교신저자：박기현, 442-721 경기도 수원시 팔달구 원천동 산 5번지  아주대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   신생아 1,000명당 약 2명에서 발생하는 신생아 난청은 선천성 질환 중 발병율이 높은 질환의 하나이다.¹⁾²⁾ 유소아의 언어 습득과 발달에 지연을 초래하는 신생아 난청은 보통 생후 2세가 지나서야 발견된다는 문제가 있다.³⁾⁴⁾ 언어 발달에 있어서 생후 6개월 이내에 소리 자극이 중요하기 때문에⁵⁾ 난청의 진단과 청각재활이 늦어질 경우에 언어장애를 초래할 뿐만 아니라 성장 후에 행동장애나 학습장애가 후유증으로 발생하게 된다.
   신생아 난청환아의 청각재활치료는 6개월에서 11개월 이전에 시작한 경우가 그 이후에 치료를 시작한 경우보다 언어 발달에 있어 더 좋은 결과를 기대할 수 있다.⁶⁾ 신생아 난청의 조기진단과 청각재활의 중요성이 인식되면서 1960년대부터 신생아 청각선별검사가 시행되기 시작하여 현재 많은 선진국에서 국가적인 사업으로 시행되고 있다. 신생아 청각선별을 위한 검사방법은 감수성과 특이성이 높고 비침습적이며 비용이 저렴해야 비교적 짧은 시간에 많은 신생아를 대상으로 선별검사가 가능하다. 행동관찰 청력검사(behavioral observation audiometry), 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응검사(auditory brainstem response), 유발이음향방사검사(evoked otoacoustic emission) 등 여러 가지 검사방법이 신생아 청각선별검사로 시도되었으나 현재 주로 쓰이고 있는 방법은 유발이음향방사검사와 뇌간유발반응검사이다. 1993년 미국 NIH는 모든 신생아를 대상으로 청각선별검사를 시행할 것과 검사방법으로 유발이음향방사검사와 뇌간유발반응검사를 이용한 2단계 선별검사를 권고한 이후 미국 대다수의 주에서 신생아 청각선별검사를 시행하고 있다.⁷⁾ 국내에서는 신생아 난청보다 발병율이 현저히 낮은 부신과형성증(adrenal hyperplasia), 갈락토오스혈증(galactosemia), 페닐케톤뇨증(phenylketonuria), 갑상선 기능저하증(hypothyroidism) 등⁸⁾은 출생직후에 선별검사를 시행하고 있으나 신생아 난청에 대한 선별검사는 일부 병원에서만 시행되고 있는 실정이다.⁹⁾¹⁰⁾ 앞으로 일반인이나 소아과 전문의를 대상으로 신생아 난청의 심각성과 조기재활의 효과에 대한 홍보가 필요한 상태이다.
   아주대학교병원에서는 1998년부터 본원에서 출생한 정상 신생아와 중환자실 신생아를 대상으로 청각선별검사로서 일시유발이음향방사검사(transient evoked otoacoustic emission)와 뇌간유발반응검사를 시행하였다. 저자들은 그 동안 시행된 본원의 신생아 청각선별검사의 결과를 조사하여 신생아 난청의 발생율과 이 검사의 민감성을 알아보고 본 프로그램을 운용하는데 소요된 비용을 분석하여 이 검사의 효율성을 알아보고자 하였다. 나아가 본 프로그램의 문제점을 파악하여 보다 효율적인 프로그램을 제안하고 신생아 청각선별검사를 국가적인 사업으로 확대하기 위한 기초자료를 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1998년 3월부터 2001년 12월까지 아주대학교병원에서 출생한 7,016명의 신생아를 대상으로 하였으며 외부 병원에서 출생하고 전원된 경우는 제외하였다. 이중 정상 신생아는 5,918명이었으며 중환자실 신생아는 1,098명이었다. 남아는 3,542명이었으며 여아는 3,474명이었다.

아주대학교병원 신생아 청각선별검사 프로그램
   정상 신생아의 경우 ILO 92(Otodynamics, England, UK)를 이용하여 일시유발이음향방사검사를 시행하였다. 보통 자연분만을 한 경우에는 생후 2일에, 제왕절개를 시행한 경우에는 생후 3일에 검사를 시행하였으며 퇴원 전까지 최대 3회의 일시유발이음향방사검사를 시행하였다. 검사장소로는 평균 소음강도가 35.3 dB로 검사의 진행에 지장을 주지 않는 신생아실에 인접한 검사실을 이용하였다. 일시유발이음향방사검사의 판독은 reproducibility가 50% 이상이면서 5개중 3개 이상의 주파수 대역에서 3 dB 이상의 반응-소음 강도를 보이는 경우를 통과로 하였고 reproducibility가 50% 이하의 양성이거나 3개 미만의 주파수 대역에서 3 dB 이상을 보이는 경우, 또는 3 대역 이상에서 3 dB 미만의 반응 강도를 보이는 경우는 부분 통과로 판독하였으며, 이에 해당되지 않는 경우는 모두 실패된 것으로 하였다.¹⁰⁾ 양측 귀의 결과에서 편측에 실패가 있거나 양측 모두 부분 통과를 보인 경우 퇴원 전까지 매일 재검사를 시행하여 통과하지 못한 경우에 퇴원 후 생후 4주에 뇌간유발반응검사와 고실검사(tympanometry)를 시행하였다. 뇌간유발반응검사장비는 Navigator SE(Bio-Logic System, USA)를, 고실검사장비는 Virtual 310(Virtual Co., USA)을 각각 이용하였다. 고실검사 상 정상소견을 보이면서 뇌간유발반응검사 상 좋은 귀의 청각역치가 60 dB 이상일 때 청각장애가 있는 것으로 판정하고 생후 6개월에 뇌간유발반응의 재검사를 시행한 후에 보청기를 처방 하였다. 중환자실 신생아의 경우에는 뇌간의 기능검사를 동시에 하기 위하여 치료가 종료된 뒤 퇴원 전이나 퇴원 후 외래 방문 시 뇌간유발반응검사와 고실검사를 시행하여 난청을 확인하였다(Fig. 1).

신생아 청각선별검사 비용
   4년 동안 검사를 운영하는데 소요된 인건비, 소모품비, 검사기구 비용, 잡비 등을 계산하여 신생아 1명을 검사하는데 필요한 비용과 1명의 선천성 난청을 갖고 있는 환아를 선별하는데 소요되는 비용을 산출하였다. 인건비는 청각사의 총 노동시간 중 선별검사에 소요된 시간과 연봉을 고려하여 산출하였다. 소모품비는 유발이음향방사에 필요한 probe와 뇌간유발반응검사에 사용되는 전극의 구입비용을 계산하였다. 검사기구비는 유발이음향방사장비와 뇌간유발반응검사장비의 구입가를 각각 3,500만원으로 가정하고 4년간의 감가상각비를 계산하였다. 간접비로 인건비의 29%, 운영비로 인건비의 28%를 각각 책정하였다.¹¹⁾

결     과

일시유발이음향방사검사의 의뢰율(referral rate) 및 양성 예측도(positive predictive value)
   정상 신생아 5,918명중 1차 유발이음향방사검사에서 통과하지 못한 경우는 660명(11%)이었고 이중 63명(1.06%)이 2차 검사에서 통과하지 못했으며 최종적으로 27명(0.46%)이 일시유발이음향방사검사에 통과하지 못하고 뇌간유발반응검사를 시행받았다. 일시유발이음향방사검사 결과 최종적으로 비정상적인 반응을 보인 27명중 뇌간유발반응검사가 가능했던 21명에서 3명만이 청각장애를 갖고 있는 것으로 판명되어 선별검사의 양성 예측도는 14.3% 정도로 산출되었다.

신생아 청각선별검사 결과
   1998년 3월부터 2001년 12월까지 아주대학교병원에서 출생한 7,016명의 신생아 중 총 6,634명의 신생아에서 청각선별검사를 시행할 수 있었다. 정상 신생아 5,918명 중 27명이 일시유발이음향방사검사에 통과하지 못하였고 21명에서 뇌간유발반응검사를 시행할 수 있었다. 최종적으로 3명(0.05%)의 환아에서 60 dB 이상의 난청을 확인할 수 있었다. 한편, 중환자실 신생아의 경우에는 1,098명중 716명에서 뇌간유발반응검사를 시행하여 8명(1.11%)에서 60 dB 이상의 난청을 확인할 수 있었다(Fig. 2). 즉, 총 6,634명의 신생아 중 11명(0.16%)에서 60 dB이상의 선천성 난청을 확인할 수 있었다. 11명의 신생아 중 5명은 정상분만으로 6명은 제왕절개를 통하여 출생하였으며 9명은 남아, 2명은 여아였다. 또한, 양측 귀가 90 dB 이상으로 고도 난청인 경우가 4례로 그 중 한명은 connexin 26의 변이와 연관된 난청¹²⁾이었으며 다른 한명은 측두골 컴퓨터 촬영상 enlarged vestibular aqueduct syndrome¹³⁾을 진단할 수 있었으나 나머지 두 명의 환자에서는 난청의 원인을 알 수 없었다. 

신생아 난청 선별검사 비용
   청각사의 연봉이 2000만원, 주당 근무시간이 44시간이고 2명의 청각사가 매일 평균 1시간씩 선별검사를 시행하였을 때 6634명의 신생아 청각선별검사를 시행하는데 필요한 총 인건비는 약 2,045만원이었다. 소모품비는 유발이음향방사검사에 필요한 probe와 뇌간유발반응검사에 소모되는 전극을 포함하여 총 968만원이 소요되었다. 검사기구비는 유발이음향방사검사 장비와 뇌간유발반응검사 장비 및 컴퓨터의 감가상각비를 계산하였을 때 총 1,152만원이었다. 간접비와 운영비를 총 인건비의 29%와 28% 정도로 각각 가정했을 때 6,634명의 신생아 청각선별검사를 시행하는데 인건비와 소모품비, 검사기구비를 포함하여 총 5,330만원이 소요되었다. 1명의 신생아를 검사하는 비용은 약 8,000원 이었으며 1명의 선천성 난청 환아를 선별하는데 약 485만원이 필요하였다(Table 1).

고     찰

   일시유발이음향방사검사와 뇌간유발반응검사를 이용하여 6,634명의 신생아를 대상으로 청각선별검사를 시행하여 0.16%인 11명에서 60 dB이상의 난청을 발견할 수 있었다. 신생아 난청은 일반적으로 신생아 1,000명당 2명 내외의 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있어¹⁾²⁾ 본원의 신생아 청각선별검사의 결과로 미루어 볼 때 국내도 유사한 빈도로 신생아 난청이 발생하는 것으로 추정된다.
   정상 신생아의 경우에는 5,918명의 0.05%인 3명에서, 중환자실 신생아의 경우에는 716명의 1.11%인 8명에서 난청환아가 발견되어 고위험군인 중환자실 신생아에서 난청의 발생율이 정상 신생아 보다 높은 경향을 보였으나 전체적으로 다른 보고 보다는 낮은 발생율이었다.⁵⁾ 본원의 중환자실 신생아에서 난청 발생율이 낮은 경향을 보이는 것은 중환자실 신생아 1,098명 중 65.2%인 716명에서만 뇌간유발반응검사가 가능하였고 나머지 환자는 추적검사가 되지 않았던 것이 원인으로 생각된다. 소음이 많은 신생아 중환자실은 청각선별검사를 시행하기가 어렵고 인공호흡기를 하고 있는 경우가 많아 신생아를 검사실로 옮기는 것이 현실적으로 어렵다. 본원에서는 중환자실 신생아는 치료가 끝나고 퇴원하기 전이나 후에 뇌간의 기능을 동시에 검사하기 위하여 뇌간유발반응검사를 시행하고 있다.
   외래추적검사가 되지 못한 경우는 정상 신생아의 0.1%인 6명과 중환자실 신생아의 34.8%인 382명이었다. 추적검사에 실패한 6명의 정상 신생아는 전화문의 결과 환아가 정상적으로 소리에 반응하여 내원하지 않은 것으로 판명되었다. 중환자실 신생아의 경우, 치료 중 사망하거나 부모가 치료를 포기하고 자퇴한 경우, 생명을 위협하는 중증 장애가 동반된 경우와 퇴원 후 환아의 청력이 정상적인 것으로 판단되어 추적검사를 포기한 경우가 많았다. 고위험군인 중환자실 신생아의 청각선별검사가 중요하기 때문에 가능한 퇴원 전에 검사를 시행할 수 있도록 소아과 전문의와 길밀한 협조가 필요하며 신생아 난청에 대한 충분한 사전 부모교육과 신생아 난청환아의 자료를 체계적으로 관리하는 조직을 운영하는 것 등이 이러한 문제점을 보완할 수 있는 대안으로 생각한다.
   본원에서 90 dB이상의 고도난청은 전체 신생아 6,634명의 0.06%인 4명의 환아에서 발견되었다. 미국의 경우 선천성 고도난청은 신생아 1,000명당 1명(0.1%) 정도로 발생하는 것으로 추정되어⁷⁾ 본원의 발생율과 큰 차이가 없는 것으로 생각되나 신뢰할 만한 발생율 비교를 위하여 더 많은 수의 신생아를 대상으로 한 청각선별검사가 필요하다고 생각한다. 4명의 고도난청환아 중 1명에서 발견된 connexin 26변이는 백인종에서 주로 발견되는 35delG 형이 아니라 일본과 같은 동양인에서 발견되는 235delC 형이었다.¹²⁾ 다른 1명에서는 가족력 상 갑상선 비후가 동반된 고도 난청환자가 있어 Pendred 증후군이 의심되었고 측두골 컴퓨터 단층촬영 상 양측 전정 도수관(vestibular aqueduct)이 확장되어 있어 enlarged vestibular aqueduct syndrome(EVAS)으로 인한 난청을 진단할 수 있었다. EVAS는 7번 염색체 장완의 31 부위에 위치한 PDS 유전자 변이에 의한 열성유전으로 발생하며 PDS 유전자가 유전정보를 갖고 있는 pendrin 단백질은 갑상선과 신장, 내이 등에서 발현되는 음이온 운반 단백질이다.¹⁴⁾ 한편, 나머지 2명에서는 특별한 가족력을 발견할 수 없었으며 난청의 원인도 알 수 없었다.
   유발이음향방사검사는 소리자극 후 와우에서 발생한 소리가 중이를 통하여 외이도로 전달된 것을 측정하는 검사로서 일시적인 단속음(click sound)으로 유발시키는 일시유발이음향방사검사와 두 가지의 순음으로 유발시키는 변조이음향방사검사(distortion product otoacoustic emission)가 있다. 일시유발이음향방사검사는 30 dB이상의 난청을 발견할 수 있는 매우 민감한 검사이며 검사시간이 신속하고 비침습적이며 마취가 필요하지 않다.¹⁵⁾ 또한, 전극을 부착시킬 필요가 없어 간편하고 특별한 숙련을 필요로 하지 않으며 검사비용이 저렴하기 때문에 신생아 청각선별검사로 널리 이용되고 있다. 본원에서 한쪽 귀를 검사하는데 걸린 평균소요시간이 102.6초로서 하루 10여명의 신생아들을 검사하는데 시간적 어려움 없이 시행할 수 있었다.¹⁰⁾
   일시유발이음향방사검사 상 정상적인 반응을 보이지 않는 경우 이는 청력장애의 증거가 아니라 추가적인 검사를 필요로 하는 하나의 위험인자로 해석되는 것이 타당하다. 일반적으로 유발이음향방사검사에서 이상 소견을 보인 신생아의 청력이 최종적으로 정상인 것으로 판명될 가능성은 95~98%이다.¹⁶⁾ 본 연구에서도 1차 검사에서 통과하지 못한 660명중 최종 뇌간유발반응검사 상 98.6%인 651명에서 청각이 정상인 것으로 확인되었다. 선별검사에서 최종적으로 이상소견을 보인 27명의 신생아 중 21명에서 뇌간유발반응검사가 가능하였고 그 중 3명에서만 청각장애가 확진되어 선별검사의 양성 예측율은 14.3%이었다. 신생아의 울음이나 움직임 및 외이도 이물,¹⁷⁾ 중이 저류액¹⁸⁾ 등이 유발이음향방사검사의 높은 위음성율의 원인으로 생각되고 있다. 일시유발이음향방사검사를 퇴원 전까지 최대 3회까지 반복 시행함으로써 의뢰율을 0.4%로 낮출 수 있었다. 일반적으로 1%에서 12%까지 보고¹¹⁾¹⁹⁾되는 외국과 비교하여 본원의 의뢰율이 낮았던 것은 본원에서 선별검사를 신생아실 간호사가 아닌 경험 많은 청각사가 직접 시행한 것이 그 이유로 생각된다. 또한, 외래에서 뇌간유발반응검사를 시행할 때 고실검사를 동시에 시행하여 중이 저류액이나 외이도 이물 등으로 인한 일시적인 전도성 난청을 감별하고자 하였다.
   본원에서 6,634명의 신생아에 대한 청각선별검사에 소요된 총 경비는 청각사 월급, 검사기구의 감가 삼각비, 소모품비 및 운영비 등을 포함하여 5,330만원이 소요되었고 신생아 1명을 검사하는데는 약 8,000원(약 $6)과 신생아 난청환아 1명을 발견하는데 약 485만원(약 $3,700)의 비용이 필요하였다. 신생아 1명의 청각선별검사를 시행하는데 $7에서 $26 정도가 소요되며 난청환아 1명을 발견하는데 $4,400 정도가 소요되는 외국과 비교하여 본원 신생아 청각선별검사의 비용효과는 큰 차이가 없었다.¹¹⁾²⁰⁾ 난청환아 1명을 조기 진단하는데 필요한 약 485만원의 비용은 적지않은 의료비이나 신생아 1인당 검사비가 고가가 아니고 환아가 조기에 청각재활을 받아 얻게 되는 언어재활효과와 사회복지 비용의 감소효과를 고려해 볼 때 신생아 청각선별검사는 국가적인 사업으로 확대되야 한다고 생각한다.

결     론

   신생아 난청은 언어의 습득과 발달, 학습과 인지의 발달에 큰 영향을 미치므로 조기 진단과 재활이 중요하다. 1998년 3월부터 2001년 12월까지 본원에서 출생한 정상 신생아 및 중환자실 신생아 6,634명을 대상으로 청각선별검사를 시행한 결과 0.16%인 11명의 난청환아를 조기에 진단할 수 있었다. 신생아 1명의 청각선별검사에 약 8,000원의 비용이 소요되었으며 1명의 난청환아를 발견하는데 약 485만원이 필요하였다. 신생아 난청의 조기진단과 조기 청각재활로 얻게 되는 효과와 사회의 복지비용 감소효과를 고려할 때 신생아 청각선별검사는 국가적 사업으로 확대되어야 한다고 생각한다.

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