교신저자：정연훈, 442-749 경기도 수원시 팔달구 원천동 산5번지  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소아에 있어서 어지러움증은 비교적 드문 질환으로 그 원인에 대해서 최근 새롭게 논의되고 있다. 소아의 어지러움증은 여러 가지 원인을 가지고 있음에도 불구하고 소아의 대화능력 부족 등의 이유로 정확한 문진이 힘든 문제점을 가지고 있다. 따라서 소아 어지러움증에 대한 진단과 분류가 어려운 것이 사실이다.
   소아 어지러움증의 문헌보고 역시 미미한 실정이며 저자마다 다른 의견을 제시하고 있다. 1962년 Harrison 등¹⁾이 16명의 소아 어지러움증 환자에 대한 진단적 분류를 처음으로 보고 하였으며, 주로 말초성 어지러움증의 특징을 가지고 있다고 하였다. 1977년 Eviatar 등²⁾은 신경과 외래로 방문한 50명의 환자를 대상으로 보고하였는데, 이중 42명의 환자들을 중추성 어지러움증으로 분류하였다. 이후 1980년 Fried 등³⁾은 어지러움증을 주소로 입원한 14명의 환자 중 뇌진탕이 가장 많은 원인으로 보고하였다. 한편 국내에서는 이 등⁴⁾이 소아 어지러움증 환자 중 소아 양성 발작성 어지러움증이 가장 많다고 유일하게 보고하였다. 이렇듯 보고자마다 그 대상과 결과가 다르며 아직까지 통일된 의견이 없다.⁵⁾⁶⁾
   이에 저자들은 이비인후과 외래에 내원한 환자들을 대상으로 소아 어지러움증의 임상적 특징을 분석해보고 그 원인을 분류해 봄으로써 향후 소아 어지러움증에 대한 적절한 진단과 치료적 접근 방법에 대한 기초자료를 제시하고자 한다.

재료 및 방법

   1995년 1월부터 2001년 12월까지 이비인후과 어지러움증 Clinic을 방문한 15세 이하의 어지러움증 환자를 대상으로 하였다. 총 126명의 환자 중 설문지와 순음청력검사, 임피던스 청력검사, 전정기능검사가 가능하였던 49명의 환자에 대해서 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 순음청력검사상 청력역치(500, 1000, 2000, 3000 Hz)가 27 dB이상인 경우 또는 일부 주파수에서 27 dB이상의 청력역치를 보인 경우를 비정상으로 하였다. 냉온교대 온도안진검사(META-4, Micromedical technologies INC, USA)는 반고리관마비(canal paresis)가 27%이상인 경우에 비정상으로 하였다. 회전의자검사(System 2000, Micromedical technologies INC, USA)는 VOR(vestibulo-ocular reflex), VFX(visual fixation), VVOR(visual vestibulo-ocular reflex) 세 부분으로 시행되었으며, gain, phase, aymmetry 중 한 부분에서라도 이상소견을 보이면 비정상으로 분류하였다. 상기 기술한 기본적인 검사 이외에 필요한 경우 컴퓨터 단층촬영과 자기공명영상촬영, 뇌파검사, 혈액검사를 시행하였다. 이들 중 편두통성 어지러움증의 진단적 기준으로 1988년 IHS(International Headache Society)의 진단적 분류⁷⁾와 2001년 Neuhauser 등⁸⁾의 진단기준을 참조하였다. 그 외 다른 질환의 진단 기준으로는 기존 논문의 일반적 보고들을 기초로 하였다.

결     과

   총 49명의 환자 중 남자가 18명, 여자가 31명이었으며, 평균연령은 11.9세였다(연령분포：3~15세).
   소아 어지러움증 환자의 원인적 분류를 보면 편두통성 어지러움증이 16예(32.7%), 소아 양성 발작성 어지러움증(Benign paroxysmal vertigo of childhood)이 10예(20.4%)로 가장 많았다. 그리고, 진단 기준이 애매하거나 진단이 불확실한 경우가 8예(16.3%)였다. 그 외 외상 후 어지러움증이 3예, 메니어씨병, 지연성 내림프수종, 양성 체위변환성 어지러움증이 각각 2예였고, 소뇌교각종양, 간질, 삼출성 중이염, 급성 전정신경염, 자가면역질환, 환기관 삽입후가 각각 1예였다(Table 1). 소뇌 교각종양은 수술 후 삼차신경초종으로 확진 되었으며, 자가면역질환은 유년성 류마치스성 관절염이었다.
   소아 어지러움증의 대표적인 질환인 편두통과 소아 양성 발작성 어지러움증을 중심으로 연령별 분포를 비교하여 보면, 편두통은 7세부터 15세까지의 분포를 나타내며 주로 13세에서 14세에 많이 분포하였으며, 소아 양성 발작성 어지러움증은 편두통보다는 좀 더 어린 나이인 5세에서 9세 사이에 주로 분포하였다(Fig. 1).
   각 원인별로 대표적인 임상양상을 살펴보면, 편두통은 전체에서 두통을 동반하였으며, 일부 예에서 이명과 이충만감 등의 이과적 증상을 호소한 반면에 양성 발작성 어지러움증은 이과적 증상보다는 두통과 오심, 구토 등의 증상만을 호소한 특징을 가지고 있었다(Fig. 2).
   순음청력검사는 모든 환자에 있어서 시행하였는데 비정상 소견은 총 11예(22%)에서 발견되었다. 이 중 2예에서는 전음성 난청이 있었는데, 삼출성 중이염과 환기관 삽입후에 생긴 어지러움증에 의한 경우였다. 감각신경성 난청을 보인 경우는 9예로 외상 후 어지러움증, 메니어씨병, 지연성 내림프수종, 소아 양성 발작성 어지러움증, 자가면역질환, 소뇌교각종양 등이었다(Table 2).
   전정기능검사 중 냉온교대 온도안진검사는 38예에서 시행하였으며, 이 중 편두통성 어지러움증 1예, 메니어씨병 2예, 급성 전정신경염 1예, 분류되지 않은 경우 1예로 총 5예(13%)에서 비정상소견을 나타내었다. 회전의자검사는 40예에서 시행하였으며, 이 중 30예(75%)에서 비정상소견이 관찰되었으며 편두통성 어지러움증 8예, 소아 양성 발작성 어지러움증 5예, 외상후 어지러움증 2예였고, 메니어씨병, 지연성 내림프수종, 양성 체위변환성 어지러움증이 각각 2예, 삼출성 중이염, 급성 전정신경염이 각각 1예, 그리고 분류되지 않는 경우가 7예였다(Table 2).
   그 외 일부 환자에서 시행된 검사 중 자기공명영상촬영에서는 1예의 소뇌교각종양(삼차신경초종)이 발견되었고, 뇌파검사 중에서는 1예의 이상소견을 보여 간질 환자임을 확인할 수 있었다. 

고     찰

   1962년 Harrison 등¹⁾이 소아 어지러움증 환자를 대상으로 처음 보고한 이후로 소아 어지러움증에 대한 관심을 가지게 되었다. Harrison 등은 소아 어지러움증 환자 16명중 5명은 메니어씨병, 3명은 바이러스성 내이염, 2명은 전정신경염으로 보고하였으며, 나머지 6명은 중추성 어지러움증이었다고 하였다. 그러나, 1977년 Eviatar 등²⁾의 보고에 의하면 50명 중 42명이 중추성 어지러움증이었으며, 1980년 Fried 등³⁾은 뇌진탕이 가장 흔한 원인이라 하였다. 반면, 1995년 Bower 등⁵⁾의 보고에서는 삼출성 중이염과 소아 양성 발작성 어지러움증이 가장 흔한 원인이라고 보고하였다. 또한 최근에는 Herraiz 등⁹⁾이 Migraine-BPV of childhood complex라는 개념을 도입하게 되었고 소아 어지러움증의 가장 흔한 원인이라고 보고하였다. 
   이와 같이 소아 어지러움증은 많은 원인들에 의해서 생길 수 있는 질병이다. 뿐만 아니라 최근 문헌 보고들은 소아 어지러움증의 정확한 진단을 할 수 없는 경우가 많았다. 저자들의 문헌고찰에 의하면 소아 어지러움증은 중추성 원인보다는 말초성 원인이 더 많았다. 그러나, 몇몇 문헌보고에 따르면 중추성 원인이 더 많은 것처럼 보인다. 이러한 차이는 아마도 대상 환자군의 차이에 의한 것으로 추정된다. 입원 중심의 환자에 대한 조사³⁾¹⁰⁾를 하였거나 신경과 내원환자 중심의 조사²⁾를 하였다면 다른 결과가 나왔을지도 모른다. 본 연구는 이비인후과 외래에 내원한 환자를 중심으로 하였으며, 편두통과 소아 양성 발작성 어지러움증 등의 말초성 어지러움증이 가장 많았다. Migraine-BPV of childhood complex⁹⁾의 개념으로 보면 이 진단기준에 26예(53.1%)가 부합된다. 이는 Herraiz 등의 보고에서 34.7%가 이 진단에 해당되는 것과 비교할 때 본 연구에서의 결과가 더 많은 것으로 보인다. 또한, 8예에서 진단하기가 애매한 경우(unclassified)가 있었는데 이러한 경우들은 IHS 진단기준⁷⁾에 부합되지 않는 두통을 가진 어지러움증이거나 메니어씨병 의심질환(possible Meniere's disease)이 대부분이었다. 그러나, 성인들에서 말초성 어지러움증의 가장 많은 원인으로 알려진 메니어씨병과 양성 체위변환성 어지러움증은 각각 2예(4.1%)에 불과하였다. 이와 같이 소아 어지러움증은 성인과는 다른 원인과 진단적 접근이 필요함을 알 수가 있었다.
   소아 어지러움증의 진단적 분류에 있어서는 지금까지 몇몇 보고가 있었는데 Gates 등¹¹⁾의 분류에 의하면 이과적 증상이 있는 경우와 없는 경우로 크게 나누었다. 이과적 증상이 없는 대표적 질병으로 소아 양성 발작성 어지러움증과 양성 체위변환성 어지러움증이 있다. 소아 양성 발작성 어지러움증은 1964년 Basser 등¹²⁾에 의해 처음 기술된 질병으로 이명이나 청각소실 등의 이과적 증상이 없이 단독적으로 발생하는 어지러움증으로 정의하였다. 대개 3세에서 4세에 증상이 시작되며, 어지러움증은 수초동안 지속되며, 수분이상 지속되는 경우는 드물다고 하였다. 어지러움증 발작 동안에는 안구진탕을 보일 수도 있으며, 자세와는 관계가 없는 것으로 알려져 있고, 발작사이의 기간은 다양하나 대개 4주에서 6주 정도이며 발작사이에 장애가 남지 않는다고 한다. 본 연구에서는 10예가 이 기준에 합당하였다. 하지만, 그 중 청력감소를 호소하지 않고 전형적인 소아발작성 어지러움증 증상을 보인 환자 1예에서 순음청력검사상 6 KHz, 8 KHz에서 80 dB의 청력감소가 발견되었다. 이 경우 비록 비정상적 순음청력도를 보였지만 어지러움증과 관련이 없었고, 실제 소아의 경우 삼출성 중이염 등 원인모를 청력소실의 가능성이 많은 것을 감안 한다면 Basser의 기준 중 청력감소를 문자적으로 적용할 것이 아니라 어지러움증과 관련된 청력 감소로 이해해야 할 것으로 사료된다. 편두통성 어지러움증⁸⁾은 IHS 진단기준에 부합되는 편두통을 가진 환자로 편두통, 눈부심(Photophobia), 고성공포증(Phonophobia), 시각적 또는 다른 전조증상 중 적어도 한가지 이상의 증상이 최소 두 번 이상의 어지러움 발작과 함께 발생한 경우로 정의하였다. 본 연구에서는 16예가 이에 해당하였고, 일부의 경우 의심이 되었지만 두통의 특징이 기준에 맞지 않아 비분류 진단으로 포함시켰다.
   어지러움증과 함께 이과적 증상을 동반하는 질환 중에서는 삼출성 중이염이 있다. 삼출성 중이염은 소아에서 매우 흔한 질환으로 최근에는 소아 어지러움증의 한 원인으로 고려되고 있다.^13)14)15) 하지만, 아직 그 기전이 확실치 않으며 지속적인 삼출성 중이염으로 인하여 내이염이 동반했을 가능성에 대해서 몇몇 보고가 있다. 간접적 증거로 삼출성 중이염에 의한 어지러움증은 환기관 삽관 후 증상이 소실되는 것으로 보고되고 있다. 본 연구에서는 삼출성 중이염이 1예에 불과하였는데, 많은 삼출성 중이염 환아가 설문지 작성이나 전정기능검사 등을 시행치 않아 본 연구에서 제외된 것을 감안한다면 이보다 더 많은 수에서 발견될 것으로 기대된다. 또한 환기관 삽입 후의 어지러움증은 외부와의 직접적인 노출로 인하여 온도 및 압력의 변화에 의한 것으로 추정하고 있다.⁵⁾ 그 외 중추성 원인으로 간질이나 두부외상, 종양 등을 생각할 수 있다.
   소아 어지러움증의 진단이 쉽지 않은 것은 소아와의 문진이 쉽지 않다는 데 있다. 본 연구는 환자 본인이나 보호자에 의해 작성된 정형화된 설문지를 기초로 시행되었다. 즉 소아의 대화능력 부족 등으로 인하여 설문 작성이 없는 소아 어지러움증은 모두 제외시켰으며 실제로 소아 어지러움증에서는 정확한 문진이 진단에 가장 중요한 요소라 할 수 있다. 따라서, 전신적 문진은 필수적이며, 어지러움증이 발생한 시간과 기간, 동반되는 증상, 안구진탕의 여부, 자세와의 관계성 뿐만 아니라 오심, 구토, 발한, 실신 등의 여부까지 자세히 문진해야 한다. 두부외상이나 가족력 등도 고려의 대상이라고 할 수 있다. 가능한 모든 환자에서는 순음청력검사와 전정기능검사를 실시하는 것이 좋다. 특히, 순음청력검사는 필수적으로 모든 환자에 대해서 실시하여야 하며³⁾¹⁶⁾ 실제로 본 연구에서는 11예에서 이상이 발견되었다. 특히 청력이상을 호소하지 않은 환자에서도 2예에서 주파수 특이성 청력감소 등이 나타나기도 했다. 전정기능검사상 자발안진은 1예로 급성 전정신경염에서 발견되었고, 냉온교대 온도안진검사에서는 5예에서 이상이 있었다. 회전의자검사는 일반적으로 7세 미만의 소아의 경우 그 신뢰도가 떨어지는 것과 나이에 상관없이 검사 신뢰도가 떨어진 경우를 고려하여 본 연구에서는 40예만을 분석 대상으로 삼았다. 그 결과 일반적으로 기대한 것 이상으로 비정상 소견을 보이는 경우가 많았는데, VOR에서 22예, VFX에서 6예, VVOR에서는 13예가 비정상을 보였다. 이것은 상당수 어지러움증이 실질적으로 전정기능장애를 유발하고 있음을 시사하는 소견이라 할 수 있다. 즉, 소아의 경우에서도 적극적으로 전정기능검사를 할 필요성이 있다고 사료된다.
   이와 같은 정확한 문진과 이학적 검사, 그리고 진단적 검사들을 통해서도 확진이 되지 않는 경우나 외상, 간질, 종양, 빈혈 등 특이적 원인이 의심되는 경우에는 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상촬영, 뇌파검사 또는 혈액학적 검사를 시행할 수 있다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 이들의 검사를 통하여 1예의 소뇌교각종양과 1예의 간질을 진단할 수 있었다. 이상의 결과로 미루어 소아의 어지러움증에서도 적극적인 진단적 검사가 필요한 것으로 사료된다.

결     론

   소아 어지러움증은 성인과는 달리 편두통성 어지러움증과 소아 양성 발작성 어지러움증이 가장 많았으며, 다양한 원인을 가지고 있었다. 따라서, 소아 어지러움증의 진단적 접근을 위해서는 성인과는 다른 진단적 원인에 대한 고려가 있어야 할 것으로 사료된다. 또한, 소아 어지러움증의 진단을 위해서는 소아의 특성을 고려한 정확한 설문지와 함께 청력 및 전정기능 검사가 필요하리라 사료된다. 뿐만 아니라, 일부 예에서 볼 수 있듯이 컴퓨터 단층 촬영 및 자기공명영상촬영, 뇌파검사 등의 특수검사도 고려해 볼 수 있다.

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