현재까지 기능적 및 외형적인 면에서 모두 만족스런 결과를 얻을 수 있었다. 또, 기존의 수술들이 성형외과와 이비인후과의 협진에 의해서 이루어졌던 것과 달리 본 교실에서는 이비인후과에서 코성형술까지 같이 시행하였고, 이로 인해 첫째, 성형외과의와의 협의과정이 필요없었고 둘째, 책임소재를 명확히 할 수 있었으며 셋째, 수술 전후에 이비인후과적인 치료를 지속할 수 있고 넷째, 환자의 전체적인 입원 기간 및 비용, 치료기간을 단축할 수 있었다. 
   따라서, 부비동내시경수술과 동시에 시행하는 코성형술은 선택된 환자에게 안전하게 시행할 수 있으며 환자의 만족도도 높아 보다 적극적인 수술적 접근이 될 것으로 생각한다.

1. Toffel PH. Simultaneous secure endoscopic sinus surgery and rhinoplasty. Ear nose throat J 1994;73:554-73.

2. Rizk SS. Concurrent Functional Endoscopic Sinus Surgery and Rhinoplasty. Ann Plast Surg 1997;38:323-9.

3. Lund VJ, Mackey IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology 1993;107: 183-4.

4. Klossek JM, Peloquin L, Friedman WH, Ferrier JC, Fontanel JP. Diffuse nasal polyposis: Postoperative long-term results after endoscopic sinus surgery and frontal irrigation. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:355-61.

5. Stankiewicz JA. Complications of endoscopic nasal surgery. Am J Rhinol 1987;1:45-9.

6. Shemen L, Matarasso A. Combined endoscopic sinus surgery and aesthetic rhinoplasty: a pilot study. Am J Rhinol 1991;5:131-5.

7. Edelstein DR, Arlis HR, Bushkin S, Han JC. Posterior sinus anatomy: clinical correlations and pitfall. Op Techn Otolaryngol Head Neck Surg 1991;2:222-5.