교신저자：홍순관, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비중격천공은 증상이 없을 경우 특별한 치료가 필요 없으나 비폐쇄, 가피, 비출혈 등의 증상이 있는 경우에는 치료가 필요하다. 비중격천공의 치료에는 식염수 분무 및 세척, 연고 도포 등의 보존적 치료가 있으나 이러한 치료가 효과적이지 못 할 경우 비중격 단추를 삽입하는 방법¹⁾²⁾ 혹은 수술적 치료를 고려할 수 있다. 수술방법으로는 인접 점막편을 이용한 피판술, 단순 혹은 복합 이식술, 피판과 이식을 병용하는 방법 등이 있고³⁾⁴⁾ 수술적 접근법에는 비내 접근법, 외측 비익절개 접근법, 개방성 외비성형술 접근법, 측비절개 접근법, 안면중앙부노출 접근법 등이 있다.⁴⁾ 비중격천공의 재건 방법과 성공률은 매우 다양하지만 천공의 크기 및 위치, 좋은 수술시야의 확보, 건강하고 충분한 점막피판의 확보, 어떤 종류의 이식편을 사용할 것인가 등을 고려하여 수술적 접근법과 피판 및 이식물을 결정하는 것이 좋다.^2)3)4)5) 한편 Brain²⁾은 비내 봉합과정이 비중격천공 재건술에 있어서 매우 어려운 과정이라고 지적하였는데, 천공의 크기와 위치가 제한적인 경우에는 비내 봉합과정 없이도 천공을 재건할 수 있고 이러한 경우에는 외비 절개없이 비내 접근법만으로도 수술이 가능할 수 있다고 생각되지만 이에 대한 연구⁶⁾는 많지 않았다.
   본 연구의 목적은 이개 연골과 측두근막의 자유 복합 이식을 사용하여 비내 접근법으로 비내 봉합과정 없이 비중격천공을 재건하는 수술방법을 소개하고 그 수술 결과를 평가하고자 하는 것이다.

대상 및 방법

   1997년 5월부터 2002년 1월까지 이화여자대학교 의과대학부속 목동병원에 내원한, 증상을 동반한 비중격천공 환자 9명(남자：7명, 여자：2명)을 연구대상으로 하였다. 이들은 식염수 분무 및 세척, 연고 도포 등의 보존적 치료에 증상이 호전되지 않아서 다음에 기술하는 저자들 방법으로 수술을 시행받은 환자들이다. 평균 연령은 36.9세(23~66세)이고 평균 추적관찰 기간은 21.7개월(3~59개월)이었다.
   후향적으로, 환자들의 수술 전 증상과 천공의 원인, 크기 및 위치를 조사하고 수술 후 증상의 개선 유무와 천공의 폐쇄 여부를 평가하였다. 또한 동반된 질환이 있는 경우 이에 대한 치료 방법도 같이 조사하였다.

수술 방법
   전신 마취 하에 일측 이개 상방의 모상선(hair line) 약 1 cm위 두피에 약 3 cm 길이로 수평절개를 한 후 측두근막을 얻은 다음 잘 펴서 약 4×4 cm 크기로 만들어 말린다. 동측 이개 후면에 반원 곡선 절개를 하여 피부와 연골막 사이로 박리를 한 후 피부편을 후방으로 들어 올린다. 연골막 및 연골에 반월형으로 절개를 한 후 이개 전면 쪽으로는 연골과 연골막사이로 박리를 하여 비중격천공의 크기보다는 크게 연골을 얻는다. 이렇게 하여 얻은 이개연골의 볼록한 후면에는 연골막이 부착되어 있고 오목한 전면에는 연골막이 없는 상태이며 이 연골편을 평평하게 하기 위하여 오목한 연골 전면에 적절히 cross-hatching 절개를 한다. 연골편은 생리 식염수로 적신 거즈에 싸서 보관한다. 두피와 이개 후면의 절개선은 봉합하고 필요 시 배관(drain)을 삽입하며 붕대로 압박 처치를 한다.
   계속적인 전신마취 하에서 1：1,000 epinephrine과 2% lidocaine이 반씩 섞인 용액에 적신 면거즈를 비강 속에 약 10~15분간 넣은 후 제거하여 비점막을 수축시킨다. 필요 시 epinephrine이 1：100,000 농도로 섞여 있는 2% lidocaine 혼합 용액을 국소침윤 마취한 다음 비중격성형술 시와 같이 반관통절개를 하여 비중격 점막을 박리한다. 이때 비중격만곡이 있는 경우에는 오목한 면에 반관통절개를 하여 접근하는 것이 편리하고, 또한 그 만곡이 교정을 필요로 할 정도인 경우 다음 과정 전에 통상적인 비중격성형술을 하여 만곡을 교정하는 것이 좋다. 비중격 점막을 박리할 때 천공 변연부에 육아 또는 반흔 조직이 있을 경우에는 그 부분을 다듬는다(trimming). 비중격천공 부위의 연골 결손 크기에 맞추어 이미 준비된 이개연골편을 적절히 다듬고 측두근막도 그 가장자리를 부드럽게 다듬은 후 5-0 vicryl 봉합사로 이개연골편을 측두근막 중심부에 고정시켜 자유 복합 이식편을 완성한다(Fig. 1). 이때 이개연골편의 연골막 없는 면이 측두근막 쪽에 위치하도록 봉합한다. 양쪽으로 곧은 바늘이 달린 4-0 나일론 봉합사를 자유 복합 이식편의 측두근막 한쪽에 봉합하는데, 이때 양쪽으로 실의 길이가 비슷하게 되도록 한다. 박리된 비중격 점막 안으로 바늘을 넣은 후 비배부를 향해 관통시켜 바늘을 비배부 바깥으로 꺼내고 다른 하나의 바늘도 처음 바늘 약간 옆으로 하여 같은 방법으로 관통시킨다. 충분히 지혈을 하여 좋은 시야를 확보한 후, 두 개의 바늘에 달린 두 개의 실을 비배부 바깥으로 잡아당기면서 박리된 비중격 점막 안으로 자유 복합 이식편을 집어 넣는다. 이때 접근한 비강 쪽으로 이식편의 측두근막 면이 위치하게 하고 반대쪽 비강으로 이개연골막 면이 위치하도록 한다. 비중격천공 부위에 이식편이 올바르게 위치하게 한 후 비배부 바깥으로 꺼낸 두 개의 실을 서로 묶어 비배부에 고정한다. 이때 완충 목적으로 실과 비배부 피부 사이에 작은 거즈를 넣는다(Fig. 2). 박리된 비중격 점막을 원래 자리로 위치시킨 후 5-0 vicryl 봉합사로 반관통절개를 봉합하고 비중격 양측에 silastic 판(두께：0.02인치)을 고정 봉합시킨 다음 통상적인 비강 패킹을 한다.
   술 후 4주간 항생제(levofloxacin；수술 당일은 정맥주사로 750 mg/day, 그 다음날부터 첫 2주간은 경구용 제재로 600 mg/day, 다음 2주간은 경구용 제재로 300 mg/day)와 비점막혈관 수축제(pseudoephedrine 180 mg/day)를 투여하고 비강 패킹은 수술 3일 후, silastic 판은 3주 후에 제거한다. 이개 주변의 압박 붕대는 수술 2일 후, 배관은 2~3일 후, 두피와 이개 후면의 절개선 봉합사는 7일 후 제거한다. 비배부의 고정 봉합사는 수술 7일 후 제거하는데 비배부 겉으로 나온 부분을 살짝 잡아당기면서 가위로 피부를 부드럽게 누르면서 봉합사를 절단하면 봉합사 아래 부분이 피부 밑으로 들어가 봉합사 끝이 피부 겉으로 보이지 않게 된다. 1주일에 약 1~2회, 4주간 외래 통원 치료를 하고 그 이후는 치료 경과에 따라 통원 간격을 늘린다.

결     과

   수술 전 증상으로는 비폐쇄(9명), 가피 형성(5명), 비루(2명), 비출혈(2명), 악취감(1명)이 있었고 천공의 원인으로는 비중격수술(3명；비중격 점막하절제술 2명, 비중격성형술 1명), 비중격 외상(3명；비배부 가격에 의한 외상 1명, 빈번한 코후빔 1명, 비출혈에 대한 전기소작 1명), 원인불명(3명)이었다(Table 1). 천공의 크기는 장경이 5~20(평균 12.2) mm, 단경이 5~15(평균 8.4) mm이었는데 9명 중 5명에서는 10×10 mm 이하였고 4명에서는 10×10 mm보다는 컸으나 20×20 mm 이하였다. 천공은 9명 모두에서 비중격 연골부에 위치하였는데 6명에서는 연골부 중후방에, 2명에서는 하방에, 1명에서는 전방에 위치하였다(Fig. 3). 한편 9명 중 7명에서는 비중격만곡이 동반되어 비중격성형술을 동시에 시행하였고 2명에서는 만성 부비동염이 동반되어 부비동 내시경수술을 시행하였으며 다른 2명에서는 폐쇄성 수면무호흡증후군이 동반되어 구개수구개인두성형술 및 양측 편도적출술을 시행하였다. 또한 1명에서는 외비 기형(사비)이 동반되어 사비교정술을 동시에 시행하였다(Table 2).
   술 후 9명 중 6명(66.7%)에서 천공이 완전 폐쇄되었고 3명(33.3%)에서 불완전 폐쇄되었는데 불완전 폐쇄된 3명 중 2명에서는 1 mm 크기의 천공이 남았고 나머지 1명에서는 3 mm 크기의 천공이 남았다. 그러나 완전 폐쇄된 6명과 1 mm 크기의 천공이 남은 2명을 합한 8명(88.9%)의 환자에서는 술 전 증상이 소실되었다. 3 mm 크기의 천공이 남은 1명의 환자에서는 비폐쇄 증상은 개선되었으나 약간의 가피 형성 증상이 남았다. 한편 술 후 출혈, silastic 판에 의한 염증 반응 등의 합병증은 모든 환자에서 볼 수 없었다.

고     찰

   비중격천공의 원인으로는 외상, 비중격 수술, 만성 염증성 질환, 악성 종양, 독물이나 중금속, 원인불명 등이 있으나 외상 및 비중격 수술로 인한 경우가 가장 많으며²⁾³⁾⁵⁾ 비중격 수술 중 비중격 점막하절제술에 의한 천공 발생률은 6.91%, 비중격성형술에 의한 발생률은 0.86%로 보고되었다.⁷⁾ 본 연구에서도 외상 및 비중격수술에 의한 경우가 9명 중 6명이었고 그 내용을 보면 비중격 점막하절제술(2명), 비중격성형술(1명), 비배부 가격에 의한 외상(1명), 빈번한 코후빔(1명), 비출혈에 대한 전기소작(1명) 등으로 매우 다양하였다(Table 1).
   비중격천공 환자의 약 60%에서는 별 증상이 없다.²⁾ 즉 천공에 의한 비강기능 장애 및 증상유발 정도는 천공의 크기 및 위치와 관계가 깊다.²⁾ 천공이 클수록 가피 형성이 많아지면서 증상도 심해지며 이는 위축성 비염의 경우와 유사하다. 그러나 천공의 크기보다 그 위치가 증상 유발에 더 중요한 요소로 관여한다.²⁾ 즉 천공은 연골부보다 골부에 발생할수록 증상이 적은 경향이 있는데 이는 후방으로 갈수록 비점막의 흡기에 대한 가습효과가 크기 때문이다. 반면 정상상태에서도 비점막 전방 1/3에서의 점액섬모운동은 후방에 비해 덜 활발한데 이때 비중격 전방에 천공이 발생하면 점액섬모운동에 의한 방어기전이 더 저하되어 점액은 정체되고 건조되어 가피를 형성하여 비폐쇄감이 나타나며 가피를 제거하면 출혈이 생긴다. 가피, 응고된 혈가피, 점막부종 등은 비강내의 기류 흐름을 막고 와류를 형성하면서 비점막을 더욱 건조하게 함으로써 섬모기능의 소실이 초래되는 악순환이 반복된다.⁵⁾⁸⁾ 본 연구에서 천공의 최소 크기는 5×5 mm이었고(천공 위치：연골부 전방) 최대 크기는 17×15 및 20×5 mm이었는데 5×5 mm 크기의 작은 천공이라도 연골부 전방에 위치할 경우 증상이 나타남을 알 수 있었고, 또한 연구대상인 9명의 환자 모두 연골부에 천공이 위치하여(Fig. 3) 위와 같은 설명을 확인할 수 있었다. 임상 증상으로는 9명 모두에서 비폐쇄 증상이 있었고 가피 형성(5명), 비루(2명), 비출혈(2명) 등의 증상이 관찰되었으며 위축성 비염에서 볼 수 있는 악취감 증상도 1명의 환자에서 볼 수 있었다.
   일반적으로 비중격천공 재건술은 부비동 내시경수술과 같은 염증에 대한 수술과 동시에 시행하지 않는 것이 원칙으로 되어 있지만 본 연구에서는 만성 부비동염이 동반된 2명의 환자에서 부비동 내시경수술을 동시에 시행하였다. 그 이유로는, 2명 중 1명에서는 만성 부비동염 정도가 경도이기 때문에 염증에 의한 재건 실패가능성이 적다고 판단하여 천공재건과 동시에 부비동 내시경수술을 시행하였고 다른 1명에서는 비중격만곡으로 인하여 볼록한 쪽 비강이 좁아 시야 확보가 곤란하여 비중격성형술을 먼저 시행하고 부비동 내시경수술을 진행했던 예로써 비중격성형술 시 천공재건도 같이 시행하였다. 이 2명의 환자 모두 술 후 천공의 완전 폐쇄가 이루어져 염증에 의한 재건 실패는 없었으나 재건술과 염증 수술을 동시에 시행하는 것은 제한적으로만 이루어져야 한다고 생각하며 이 부분에 대하여는 좀 더 연구되어야 할 것이다.
   비중격천공의 치료에 있어서, 실리콘, acrylic resin, 또는 silastic rubber로 만든 비중격단추를 삽입하는 방법도 있는데¹⁾²⁾ 이는 천공의 크기에 따른 제한이 없다는 장점이 있어서 수술에 실패한 경우, 수술에 따르는 위험성이 높을 경우, 활동성 육아질환 혹은 혈관질환을 가진 환자에서 사용할 수 있으나 국소적 자극, 비폐쇄, 분비물 증가, 가피 형성, 이차감염, 천공이 큰 경우 헐거워져서 이탈될 가능성이 있는 등의 단점이 있다.⁵⁾⁹⁾ 비중격천공에 대한 수술방법으로는 인접 점막편을 이용한 피판술, 복합 이식술, 피판과 이식을 병용하는 방법 등이 있고³⁾⁴⁾ 수술적 접근법에는 비내 접근법, 외측 비익절개 접근법, 개방성 외비성형술 접근법, 측비절개 접근법, 안면중앙부노출 접근법 등이 있는데⁴⁾ 수술방법 및 그 접근법의 선택은 천공의 크기 및 위치, 좋은 수술시야의 확보, 건강하고 충분한 점막피판의 확보, 어떤 종류의 이식편을 사용할 것인가 등을 고려하여 결정하게 된다.^2)3)4)5) 일반적으로 비내접근법은 피부절개가 없는 미용상의 장점 및 절개를 최소화할 수 있다는 장점은 있으나 천공이 큰 경우에는 수술시야가 좋지 않다. 또한 비배부에 가까운 상부 천공은 개방성 외비성형술 접근법을 사용하고 매우 넓은 시야가 필요한 경우에는 측비절개 접근법 혹은 안면중앙부노출 접근법을 시행하는 것이 좋다.⁴⁾⁵⁾ 본 연구에서는 천공의 크기가 20 mm 이하였고 비배부에 가깝지 않은 연골부에 위치하였기 때문에 비내접근법을 사용하였으며 수술 성공률도 88.9%로써, 다른 저자들(Fairbanks와 Fairbanks：91.4%,³⁾ Kridel 등：77%,¹⁰⁾ Min과 Shin：88.2%⁶⁾)과 비교했을 때 비교적 만족할만한 수준이라고 생각한다. 천공 재건을 위한 이식물로는 측두근막, 두개골막, 유양돌기막, 비중격연골, 이개연골, 이주연골, 중비갑개, 사골 수직판, 서골, 장골릉(iliac crest) 등을 사용할 수 있는데⁵⁾ 본 연구에서는 이개연골과 측두근막을 복합 이식하였다. 그 이유는, 비중격천공이 있는 경우 비중격에서 이식물을 충분히 얻기는 곤란하고 이개연골과 측두근막은 비교적 가까운 시야 내에서 얻을 수 있으며 이들은 이비인후과 의사가 중이수술 시 흔히 접하게 되는 구조물이라 익숙하기 때문이다.
   또한 이개연골은 조작이 쉽고 점막재생이 용이하며 감염에 대한 내성이 강하여 안정되고 유연한 구조적 골격을 이룰 수 있는 장점이 있으며 동물 실험 상에서도 훌륭한 이식 성공률을 보였다.¹¹⁾ Min과 Shin⁶⁾은 비중격천공 변연 부위만을 박리하여 홈을 만든 후 이개연골만을 삽입하는 수술방법을 사용하였는데 이때 홈이 깊지 않을 경우에는 이개연골이 이탈될 가능성이 높다. 따라서 본 연구에서는 비중격성형술에서와 같이 반관통절개를 하여 비중격점막을 충분히 박리한 후 이식물을 삽입함으로써 비중격점막편과 이식물이 서로 붙는 면적을 크게 하여 이식물 이탈을 최소화하려고 하였다. 또한 본 연구의 수술방법에 있어서 이개연골 외에 측두근막을 복합하여 사용한 이유는, 이개연골만을 비중격 사이에 삽입할 경우 이개연골이 비교적 고형이라 이식물의 이탈 가능성이 크기 때문이다. 즉 이개연골을 측두근막에 고정시킨 후 비중격 사이에 삽입하면 측두근막이 주변 분비물에 의해 부드러워지면서 비중격 점막 안쪽 면에 접착되는 경향이 있어서 비내 봉합과정 없이도 고정이 용이하다. Lee 등¹²⁾도 이개연골과 측두근막을 복합이식하였으나 이들은 이개연골을 삽입한 후 측두근막을 넣은 다음 비내 봉합하는 과정을 취하였기 때문에 비록 개방성 외비성형술로 접근하였지만 본 연구의 수술방법보다는 기술적으로 어렵다고 생각한다. Brain²⁾은 비내 봉합과정이 비중격천공 재건술에 있어서 매우 어려운 과정이라고 지적하였다. 한편 이 복합 이식물 상단에 봉합사를 연결하여 비배부 바깥으로 빼내어 고정시킴으로써 이식물의 고정을 더욱 강화한 점도 본 수술방법의 특징이라고 생각한다. 또한 측두근막이 덮고 있는 이개연골 면의 반대측 면은 이개연골막이 붙어 있기 때문에 이식물의 흡수 및 수술 후의 가피 형성를 최소화할 수 있다는 점도 본 수술 방법의 장점이다.
   비중격천공에 대한 피판술로는 순협 피판(labiobuccal flap),¹³⁾ 양경성 비중격 점막연골막 피판(bipedicled septal mucoperichondrial flap),¹⁴⁾ 비강저 점막골막 피판(nasal floor mucoperiosteal flap),¹⁵⁾ 전정-비갑개 피판(vestibulo-conchal flap)⁸⁾등을 이용하여 비교적 큰 천공을 재건하는 방법들도 있으나 비강 내에서 수회 봉합을 해야 하는 어려움이 있다. 이에 반해 본 수술방법은 비강 내 봉합이라는 어려운 과정을 피할 수 있는 장점이 있기 때문에 2 cm 이하의 천공에 대하여는 용이한 수술방법이라고 생각한다. 한편 술 후에 이식물 혹은 점막편 등에 가피가 형성되는 것을 억제하기 위하여 silastic 판을 비중격 양측에 고정하거나 1개월 간 비공을 막기도 한다.⁹⁾ 본 연구에서는 3주간 silastic 판을 비중격 양측에 고정시켰었으나 이 기간 동안 이물에 의한 염증 반응 등의 합병증은 관찰할 수 없었다. Silastic 판을 비강 내에 넣어 두는 기간에 관하여는, 가피 형성을 억제하는 긍정적인 면과 이물에 의한 염증 반응과 같은 부정적인 면을 다같이 고려하여 그 기간을 적절히 조절할 필요가 있다.

결     론

   본 재건술은, 이개와 두피에 절개를 해야 하는 번거로움은 있지만 외비 절개를 피할 수 있는 미용상 장점이 있고 비내 봉합 과정의 어려움을 피할 수 있으며 그 수술 결과도 만족스러우므로 비배부 가까이에 위치하지 않는 약 20 mm 이하의 비중격천공 재건에 유용하다고 생각한다.

1. Facer GW, Kern EB. Nonsurgical closure of nasal septal perforations. Arch Otolaryngol 1979;105:6-8.

2. Brain DJ. Septo-rhinoplasty: the closure of septal perforations. J Laryngol Otol 1980;94:495-505.

3. Fairbanks DNF, Fairbanks GR. Nasal septal perforation: prevention and management. Ann Plast Surg 1980;5:452-9.

4. Kuriloff DB. Nasal septal perforations and nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:333-50.

5. Seo SH, Min YG, Na HJ. Perforation of the nasal septum. In: The Korean Rhinologic Society, editor. Clinical Rhinology. Seoul: Ilchokak Publishing Co.;1997. p.271-5.

6. Min YG, Shin SO. Repair of the septal perforation by auricular cartilage autografting. Korean J Otolaryngol 1987;30:887-91.

7. Schonsted-Madsen U, Stoksted PE, Outzen KE. Septorhinoplastic procedures versus submucous resection of the septum, using septum perforation as an indicator. Rhinology 1989;27:63-6.

8. Belmont JR. An approach to large nasoseptal perforations and attendant deformity. Arch Otolaryngol 1985;111:450-5.

9. Brain D. The nasal septum. In: Kerr AG, editor. Scott-Brown's Otolaryngology. 6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann;1997. p.4/11/1-27.

10. Kridel RWH, Appling WD, Wright WK. Septal perforation closure utilizing the external septorhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112:168-72.

11. Kim YG, Min YG, Lee CH. An experimental study on repair of the septal perforation by auricular cartilage autografting. Korean J Otolaryngol 1986;29:382-9.

12. Lee CU, Kang SH, Lee HS, Ahn KS. Repair of large septal perforation by external rhinoplasty approach. Korean J Otolaryngol 1991;34:1232-6.

13. Tipton JB. Closure of large septal perforations with a labial-buccal flap. Plast Reconstr Surg 1970;46:514-5.

14. Goodman WS, Strelzow VV. The surgical closure of nasoseptal perforations. Laryngoscope 1982;92:121-4.

15. Karlan MS, Ossoff R, Christu P. Reconstruction for large septal perforations. Arch Otolaryngol 1982;108:433-6.