교신저자：조용범, 501-190 광주광역시 동구 학동 8번지  전남대학교 의과대학 이비인후과학교실
              전화：(062) 220-6770 · 전송：(062) 228-7743 · E-mail：choyb@chonnam.chonnam.ac.kr 

서     론

   MRSA 감염은 주로 입원하고 있거나 장기간 치료를 받고 있는 성인과 소아에서 발생한다고 잘 알려져 있으나¹⁾ 최근에는 지역사회 감염의 형태로 많이 발견되고 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 이비인후과 외래 환자에서도 이런 현상은 두드러지며 최근 만성 중이염의 원인균으로서 MRSA가 25~70% 내외의 빈도로 검출된다는 국내보고가 있다.^5)6)7)8)9) MRSA에 의한 이루는 일반적으로 vancomycin과 teicoplanin으로 치료를 하는데,¹⁰⁾¹¹⁾ 이들은 분자량이 커서 경구 투여가 어렵기 때문에 입원하여 정주 치료를 하며, 시간과 경제적인 손실을 가져온다. 그런데, Lee 등⁸⁾은 최근 vancomycin을 국소점적하여 70.0% 이상의 치료 효과를 얻었다고 보고하였고 Ikeda 등¹²⁾은 quinolone 제제를 점적한 외이도 패킹이 효과적이었다고 보고하였으며 Hartnick 등²⁰⁾도 소아 환자에서 환기관 삽입술 후에 생긴 MRSA 이루를 고식적인 항생제의 경구 및 국소 투여로 큰 치료효과를 얻었다고 보고하였다. 이에 저자는 MRSA 이루를 보인 소아 환자 28명을 고식적인 항생제와 vancomycin이나 teicoplanin으로 치료한 결과를 토대로 하여 소아에서의 MRSA 이루의 치료로서 vancomycin이나 teicoplanin의 투여시기를 결정해 보고자 하였다.

재료 및 방법

   1997년 1월부터 2000년까지 12월까지 전남대학교병원 이비인후과에 이루를 주소로 내원한 소아 환자 92명 중 세균배양 검사 상 MRSA로 확인된 28명을 대상으로 하였고 그 치료 결과는 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 
   배양 검사는 소독된 rayon-tipped swap을 이용하였고 36.0°C에서 48시간 동안 배양한 후 군락의 형태, 용혈 현상, 침전, 성질, catalase test 등을 관찰하여 포도상구균을 분류하고, 동정된 포도상구균은 coagulase test를 시행하여 응집반응에 양성을 보인 것을 황색 포도상구균으로 정의 하였다. 그리고 Kirby-Bauer disc diffusion method을 이용한 항생제 감수성 검사를 통하여 oxacillin disc(1.0 μg) 주위에 생긴 군락의 직경이 10.0 mm 이하인 경우를 MRSA로 판정하였다.¹³⁾
   모든 환자에게 코, 액와, 회음부를 청결히 하도록 교육하였고, 의료진은 진료할 때 손씻기를 철저히 하도록 하였다. 28명 중 8명(28.6%)은 vancomycin이나 teicoplanin을 정주하였는데, 1·2차 병·의원에서 3~4주간 치료해도 이루가 호전되지 않거나 진주종이나 만성중이염의 합병증으로 인한 이루인 경우에 투여하였고 내원 후 바로 입원하여 치료하였다. Vancomycin은 10 mg/kg 용량을 매일 6시간 간격으로 정맥 주사하였고 teicoplanin은 6 mg/kg을 12시간 간격으로 3회 투여 후 1일 3 mg/kg으로 유지 투여하였다. 20명(71.4%)은 고식적인 방법으로 치료하였는데 무작위로 경구 투여와 외이도 점적 형태로 이루어졌다. 외이도 점적은 하루에 2차례 시행하였고 한 번에 6~10방울을 5~ 10분 동안 투여 후 잘 말리도록 하였다.
   이경 검사를 통해 이루의 지속여부를 관찰하여 이루가 멈춘 시점까지를 치료기간으로 정하였다.

결     과

   MRSA 이루를 보인 28명의 평균 연령은 4.5(0.2~15.0)세였고, 남녀 비는 14：14로 같았다. 이루를 초래했던 질환들은 급성 중이염이 7예(25.0%), 만성 중이염이 8예(28.6%), 환기관 삽입 후 합병증인 경우가 6예(21.4%), 외이도의 만성 염증, 조직구증 X, 외상성 고막 천공, 외이도 진주종, 진주종성 중이염, 고막염, 그리고 유착성 중이염으로 수술한 후에 생긴 경우가 각각 1예(3.6%)였다(Table 1). 
   균 배양 검사를 시행한 소아 환자는 모두 92명이었으며, 이 중에서 MRSA는 28예(30.4%)였고 가장 많이 배양되었으며, 그 외 Gram-positive bacteria가 39예(42.4%), Gram-negative bacteria가 14예(15.2%), fungus가 11예(12.0%) 배양되었다(Table 2).
   28명 환아에서 이루를 야기했던 MRSA는 모두 vancomycin에 감수성을 보였고, 27예에서는 teicoplanin에, 21예에서는 trimethoprim/sulfamethoxazole, 16예에서는 chloramphenicol, 3예에서는 ciprofloxacin에 감수성을 나타내었다. 
   MRSA 이루를 보인 8명(28.6%) 중 6명이 trimethoprim/ sulfamethoxazole에 감수성을 보였으나 이미 1·2차 병·의원에서 이 약제를 사용하였으며, 잘 조절이 되지 않아 전원되었다. MRSA 이루를 보인 8명 중 4명은 vancomycin을 사용하였으며 치료기간은 평균 12.3(2~30)일이었고, 4명은 teicoplanin을 사용하였으며 그 치료기간은 평균 9.8 (4~18)일이었다.
   20예(71.4%)에서는 vancomycin이나 teicoplanin을 쓰지 않고 고식적인 치료를 사용하였으며 외래에서 간헐적으로 관찰하였다. 사용한 약제는 quinolone 외이도 점적(11예), 아미노글리코사이드 외이도 점적(3예), 경구 cephalosporin(9예), 경구 amoxacillin/clavulate(2예), 경구 macrolide(1예), 경구 trimethoprim/sulfamethoxazole(1예)였다. 치료기간은 평균 24.7(7~90)일이었다. 치료기간과 질환과의 관계를 살펴보면, 급성 중이염인 경우에는 평균 14.8일, 만성 중이염인 경우에는 평균 40.6일, 환기관 삽입술 후에 생긴 이루인 경우에는 평균 15.8일 만에 고식적인 치료로서 이루가 조절되었다.
   환기관 삽입술 후 생긴 MRSA 이루에 대한 분석을 시행한 결과, 총 6명이었으며 평균 연령은 2.6세, 남녀 비는 4：2였다. 이 중 2명은 입원하여 teicoplanin을 정주하였고 치료 기간의 평균은 7.5일이었다. 4명은 외래에서 quinolone 외이 점적(4예), 경구 cephalosporin(3예), 경구 amoxacillin/clavulate(1예)로 치료하였고 치료기간은 평균 15.8일이었다.

고     찰 

   MRSA는 1960년대 초 유럽에서부터 문제가 시작되었으며, 우리나라에서는 1970년대부터 균주가 분리되기 시작한 후로 줄곧 그 빈도가 증가하였다. 원래 MRSA는 입원환자나 장기간 치료를 요하는 환자, 즉, 만성 간, 폐, 그리고 혈관질환자, 투석 환자, 악성 종양 환자, 항생제의 지속 투여 환자 등에서 흔하였다. 그러나 점점 지역사회 감염의 형태가 증가하고 있다. 1998년 대한 병원감염관리학회에 발표한 바에 의하면 외래환자 검체의 28.0% 정도에서 MRSA가 발견된다고 하였고, 특히 이비인후과 외래 환자의 임상검체에서는 68.0%가 MRSA가 동정되어 이런 현상이 이비인후과 외래 환자에서 두드러진다고 하였다.²⁾ Gottlieb 등³⁾도 이비인후과에 원외 감염된 MRSA의 발생빈도가 높음을 보고하였다.
   국내에서 보고된 만성 중이염에서의 MRSA 빈도를 살펴보면, 1970년대 Lee,¹⁴⁾ Ryou 등¹⁵⁾은 0.0%, Noh 등¹⁶⁾은 7.7%라고 하였고, 1980년대에는 Lee¹⁷⁾는 18.2%, Yang 등¹⁸⁾은 27.3%로 증가하였고, 1995년에 Ha 등⁵⁾은 63.6%, 1996년에 Koh 등⁶⁾은 24.9%, 1997년에 Sim 등⁷⁾은 47. 5%, 1999년에 Nam 등⁸⁾은 29.0%, Lee 등⁹⁾은 지속적인 이루 환자의 72.0%라고 하였다. Nam 등⁸⁾은 MRSA에 의한 중이염과 MRSA 이외의 다른 원인균에 의한 중이염을 수술한 후 술후 이루와 재천공 등을 비교하였는데, MRSA에 의한 중이염인 경우에 술후 이루와 재천공 비율이 각각 11.5%와 5.1%로서 MRSA 이외의 다른 원인균인 경우의 7.6%와 1.5%보다 더 높음을 보고하였다. 이는 MRSA 이루가 재발율이 비교적 높다는 것을 시사해 준다. 그러나 본 연구에서는 재발한 예가 없었다. 이상의 보고들은 모두 소아를 특정 대상으로 시행한 논문이 아니었다. 본 증례는 소아 환자를 대상으로 하였으며 MRSA 이루를 보인 환아는 전체 환아의 31.2%였고 모두가 외래 환자였다. 최근 Herold 등⁴⁾도 위험인자가 없는 지역사회의 소아에서 MRSA 감염의 빈도가 증가한다고 보고하였다.
   이비인후과 외래에서 MRSA 빈도가 많은 이유는 외래의 특징상 많은 환자가 왕래하며 비강, 구강의 점액 및 기구 등을 통한 전파가 용이하고, 세균의 성장에 좋은 배지가 되는 혈액이 묻은 거즈 등이 항상 존재하여 감염율이 높고, 무엇보다도 의료진들이 세균 감염의 매개가 될 수 있다는 인식이 부족하여 환자와의 접촉 후에 손을 자주 씻지 않은 것에 기인한다고 생각한다.¹⁹⁾ 또한 장기간의 항생제 사용으로 항생제 내성이 강한 MRSA가 많이 배양될 수 있다는 것도 염두에 두어야 할 것이다. 따라서 MRSA의 빈도를 줄이려면 의료진은 손을 자주 씻고 기구는 소독을 철저히 하며 혈액이나 이루가 묻은 거즈 등의 처리를 잘 해야 하겠다. 또한 불필요한 항생제의 남용을 자제하여야 할 것이다.
   MRSA는 대부분의 항생제에 내성을 보이며, 단지 vancomycin 또는 teicoplanin에만 반응하는 경우가 많아 치료에 큰 어려움을 겪고 있다. 이들 약제는 거대분자로 되어 있어 근주나 경구 투여가 힘들고 정주가 기본적인 투여 방법으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 또한 vancomycin은 저혈압, 호흡곤란, 소양증 같은 아나필락시스 반응을 일으킬 수 있고, 위막성 대장염, 청력 및 전정장애, 중성구 감소증, 혈관염 등의 합병증이 있을 수 있다. 정주하기 위해서는 입원을 해야하고 약 2시간 정도의 주사시간이 소요되며 이는 경제적으로 상당한 부담이 되고 있다. 
   이런 이유들 때문에 MRSA의 치료, 특히 이루의 치료로서 vancomycin이나 teicoplanin의 정주가 아닌 다른 치료방법에 관한 연구가 발전하게 되었다. Lee 등⁹⁾은 최근 vancomycin을 국소 점적하여 70.0% 이상의 치료 효과를 얻었다고 보고하였다. 치료 기간은 전신적인 투여보다 2.3배 정도 길었지만 부작용도 줄일 수 있고, 시간 및 경제적으로도 장점이 있다. Ikeda와 Takasaka¹²⁾의 보고에 의하면 불소화(fluorinated)된 quinolone 제제인 ofloxacin은 in vitro 상에서 MRSA에 대한 좋은 역가를 보인다고 하였다. 그러나 Suh 등¹⁹⁾은 quinolone 제제를 점적한 외이도 패킹이 MRSA 이루를 효과적으로 차단하지 못한다고 보고하였다. 본 연구에서는 MRSA 이루을 보인 소아 환자들 상당수(71.4%)가 비록 치료 기간이 2.2배 길었지만 vancomycin이나 teicoplanin이 아닌 고식적인 치료로 상당한 효과를 얻었다. 
   환기관 삽입술 후 생긴 MRSA 이루도 고식적인 방법으로 치료하였을 때 치료 기간이 15.8일로 vancomycin이나 teicoplanin 정주 때보다 2.1배 높았으나 효과적이었다. 최근 Hartnick 등²⁰⁾에 의하면, 소아 환자에서 환기관 삽입술 후에 생긴 MRSA 이루를 치료할 때 vancomycin의 정주는 맨 나중에 사용하도록 권장하고 있다. 그는 sulfamethoxazole/trimethoprim의 경구 투여와 aminoglycoside와 chloramphenicol을 함유한 용액을 국소적으로 투여하여 큰 효과를 얻었다. 또한 fluoroquinolone이 MRSA에 감수성이 있다면 첫 번째 사용할 약제로서 훌륭한 효과를 기대한다고 하였다. 
   이상의 결과를 종합해 볼 때, 소아 환자가 이루를 주소로 이비인후과 외래에 내원하였을 때 균 배양 검사상 MRSA가 검출되었다면, 일단 고식적인 방법으로 quinolone 제제의 점이액이나 β-lactam 경구 항생제를 3주 정도 사용해보고(급성 중이염과 환기관 삽입술 후에 생긴 경우에는 2주 정도, 만성 중이염인 경우에는 40일 정도), 조절이 안 되거나 더 심해진다면 그 때 vancomycin이나 teicoplanin을 사용해도 될 것으로 생각된다.
   향후 MRSA 이루를 주소로 내원한 소아 환자에서 고식적인 항생제의 국소 또는 경구 투여와 vancomycin 정주를 두 군으로 나눈 전향적인 연구도 필요할 것으로 사료된다.

결     론

   본 연구에서는 MRSA 이루가 있는 소아 환자를 고식적인 항생제 경구투여와 외이도 점적으로 상당한 효과를 얻었다. MRSA 이루가 있는 소아를 치료할 때는, 부작용도 있고 시간과 경제적인 손실을 초래하는 vancomycin이나 teicoplanin을 먼저 투여하기보다는 고식적인 항생제로서 quinolone 제제의 점이액이나 β-lactam 경구 항생제를 3주 정도(급성 중이염과 환기관 삽입술 후에 생긴 경우에는 2주 정도, 만성 중이염인 경우에는 40일 정도) 투여해본 후 효과가 없을 때 vancomycin이나 teicoplanin을 투여할 것을 저자들은 권장한다. 

1. Murphy S, Denman S, Bennet R, Greenough W, Lindsay J, Zeiesnick L. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc 1992;40:213-7.

2. Lim JK, Park HS, Kim MS. The comparison of antibiotics-resistance rate between the bacterial agents isolated from the patients in admission- and outpatient-settings. The Abstracts of 1998 congress of Korean society of nosocomial infection control;1998. p.71.

3. Gottlieb RD, Shah MK, Perlman DC, Kimmelman CP. Community-acquired methicillin-resistanct Staphylococcus aureus infections in otolaryngology. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:434-7.

4. Herold BC, Immergluck LC, Maranan MC, Lauderdale DS, Gaskin RE, Boyle-Vavra S, et al. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in children with no identified predisposing risk. JAMA 1998;279:593-8.

5. Ha JH, Kim YK. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1995;38:1516-24.

6. Koh EK. The bacteriology of cholesteatomas. In: Korean otologic study group, editor. Cholesteatoma. Seoul: Chung-Ang publishing co.; 1996. p.49-63.

7. Sim JH, Kim KT, Lee SH, Yun SH. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1997;40:819-26.

8. Nam EC, Kim MN, Lee KS. Surgical results of MRSA(Methicillin-resistant S. aureus)-isolated chronic otitis media. Korean J Otolaryngol 1999;42:1238-43.

9. Lee SH, Park CW, Tae K, Park IB, Hue YD, Kang JO, et al. Comparative analysis of therapeutic effect between topical vancomycin and systemic vancomycin in otorrhea by methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA) infection. Korean J Otolaryngol 1999;42:704-8.

10. Brumfitt W, Hamilton-Miller J. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. N Engl J Med 1989;320:1188-96.

11. Santos F, Mankarious LA, Eavey RD. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: pediatric otitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1383-5.

12. Ikeda K, Takasaka T. In vitro activity of ototopical drops against middle ear pathogens. Am J Otol 1993;14:170-1.

13. Howie VM, Dillard R, Lawrence B. In vitro sensitivity test in otitis media: Efficacy of antibiotics. Pediatrics 1985;75:8-13.

14. Lee MW. Bacteriologic studies of chronic otitis media. Korean J Otolaryngol 1974;17:25-30.

15. Ryou HH, Cha WB, Shim HS. Bacteriological study of chronic otitis media. Korean J Otolaryngol 1977;20:209-15.

16. Noh KT, Park SK. Bacteriologic study of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1979;22:1-10.

17. Lee SW. Bacteriology of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1986;29:40-9.

18. Yang HS, Kim JR. Bacteriology of chronic suppurative otitis media. Korean J Otolaryngol 1987;30:422-8.

19. Suh HK, Song JS, Han SH, Yoo KM, Lim HH, Whang SJ, et al. Possibility of reciprocal infections of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between medical personnel and patients after performing middle ear surgery. Korean J Otolaryngol 1997;40:1250-5.

20. Hartnick CJ, Shott S, Willging JP, Myer CM 3rd. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus otorrhea after tympanostomy tube placement: An emerging concern. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:1440-3.