교신저자：박철원, 133-792 서울 성동구 행당동 17번지  한양대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   측두골의 함기화는 태생기에는 유돌부가 간엽조직이나 골수로 충만되어 있으며 이것이 기포화를 위하여 흡수되기 시작하는 것은 태생 3개월부터 시작되어 출생후 비로소 이관을 통해서 공기가 고실과 유양동으로 들어가 소년기까지 측두골의 함기화를 만든다. 함기화 과정 중 중이 및 유양동 질환의 발생 유무와 경과는 함기화의 정도에 영향을 미치며, 이 함기화의 정도는 중이 및 유양동 질환의 예후에 영향을 미치는 중요한 요인 중 하나이다.
   구개열 환자에서 정상인에 비해 삼출성 중이염의 빈도가 높고 발병연령이 낮은 것은 잘 알려진 사실이다. 이는 구개열에 의한 구개범장근(tensor veli palatini muscle)과 구개거근(levator veli palatini muscle)의 기능부전에 따라 이관의 고유 기능이 나빠 중이내 음압이 증가되고 삼출성 중이염이 온다¹⁾고 생각하며, 또한 이관의 보호기능의 소실로 인한 오염으로 일반 소아군에 비하여 중이염이 더욱 잘 일어날 수 있다.²⁾ 구개열 소아환자에서는 이관기능의 선천적 장애로 인한 삼출성 중이염의 조기발병, 이로인한 함기화 진행의 장애로 측두골 함기도가 불량할 것으로 추정할 수 있다.
   저자들은 구개열 소아군에서의 삼출성 중이염 발병정도와 측두골 함기화의 정도를 일반 삼출성 중이염 환자와 비교 조사하였다.

대상 및 방법

   조사 대상은 구개열 환자군과 삼출성 중이염 환자군으로 하였고, 정상 대조군으로는 중이염의 병력이 전혀 없는 소아의 측두골 촬영에 어려움이 있어, 급성 중이염이 처음, 일측에만 발병되었고, 과거력상 이과적인 질환이 없는 소아로 2주이내에 약물치료로 급성 중이염이 완전히 회복되고 1개월후 재 검사시 정상 소견을 보였던 19명의 환자 38귀를 대상으로 하였다(이후 급성 중이염 환자군으로 표시). 급성 중이염군은 구개열 환자군과의 비교를 위해 비슷한 연령분포를 가질 수 있도록 대상을 선정하여, 11개월 1명, 12개월 8명, 13개월 6명, 14개월 3명과 15개월 1명으로 평균 12.7개월이었다. 삼출성 중이염 환자군은(52명 89귀) 과거력상 중이염의 병력이 없는 환자로 삼출성 중이염으로 진단되어 2개월 이상 약물치료를 하였으나 반응이 없는 환자를 대상으로 하였다. 삼출성 중이염 환자군의 연령분포는 12개월에서 25개월로 평균 20.3개월이었다. 구개열 환자군은 완전형(complete type)의 구개열로 수술받기 위해 내원한 환자중 중이염으로 치료받은 병력이 없는 환자 24명 48귀를 대상으로하여 고막검사와 임피던스 청력검사를 시행하여 삼출성 중이염의 동반 여부를 확인하였다. 구개열 환자군의 연령 분포는 11개월 2명, 12개월 10명, 13개월 7명, 14개월 5명으로 평균 12.6개월의 연령을 보였으며 연령분포가 12개월 전후로 편중되어 있는 것은 구개열의 수술을 이 시기에 하기 때문이다.
   대상이 된 각 군의 환자는 측두골 방사선촬영을 실시하여 함기화정도를 판정하였으며 함기화 정도를 측정하는데 있어서 나이에 따른 상대적인 평가를 위해서 절대면적 대신에 grading system을 사용하여 측두골의 함기화 정도를 정하였다. 또한 평가의 오차를 줄이기 위해 환자의 정보를 모르는 한 명의 방사선과 전문의가 대상이 된 모든 환자의 측두골 방사선 필름을 판정하였다. 함기화의 정도는 middle fossa dural plate와 sigmoid sinus plate 영역까지 함기화가 된 경우를 grade III로 하였고 이를 기준으로 함기화가 더욱 진행된 경우를 grade I, II, 함기화가 이루어지지 않은 것을 grade IV, V로 하였다. Grade I은 함기봉소가 squamous part까지 진행된 경우, grade II는 함기봉소가 유양돌기부분까지 진행된 경우로 grade I과 III의 중간정도의 경우로 하였다. Grade V는 측두골내 함기봉소가 전혀 보이지 않는 경우로 하였고, grade IV는 grade III과 grade V의 중간정도인 경우로 하였다(Fig. 1). 통계처리는 SPSS(v9.0)로 chi-square test법을 이용하였다.

결     과

   급성 중이염 환자군에서의 함기화 정도는 grade I은 11귀, grade II는 18귀, grade III는 7귀, grade IV는 2귀로 측두골 함기화가 비교적 잘 이루어진 소견을 보였다(Table 1). 급성 중이염 환자군에서 급성중이염이 있었던 환측과 정상측의 측두골 함기화 정도는 정상측은 grade I은 4귀, grade II는 10귀, grade III는 4귀, grade IV는 1귀이고, 환측은 grade I은 7귀, grade II는 8귀, grade III는 4귀, grade IV는 1귀로 측두골의 함기화 정도는 환측과 정상측에서 차이를 보이지 않았다. 삼출성 중이염환자는 대상 89귀중 37명 74귀에서 양측성으로 삼출성중이염이 발생되었고, 15귀에서 일측성 삼출성 중이염이 관찰되었다. 측두골 함기화 정도는 grade III가 89귀중 32귀로 가장 많았고 다음으로 grade V가 24귀로 그 다음으로 많았다(Table 1). 삼출액이 관찰되지 않았던 15귀의 함기화 정도는 grade I이 4귀, grade II는 4귀, grade III는 2귀, grade IV 3귀, grade V가 2귀였다. 구개열 환자군은 대상이 되었던 환자 24명, 48귀 모두에서 고막 검사와 임피던스검사에서 삼출성 중이염이 확인되었다. 측두골 함기도 정도는 40귀 83%에서 grade V였고, 나머지 8귀 17%에서는 grade IV였으며, grade I, II, III는 없었다(Table 1). 각군들의 함기화정도를 비교하여보면 grade I, II의 비교적 양호한 측두골 함기도를 나타낸 경우는 급성 중이염 환자군에서 76.3%였으나 삼출성 중이염 환자군은 23.6%로 큰 차이를 보였고, 구개열 환자군의 경우는 없었다. Grade IV, V의 불량한 함기도를 기준으로 비교하였을 때 구개열 환자군이 전례에서 극히 불량한 함기도를 보여준 반면 삼출성 중이염군에서는 40.4%, 급성 중이염 환자군에서는 5.2%에 불과하여 각 군간에 큰 차이를 보였다(p<0.001)(Fig. 2).

고     찰

   삼출성 중이염은 소아에서 흔한 질환의 하나로, 일부에서는 자연치료가 된다고 하나, 만성으로 진행될 경우 치료가 어렵다.³⁾ 측두골의 함기화 정도는 정상 소아군에서보다 오랜 기간동안 삼출성 중이염을 앓아온 환자군에서 현저하게 측두골의 함기화 정도가 발달되지 않으며,⁴⁾ 측두골의 함기화 정도가 삼출성 중이염 환자에게서 중요한 예후 인자로 작용한다.⁵⁾ 본 연구에서도 정상 소아군의 76.3%에서 측두골의 함기화 정도가 grade I, II로 양호한 소견을 보였고, 삼출성 중이염 환자군에서는 grade III가 가장 많은 소견을 보였고 그 다음으로 grade V로 측두골의 함기화 정도가 불량함을 알 수 있었다.
   삼출성 중이염이 소아 초기에 발생하여 중이내의 염증이 지속될 경우 이러한 염증과정이 측두골의 발달을 억제하는 것으로 알려져 있다.⁶⁾ 생후 5일된 돼지에게 중이내 염증을 일으켜 이것이 생후 6개월, 즉 성장한 돼지에서 측두골의 함기화 정도를 비교하여 고실포(tympanic bulla)의 함기화가 억제됨을 보고한 연구⁷⁾에서 중이내 염증이 함기화를 억제함을 확인할 수 있다. 삼출성 중이염은 일반적으로 2세에서 6세 사이에 호발하고 급성중이염과는 달리 12개월 전에는 드물다. 본 연구에서는 일반 삼출성 중이염 환자의 평균연령이 20.3개월이었고, 구개열 환자군의 평균 연령이 12.6개월이었으나 이는 대상 환자의 선택에 따른 결과이지 실제 각 군의 호발 연령은 아니다. 그러나 12개월 전후를 대상으로한 구개열 환자군의 모두에서 삼출성 중이염이 이미 발생해 있는 점으로 미루어보아 구개열 환자에서 훨씬 일찍 중이염이 발생한다는 것이 확인되었으며, 측두골 함기화의 정도가 일반 삼출성 중이염 환자군에 비해 더욱 불량한 것으로 나타나, 중이내의 염증이 발생 연령이 어릴수록 측두골의 함기화는 더욱 불량할 것이라는 추측을 가능하게 한다. 하지만 이러한 결과는 환자군간에 연령차이가 있어 연령에 따른 정확한 비교를 위한 추가 조사가 필요하겠다.
   측두골의 함기화 정도를 결정하는 요인으로 유전적인 요인과 환경적인 요인이 있다. Diamant⁸⁾는 측두골의 함기화 정도를 결정하는 요인으로 유전적인 요인이라고 주장한 대표적인 학자로 측두골의 함기화 정도는 이미 태생기에 결정되어 측두골의 함기화가 불량하게 태어난 사람에게선 삼출성 중이염이 소아에서 더욱 잘 발생한다고 하였다. 하지만 Tos⁹⁾는 환경적인 요인설을 주장하여, 함기화 이전, 혹은 함기화의 과정중에 중이 및 유양동내 점막 질환이 발생할 경우 측두골의 함기화 정도가 불량해 진다고 하였다. 또한 삼출성 중이염환자 33명을 대상으로 고막 절개술 및 환기관 삽입술을 시행하여 7년후 추적 관찰한 결과 유양동 방사선 촬영상 측두골의 함기화 정도가 현저히 증가되었음을 보고하였다. 구개열 환자의 경우에 이관 기능 장애로 인하여 조기에 중이내의 염증을 유발하고 이것이 측두골의 함기화를 억제할 수 있어 구개열이라는 유전적 요인이 있지만은 환경적인 요인에 의한 측두골의 함기화 감소가 온 것으로 추정할 수 있다.
   구개열 환자에서의 중이염 발병기전은 구개범장근(tensor veli palatini muscle)의 부적절한 착점(insertion)으로 인하여 palatal aponeurosis의 불완전한 형성을 유발하고 이것은 이관의 연골부와 골부의 불완전한 발달로 이어져 중이염의 조기발생과 측두골의 함기화의 불량한 것으로 설명된다.¹⁰⁾¹¹⁾ 본 연구에서도 구개열 환자의 경우 측두골의 함기화 정도는 48귀중 40귀가 grade V를 나타낼 정도로 정상소아군과 삼출성 중이염 환자군에 비하여 매우 불량하였다. 이러한 이유로 구개열이 있는 환자군에서 필히 삼출성 중이염의 발생 여부를 확인하고 구개열에 대한 수술시 고막절개술 및 환기관 삽입술을 동시에 시행함으로써 환자의 성장과정에서 정상적인 언어 능력과 지식의 획득, 감정의 발달을 가져 올 수 있을 것으로 생각된다.²⁾ 

결     론

   대상이 되었던 구개열 환자군에서 모두 삼출성 중이염이 있었으며 측두골의 함기화 정도도 다른군에 비교하여 매우 불량한 것으로 나타났다. 구개열 환자의 경우 다른군과 비교하여 이관의 기능이 발달되지 않아 조기에 중이 질환이 발생하여 측두골 발달이 지연되고 이로인해 함기화가 거의 이루어지지 않는 것으로 생각되며 이는 선천적인 요인보다 측두골의 함기화가 환경적 영향을 크게 받고 있는 것으로 여겨진다. 이러한 결과로 보아 모든 구개열 환자에서 삼출성 중이염의 발생 여부에 대한 집중적인 검사와 적절한 치료가 이루어져 난청에 이은 언어발달지연, 평형장애, 만성유착성중이염, 진주종성 중이염 등 삼출성 중이염의 지속 및 불량한 측두골 함기화로 인한 후유증을 막는 것이 필수적인 것으로 생각된다.

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