교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   조기 성문암의 치료는 치료선택에 있어 논란이 있는 영역이다. 성문암의 조기 병변은 방사선 치료, 보존적 후두절제술, 레이저 성대절제술 등이 시행되고 있다. 방사선 치료와 보존적 후두절제술로 우수한 치료성과를 얻을 수 있지만^1)2)3)4)5) 레이저 성대절제술도 과거 20년 동안 조기 성문암의 주요 치료방법으로 등장하였다. 레이저 성대절제술은 보존적 후두절제술에 비해 몇가지 장점을 가지는데 보존적 후두절제술과 달리 기관절개술이 필요없으며,⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 이환율이 낮고, 입원기간이 짧고 입원기간에 따른 비용이 저렴하다. 그리고, 보존적 후두절제술 후에 발생할 수 있는 흡인에 따른 연하장애의 빈도도 낮다. 방사선 치료와 비교하여도 치료기간이 짧고, 치료를 위한 입원기간에 따른 비용이 저렴하고, 인후건조감 및 인후염의 빈도가 적고, 초치료 후 재발시에도 다양한 구제치료 방법을 선택할 수 있는 장점이 있다.⁹⁾
   이런 장점들 때문에 1972년에 Strong 등¹⁰⁾이 조기 성문암의 치료로 레이저 성대절제술을 최초로 시행한 이래 점차 조기 성문암의 치료에 레이저 성대절제술의 빈도가 증가하고 있다. 미국내에서의 후두암에 대한 치료방법의 연구에 따르면 후두병변에 대한 레이저 시술은 1980년부터 1985년까지의 모든 외과적 시술 방법중 34.2%를 차지한 반면, 1990년부터 1992년까지는 외과적 시술 방법중 43.7%를 차지하여 증가하고 있다고 보고되었다.¹¹⁾ 그러나, 국내에서는 레이저 성대절제술의 시행과 결과에 대한 보고가 부족한 실정이다.
   이에 저자는 레이저 성대절제술을 시행한 1병기 성문암 환자에 대한 종양학적 측면에서의 치료성과와 음성학적 측면에서 음성분석 결과를 평가하여 레이저 성대절제술의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상

   1997년 4월부터 2001년 7월까지 고신대학교 복음병원 이비인후과에서 성문부의 편평상피세포암종으로 1997년 AJCC 분류에 따라 T1N0M0 병기로 이전에 다른 치료를 시행하지 않고 레이저 성대절제술을 시행받은 18명을 대상으로 하였다. 이 중 8명은 진단을 위해 레이저 성대절제술전 전신마취하에 현미경하 후두조직검사를 시행하였으며 이때 병변의 진행정도와 함께 레이저로 제거가 가능한지 여부를 평가하였고 나머지 10명은 이미 조직검사를 받고 본원을 내원하였다. 대상 환자는 모두 남자이었고, 연령는 41세에서 75세로 평균 58세이었다. 술후 추적 검사는 1개월에 한번씩 외래를 방문하도록하여 후두경검사를 시행하였다. 술후 음성분석은 12명에서 시행하였으며, 연령범위는 41세에서 75세로 평균 62세이고, 술후 평균추적기간은 25개월이며, 술후 평균 23개월(4~52개월)째 음성검사를 하였다. 대조군은 성문부에 질환이 없는 동일 연령대의 정상인 남성 6명을 대상으로 하였다.

방  법

레이저 성대절제술의 방법 및 분류
   수술은 전신마취하에 현수 후두경을 걸고 시행하였다. 400 mm 렌즈를 부착한 미세 현미경이 사용되었고, CO2 레이저(Sharplan Model C33, Tel Aviv, Israel)는 continuous super pulse 모드로 출력은 3-8 W로 사용하였다. 성문부를 노출시킨 후 병변부위를 흡인관 또는 후두 미세겸자로 잡고 레이저를 이용하여 절제하였다. 병변은 2 mm의 자유연을 가지고 절제하였고, 시야의 확보가 불확실 할 때는 외부에서 후두를 눌러서 레이저광선이 도달하도록 하였다. 레이저로 지혈이 어려운 출혈이 있거나, 종양의 경계가 의심스럽지만 레이저가 도달하지 않는 곳은 후두 미세겸자로 잡고 전기소작술을 시행하였다. 전기소작술을 시행할때는 주위 성대점막의 손상이 최소화 되도록 주의하였다. 술중 동결 절편검사를 시행하여 잔존종양 조직유무를 확인하였다. 병변의 위치는 진성대에 국한된 경우가 10명, 진성대에 국한되지만 성대돌기까지 다다른 경우가 4명, 우측 진성대에 기원하지만 전교련부까지 다다른 경우가 1명, 전교련부에서 기원한 경우가 3명이었다. 환자의 수술 방법은 병변의 위치, 병변의 조직 침습도 정도에 따라 결정하였는데 절제술의 범위는 European Laryngological Society 분류(2000)¹²⁾에 따라 후향적으로 분류하였다(Table 1, 2).

음성분석
   술전 음성검사는 시행하지 않았으며, 술후 음성검사는 레이저 성대절제술을 시행 받은 환자 중 12명을 대상으로 술후 추적기간 중 평균 23개월(4~52개월)째 검사를 시행하였다. 음성검사는 방음실에서 편안한 자세로 앉게 한 후 마이크 앞에서 10 cm 떨어지도록 하였다. 컴퓨터에 음성을 wave 파일로 저장하였으며 MATLAB을 이용하여 nsp파일로 변환한 후에 Multi-dimensional voice program(MDVP, Kay Electrics Corp., Lincoln Park, USA)분석을 하였다. 후두 스트로보스코피를 이용하여 성대진동검사를 하였으며 음성분석에는 최장발성지속시간, 기본 주파수(fundamental frequency, Fo), jitter(%), shimmer(%), NHR(noise-harmonic ratio)를 평가하였다. 12명 중에서 음절표 읽기가 가능한 10명을 대상으로 발화속도(speech rate)를 알아보기위해서 호흡당 숫자 반복개수(counting/breath, C/b), 호흡당 일음절 반복개수(syllable/breath, S/b), 호흡당 이음절 반복개수(words/breath, W/b), 분당 일음절 반복개수(syllable/min, S/m), 분당 이음절 반복개수(words/min, W/m)를 구하였다.
   발성 명료도(Speech intelligiblity)는 환자 10명에게 단음절과 이음절을 각각 10개씩 읽게 한 후 이것을 녹음하였으며 정상 청력을 가진 남자 4명에게 청취하게 한 후 맞춘 단어의 개수를 백분율로 표시하였다. 통계처리는 Mann-Whitney test를 이용하여 p<.01를 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

레이저 성대절제술의 적용
   레이저 성대절제술을 시행받은 환자 18명의 수술 방법은 인대하 성대절제술(subligamental cordectomy) 3명, 전교련부를 포함한 인대하 성대절제술 1명, 경근 성대절제술(transmuscular cordectomy) 11명, 전교련부를 포함한 경근 성대절제술 2명, 전 성대절제술(total or complete cordectomy) 1명으로 경근 성대절제술이 가장 많았다(Table 2).

술후 결과
   레이저 수술후 6주째 미세잔존암의 존재여부를 알아보기 위해 전신마취하에 5명의 환자에서 조직검사를 시행하였으나 국소재발은 없었다. 이러한 경험으로부터 나머지 13예에서는 전신마취하에 조직검사의 필요성을 느끼지 않아 후두내시경 소견과 후두스트로보스코피 소견을 참조하여 재발이 의심스러운 경우를 대상으로 조직검사를 시행하였다. 술후 절제부위에 육아 조직이 관찰된 환자 4명이 있었으며 이중 2명은 3개월내에 육아조직이 자연 소실하였고 2명은 국소 재발과의 감별을 위해 전신 마취하에 육아조직제거 및 조직검사를 시행하였으나 조직검사상 특이 소견은 없었다. 평균 추적기간 25개월동안 1명에서 후두암과 무관한 질병으로 사망하였고, 나머지 17명중 사망한 사람은 없어 질병특이생존율은 100%를 보였다. 환자의 평균 입원기간은 3일로서 수술 하루 전 입원, 술후 1일째 퇴원하였다. 술후 발생할 수 있는 합병증인 출혈, 연골염, 연하장애, 호흡곤란, 흡인 등은 없었고, 기관절개술은 시행하지 않았다. 술후 음성휴식은 약 2주간 시행하였고, 술후 평균 추적기간은 25개월이었다. 추적기간중 1개월에 한번씩 외래를 방문하도록 하여 후두경 검사를 시행하였다. 음성검사를 시행한 12명의 환자 중 3명이 음성과도 사용 후 경미한 인후 건조감을 호소하였다.

음성분석
   12명에서 시행한 성대진동검사에서 성대폐쇄는 5명에서 완전하였고 7명에서 불완전하였다. 완전 성대폐쇄를 보인 경우에 시행한 수술은 성대근을 얇게 절제한 경근 성대절제술 2명, 인대하 성대절제술 3명이었다. 불완전 성대폐쇄를 보인 경우에 시행한 수술은 성대근을 깊게 절제한 경근 성대절제술 5명, 전교련부를 포함한 경근 성대절제술 2명이었다. 점막파동과 진폭은 5명에서 감소되었으며 7명에서 나타나지 않았다(Table 3). 최대발성 지속시간은 14.6±7.2초로 대조군 19.0±5.7초와 비교해서 통계적 유의성이 없었다. MDVP를 이용한 음향학적 검사에서 기본주파수, jitter, shimmer, S.D.Fo, NHR에서 대조군과 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 4). 발화속도를 알아보기 위한 검사에서 분당 이음절 반복개수를 제외한 나머지 변수에서 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5). 발성 명료도검사에서 일음절, 이음절 모두 정상대조군과 비교해서 유의한 차이는 없었다(Table 6).

고     찰

   외과적 도구로서 1970년대에 이산화탄소 레이저가 등장한 이후 내시경은 전통적인 진단적 역할에서 치료적 영역으로 발전해왔다. 비록 후두 신생물에 대한 내시경적 레이저 치료술이 미국에서 처음 언급되었지만¹⁰⁾ 이후 유럽에서 대규모로 임상적인 적용을 하였다. Steiner,¹³⁾ Eckel 등,⁷⁾ Rudert 등,⁸⁾ Moreau²⁾가 T1, T2 성문암에 대한 비교적 큰 규모의 연구를 보고하였는데 질병특이생존율이 100%였고 국소 재발율은 10%이하였다. 이 연구들 중에서 성대운동의 제한이 경미한 경우, 수술 현미경관찰시 전교련부의 침범이 없을 경우 등 좀더 제한적인 적응증을 적용한 경우는 국소 재발율이 0%였다. 국소 재발율은 여러 요소에 의해 영향을 받는다. 기화만 한 경우, 술전 방사선 치료를 받은 경우, 전교련부, 후두실, 성대 돌기, 성문하부를 침범한 경우는 좋지 않은 임상적 결과를 보였다.¹⁴⁾ 특히 전교련부를 침범한 병변의 경우는 여러 연구에서 레이저 성대절제술의 금기로 적용하였다.³⁾ 이유는 해부학적으로 장벽이 없기 때문에 병변의 파급에 취약하고 현수 후두경을 걸고 수술시 시야확보의 어려움으로 인해 레이저의 사용시 병변의 불충분한 절제가 발생할 수 있다는 점이다. 여러 연구에서 전교련부를 침범한 병변의 경우에 국소 재발이 높다고 보고되었다.³⁾¹⁵⁾
   이 연구에서는 18명의 환자중 3명이 전교련부의 병변이었고, 1명은 전교련부 및 진성대의 병변이었다. 전교련부 및 진성대의 병변은 European Laryngological Society 분류방법에 따른 수술방법중 전교련부를 포함절제하는 확장 성대절제술(Extended cordectomy encompassing the contralateral vocal fold) 이상을 시행하여 갑상연골의 내측 연골막, 성문하 점막, 윤상갑상연골막까지 절제를 해야한다. 이 연구에서는 전교련부 및 진성대의 병변이 있는 1예는 진성대의 병변이 성문근의 일부 표층까지만 국한되어 있어 경근 성대절제술을 적용하고, 전교련부의 병변은 가능한 갑상 연골의 내연골막까지 절제하였고 전교련부 기원의 병변이 있는 3예는 전교련부를 침습적으로 절제하고 양측성대의 일부도 2예는 경근 성대절제술(transmuscular cordectomy), 나머지 1예는 인대하 성대절제술(subligamental cordectomy)의 방법으로 절제하였다. 여러 연구에서 전교련부의 병변을 재발율에 영향을 끼치는 가장 큰 원인으로 언급하지만 이 연구에서는 전교련부 침범 병변 4예에서 레이저 수술을 적용하여 평균 23개월의 추적 관찰기간까지 재발 소견은 없었고 질병특이생존율 100%를 보였다. 이 연구에서 국소재발율을 줄일수 있었던 이유중의 하나는 레이저 성대절제술 시행전 후두미세수술중 조직검사를 시행할 때 레이저수술을 염두에 두고 전교련부를 포함하여 병변이 수술시야안에 잘 들어오는지를 미리 평가한 예가 도움이 되었다. 레이저 수술전 조직검사를 위한 후두미세수술시 시야가 좋지 않은 환자는 방사선 치료 혹은 수직후두부분절제술을 시행하였다. 18명의 환자중, 먼저 시행된 5명의 환자는 1차 레이저 성대절제술후 6~12주 사이에 조직검사를 재시행하여 국소재발이 없음을 판단하였다. 그러나 어느정도 경험이 축적됨에 따라 이후의 환자들에 대해서 외래에서의 후두내시경소견상 재발소견이 없으면 경과관찰을 하였고 현재까지 이러한 방법으로 관찰하여도 큰 문제는 없었다.
   레이저 성대절제술을 시행한후 국소 재발이 있다면 여러 가지 치료방법을 선택해서 재치료가 가능하다. 반복되는 내시경적 후두수술, 보존적 후두절제술, 방사선 치료, 후두전적출술이 선택 가능한 치료방법이고 이렇게 재치료 방법이 다양하다는 것은 방사선치료와 보존적 후두절제술을 시행한 경우와 비교되는 레이저 성대절제술의 장점이다. 레이저 성대절제술은 방사선 치료후 생길 수 있는 창상 합병증 및 치료후의 인후건조감, 인후염 증상이 없고, 추적관찰중 재발병변의 발견의 어려움이 없다. 보존적 후두절제술후에 생길 수 있는 후두 구조손상으로 인한 종양의 후두외 국소 전이가능성이 적고 보존적 후두부분절제술시 시행되는 기관절개술이 필요없다. 레이저 성대절제술시에도 후두부의 부종은 있으나 많은 술자들이 기관절개술을 시행한 적이 없었고,⁶⁾⁷⁾⁸⁾ 이 연구에서도 시행하지 않았고 치료후 인후건조감, 인후염, 호흡부전, 출혈 등의 합병증은 없었다.
   이 연구에서 수술환자의 평균 입원기간은 3일로서 수술전일 입원, 수술후 다음날 퇴원을 원칙으로 하였고 이는 보존적 후두절제술후 입원기간이나 방사선 치료기간보다 훨씬 짧은 기간이었다. 타 연구에서도 레이저 성대절제술시의 술전 준비 비용을 포함한 총비용이 타 치료에 비해 1/3 혹은 1/2로 절감됨을 보고하였다.¹⁶⁾
   레이저 성대절제술이 T1 성문암에 높은 종양학적 치료효과를 보이는데, 더 나아가 Steiner¹³⁾는 레이저 성대절제술의 병기에 따른 적응증을 T2 성문암까지 일부 확대하였다. 레이저 기술과 외과적 술기의 영역에서의 혁신에 의해 미래에는 좀더 우수한 종양학적인 결과가 있을 것으로 예측된다.
   일반적으로 레이저 성대절제술이 방사선 치료보다 음성학적 결과가 나쁘다고 알려져 있지만 여러 문헌에 의하면 레이저 성대절제술은 수술의 종류 및 절제되는 종양의 범위에 따라 다양한 음성학적인 결과를 나타내었다. Delsupehe 등¹⁷⁾은 레이저 성대절제술 직후에는 방사선 치료후 보다 음성의 질이 떨어지지만 6~24개월 후에는 두 집단사이에 차이가 없다고 보고하였다. 레이저 성대절제술, 방사선 치료후의 점막 변화를 비교해 보면 방사선 치료 후에는 성대 점막에 양측성으로 폭넓은 미만성 경화가 관찰되며 레이저 성대절제술 후에는 수술 부위에 국한된 경화와 성대의 불완전한 폐쇄가 관찰되었다.¹⁶⁾ 본 연구에서는 종양절제범위에 따라 후두스트로보스코프 검사상 조직경화에 따른 성대의 불완전 폐쇄, 양측 성문상부 발성, 술측 성문상부와 반대측 성문부와의 발성 등이 관찰되었다. Cragle 등¹⁶⁾에 의하면 최대발성 지속시간을 포함해서 공기역학적 검사에서 레이저 성대절제술군과 방사선치료군 사이에 의미있는 차이가 없다고 하였으며, 본 연구에서는 최대발성 지속시간은 레이저 성대절제술군과 정상 대조군사이에 의미있는 차이가 없었다. 레이저 성대절제술의 수술방법과 부위에 따라 발화시 성대의 폐쇄 정도가 따라 최대발성 지속시간의 차이를 나타내었다. 발화속도를 알아보기 위한 검사에서 분당 이음절 반복개수를 제외한 나머지 변수에서 유의한 차이를 보이지 않았다. 분당 이음절 반복개수에서 차이를 나타낸 것은 이음절을 읽는 속도의 차이라기보다는 고령, 시력상태와 같은 요인으로 단어를 인지하는 능력이 감소되어서 이러한 차이를 나타낸 것으로 생각되어지며 궁극적으로 발화속도에는 차이가 없었다.
   음향학적 검사에서는 기본주파수, S.D.Fo, jitter, shimmer, NHR에서 정상대조군과 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 레이저 성대절제술 후 경화된 점막 조직과 불완전 성대 폐쇄로 인하여 pertubation이 증가하였으며 조조성과 기식성의 정도가 증가하였다. 발성 명료도 검사는 환자가 치료 후에 얼마만큼 정상적인 사회생활을 하고 대인관계 등을 유지할 수 있는 가를 알아보는 간접적인 척도라 할 수 있다. 발성 명료도 검사에서 일음절, 이음절 모두 대조군과 의미 있는 차이는 없었다. 결론적으로 음향적 검사에서는 대조군과 비교해서 차이를 나타내었지만, 공기역학적검사와 관련된 변수, 발화속도, 발성명료도 검사에서는 유의한 차이를 나타내지 않았다. 종양의 침범범위에 따라 조조성과 기식성의 정도가 증가하였지만 대화 능력에는 지장이 없었으며 성악가와 같이 전문적으로 음성을 사용하는 예를 제외하고는 사회생활을 하는데 큰 지장이 없을 것으로 생각된다.¹⁸⁾

결     론

   조기 성문암의 치료방법으로는 레이저 성대절제술, 보존적 후두절제술, 방사선 치료가 제시되고 있다. 본 연구는 레이저 성대절제술의 유용성을 판단하기 위해 고신대학교 복음병원 이비인후과에서 레이저 성대절제술을 시행받고 외래 추적관찰을 하고있는 조기 성문암 환자 18명과 그중 음성 녹취가 가능했던 12명을 대상으로 종양학적 결과 및 음성학적 결과를 분석하였다. 환자들은 술후 평균 추적기간 25개월 째 재발이 없는 우수한 종양학적 결과 및 전문적인 음성사용자가 아니라면 사회생활을 하는데 큰 지장이 없는 음성학적 결과를 보이고 있다. 레이저 성대절제술은 종양학적 측면, 음성학적 측면에서 우수한 결과를 보이며, 심각한 합병증이 적고 짧은 입원기간과 그에 따른 저렴한 치료비용으로 조기 성문암의 치료로 고려할 수 있는 치료방법이라 생각한다.

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