교신저자：홍순관, 158-710 서울 양천구 목6동 911-1  이화여자대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비폐쇄를 유발하는 하비갑개의 만성적 비후에 대한 치료에는 보존적 및 외과적 치료법이 있다. 비점막 혈관수축제의 경구 복용, 국소 스테로이드제의 비강 분무, 스테로이드의 하비갑개 주사 등의 보존적 치료에 반응하지 않을 경우 하비갑개의 외측골절전이(out-fracture), 전기 혹은 약물 소작, 점막 하 온열수술, 하비갑개성형술, 하비갑개의 부분 혹은 전 절제술 등의 외과적 치료를 고려하게 된다. 전통적인 하비갑개성형술은 과도한 골과 연 조직을 절제한 후 점막 피판으로 절제면을 덮음으로써 출혈과 상처치유 면에서 유용한 방법으로 평가받고 있다.¹⁾ CO₂ 레이저를 이용한 하비갑개성형술(laser-assisted partial turbinoplasty；이하 LAPT)은 전통적인 방법에 비하여 하비갑개를 감소시키는 양은 적지만 비폐쇄 개선 면에서는 비슷한 효과를 보이는 유용한 방법으로 평가받고 있다.²⁾³⁾ 최근 신경외과, 심장내과, 비뇨기과, 종양학과에서 유용하게 사용되고 있는 무선주파(radiofrequency)를 하비갑개성형술에 적용하여 특별한 합병증 없이 환자의 비폐쇄 및 하비갑개 비후를 개선시킬 수 있다는 연구들이 보고되었다.^4)5)6)7)8)9) Coblation 하비갑개성형술(Coblation-assisted partial turbinoplasty；이하 CAPT)도 이와 같은 radiofrequency를 이용한 수술방법으로서 소개되었으나¹⁰⁾ 임상적인 면에서 기존의 수술방법들과 뚜렷이 비교되어 보고되지는 않았다.
   본 연구의 목적은 보존적 치료에 반응하지 않는 하비갑개의 만성적 비후 환자에 대하여 LAPT 혹은 CAPT를 시행한 후 그 수술성적을 전향적으로 비교 분석하여 각 장단점을 파악하고자 하는 것이다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 9월부터 2001년 6월 사이에 비폐쇄를 주소로 본원 이비인후과를 내원한 환자 중 비중격기형, 알레르기성 비염, 부비동염, 상기도 감염 및 전신 질환 등 다른 동반 질환이 없고 1~3개월 간의 비점막 혈관수축제의 경구 복용(pseudoephedrine 3 mg/kg/day), 국소 스테로이드제의 비강 분무(fluticasone propionate nasal spray, 100~200 μg/day) 및 식염수 분무 등의 보존적 치료에 반응하지 않아서 LAPT 혹은 CAPT를 시행받았던 하비갑개 만성 비후 환자 41명과 그 81측의 비강을 연구대상으로 하였으며 과거에 비강 수술을 받았던 환자는 제외하였다. 이들은 모두 수술 6개월까지 추적관찰이 가능했던 환자들이다. LAPT는 21명(42측)에서 시행되었고 환자의 평균 연령은 29.7세(17~60세), 남녀 비는 19：2이었다. 또한 CAPT는 20명(39측)에서 시행되었고 평균 연령은 31.8세(17~52세), 남녀 비는 17：3이었다.

방  법

LAPT 방법
   환자가 앉은 자세에서 1：1,000 epinephrine과 2% lidocaine이 반씩 섞인 용액을 묻힌 면거즈를 비강 속에 충분히 넣어 약 30분간 국소 마취한 후 면거즈를 제거하였다. CO₂ 레이저(Model 30C；Sharplan Lasers Inc., Allendale, NJ)를 사용하여 4~7 W 강도에서 연속(continuous), 비초점(defocusing) 및 비접촉 양식으로 하비갑개 전방 1/3부위의 점막 표면에 레이저를 조사하였다. 우선 straight tip(No. 14631；Sharplan Lasers Inc.)으로 하비갑개 전단을 조사한 다음, 우측 하비갑개인 경우에는 straight tip with 90° right-hand mirror(No. 14632)로, 좌측 하비갑개인 경우에는 straight tip with 90° left-hand mirror(No. 14633)로 하비갑개 측면을 조사하였다.

CAPT 방법
   LAPT와 같은 방법으로 면거즈로 국소 마취한 후 ENTec Coblator Plasma Surgery System(Arthrocare, Sunnyvale, CA)의 ReFlex 45 wand(Arthrocare)를 사용하였다. ReFlex 45 wand를 하비갑개 전단으로부터 하비갑개의 약 1/3길이 만큼 점막 하로 삽입한 후 4~6의 출력 수준(output power level)으로 10~15초간 시술하였다.¹⁰⁾ 이 과정을 하비갑개 한 측당 2~3곳에 시행하였다. 이때 환자가 통증을 느끼면 epinephrine이 1：100,000 농도로 섞여 있는 2% lidocaine 혼합 용액을 약 1~2 ml 국소침윤 마취하였다.
   LAPT 및 CAPT 두 군 모두에서 술 후 통원치료 시 가피가 용이하게 제거될 때까지 무리한 제거는 하지 않았는데, 가피가 제거될 때까지는 1주일 간격으로 통원치료를 하였고 그 이후는 1개월 간격으로 추적 관찰하였다. 술 후 1~2주간의 비점막 혈관수축제(pseudoephedrine 3 mg/kg/day)와 점액용해제(acetylcyteine 400~600 mg/day)의 경구 복용 및 약 4주간의 식염수 분무를 하도록 하였다.

LAPT와 CAPT의 비교방법

각 군에서 비폐쇄감 및 비개존성의 수술 전후 비교
   비폐쇄감은 100 mm visual analog scale을 이용하여 각 비강에 대하여 구하였다. 종이에 그려진 100 mm 선을 환자에게 보여주고 0 mm는 전혀 코가 막히지 않은 상태, 100 mm는 완전히 코가 막힌 상태라고 환자에게 상상케 한 후, 환자의 비폐쇄감 정도를 직접 연필로 100 mm 선상에 표시하게 한 다음 0 mm에서 그 표시점까지의 거리를 자로 측정함으로써 구하였고, 단위는 편의상 mm대신 점(score)으로 나타내었다.
   비개존성은 Eccovision Acoustic Rhinometer(Model AR-1003；Hood Laboratories, Pembroke, MA)를 이용한 음향비강통기도검사로 구하였다. 환자를 편안한 상태에서 의자에 바르게 앉게 하고 환자 몸과 nosepiece의 장축이 약 15도 정도를 유지하게 한 후 호흡을 멈춘 상태에서 검사하였다. Nosepiece를 비전정부에 밀착하되 비전정부가 찌그러지지는 않도록 주의하였다. 각 비강에 대하여 최소단면적(minimal cross-sectional area, 이하 MCA라 함)과 비공으로부터 후방 5 cm까지의 비강용적(이하 V5라 함)을 구하였다.
   각 군에서 비폐쇄감, MCA, V5의 수술 전 값과 수술 6개월 후의 값을 Wilcoxon matched-pairs test로 비교하였다.

비폐쇄감 및 비개존성의 두 군간 비교
   위에서 구한 비폐쇄감, MCA, V5의 술 전 값과 술 후 값 및 각 값의 수술 전후 변화정도(각각 △ 비폐쇄감, △ MCA, △ V5라 함)에 대하여 두 군간에 유의한 차이가 있는지 Mann-Whitney test로 비교하였다.

수술 소요시간, 가피형성 기간, 통증, 출혈의 두 군간 비교
   마취시간을 제외한 수술 소요시간(분), 수술 후 가피 형성기간(주)에 대하여 두 군간의 차이를 Mann-Whitney test로 비교하였다. 또한 수술 시의 통증 유무, 출혈 유무, 수술 후 지연성 출혈 유무에 대하여 두 군간의 차이는 Fisher's exact test로 비교하였다. 면거즈로 국소 마취한 후 LAPT 혹은 CAPT를 시행할 때 환자가 통증을 느껴 국소침윤 마취가 필요했을 경우 수술 시 통증이 있는 것으로 정의하였고, 수술 시 혹은 수술 직후 비강 패킹이 필요할 정도의 하비갑개 출혈이 있는 경우를 수술 시 출혈이 있는 것으로 간주하였다. 또한 수술 후 귀가한 후 출혈이 있어서 다시 병원을 방문하여 지혈을 한 경우를 지연성 출혈이 있는 것으로 정의하였다. 한편 모든 통계학적 유의 수준은 5%로 하였다.

결     과

각 군에서 비폐쇄감 및 비개존성의 수술 전후 비교(Table 1)
   LAPT군의 비폐쇄감, MCA, V5는 술 전 79.1±8.2점, 0.49±0.14 cm², 5.26±2.28 cm³에서 술 후 26.4±14.1점, 0.63±0.10 cm², 5.83±1.66 cm³로 변화하였는데 이 차이는 모두 통계학적으로 유의하였다(p<0.05, Wilcoxon matched-pairs test). 또한 CAPT군의 비폐쇄감, MCA, V5는 술 전 80.7±11.0점, 0.49±0.20 cm², 5.11±2.08 cm³에서 18.7±6.4점, 0.78±0.15 cm², 6.15±1.70 cm³로 변화하였는데 이 차이도 모두 통계학적으로 유의하였다(p<0.05, Wilcoxon matched-pairs test). 즉 두 군 모두에서 비폐쇄감과 비개존성이 의미 있게 개선되었음을 알 수 있었다.

비폐쇄감 및 비개존성의 호전도에 대한 두 군간 비교(Table 1)
   LAPT군의 술 전 및 술 후 비폐쇄감, MCA, V5 값은 CAPT군의 각 해당 값과 비교하여 볼 때 통계학적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 또한 LAPT군의 △ 비폐쇄감(48.0±23.3점)은 CAPT군의 △ 비폐쇄감(58.1±20.4점)과도 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Mann-Whitney test). 그러나 LAPT군의 △ MCA(0.13±0.12 cm²)와 △ V5(0.52±1.96 cm³)는 CAPT군의 △ MCA(0.27±0.15 cm²)와 △ V5(0.98±1.15 cm³)보다 통계학적으로 유의하게 작았다(p<0.05, Mann-Whitney test). 즉 비폐쇄감의 개선정도는 두 군간에 차이가 없으나 비개존성의 개선정도는 CAPT군에서 더 많았음을 알 수 있었다.

수술 소요시간, 가피형성 기간, 통증, 출혈의 두 군간 비교(Table 2)
   LAPT군의 수술 소요시간과 가피형성 기간은 5.6±1.2분, 1.9±0.6주이었고 CAPT군에서는 각각 3.2±1.0분, 3.2±0.9주이었으며 이 차이는 통계학적으로 유의하였다(p<0.05, Mann-Whitney test). 또한 LAPT군의 42측 중 2측(4.8%)에서 수술 시 통증이 있었고 CAPT군에서는 39측(100.0%) 모두 국소침윤 마취를 필요로 하는 통증이 있었는데 이 차이도 통계학적으로 유의하였다(p<0.05, Fisher's exact test). 그러나 수술 시의 출혈이나 수술 후 지연성 출혈 면에서는 두 군간에 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Fisher's exact test)(Table 2). 즉 LAPT군에 비하여 CAPT군에서 수술 소요시간은 짧고 가피형성 기간은 길며 수술에 따르는 통증도 많으나 수술 시 혹은 수술 후 출혈에 있어서 두 군간의 차이는 없었음을 알 수 있었다.

고     찰

   전통적인 하비갑개성형술은, 비폐쇄를 유발하면서 보존적 치료에 반응하지 않는 만성적인 하비갑개 비후에 대하여 효과적인 외과적 치료방법이다.¹⁾ 그러나 수술과 관련된 통증, 출혈, 가피형성, 유착, 염증, 건조감 등의 문제를⁴⁾ 개선하기 위한 노력으로 덜 침습적인 하비갑개성형술이 최근 소개되기 시작하였다. 레이저를 이용한 수술방법도 그 중 하나로써 점막의 생리기능을 비교적 보존시키면서 비폐쇄 증상을 개선시킬 수 있는 유용한 방법으로 알려져 있다.²⁾³⁾ 또한 무선주파에 의해 간접적으로 저온의 열이 발생하여 조직이 흡수됨으로써 하비갑개 비후를 개선시킬 수 있는 방법들도 소개되었다.^{4)5)6)7)8)9)10)} 즉 무선주파는 전기소작(450~600°C)이나 레이저(300~600°C)에 비해 상대적으로 낮은 40~100°C의 저온의 열을 발생함으로써 병변 주위에 대한 열 손상이 적고,¹⁰⁾ 또한 하비갑개 점막하층에서 작용하므로 점막층 손상을 최소화할 수 있다고 알려져 있다.⁹⁾ Somnus system(Somnus Medical Technologies, Sunnyvale, CA)은 먼저 소개된 무선주파 장비로써 이를 이용한 하비갑개성형술 효과에 대하여는 비교적 많은 연구들이 보고되었다.^4)5)6)7)8)9) 즉 이를 이용한 하비갑개성형술 후 비폐쇄 및 비개존성은 개선되고^4)5)6)7)8)9) 점막 생리기능 및 상피는 비교적 보존되며⁸⁾⁹⁾ 레이저 하비갑개성형술에 비하여 증상 개선이 더 일찍 이루어진다고 보고되었다.⁸⁾ 그 이후 등장한 Coblator system은 단극(unipolar) 방식인 Somnus system과는 달리 양극(bipolar) 방식을 취함으로써 좀더 병변 특이적으로 작용한다고 하나¹⁰⁾ 다른 수술방법과의 장단점에 대하여 뚜렷이 비교되어 있지는 않다.
   Coblation이란 냉절제(cold ablation) 혹은 조절 절제(controlled ablation)를 뜻하는 신조어이다. 조직과 전극사이에 등장성 식염수를 넣은 후 무선주파를 주면 plasma라고 부르는 전리 증기층(ionized vapor layer)이 형성되어 조직과 전극사이에 전위차가 만들어진다. 이때 전극을 띤 입자들이 조직 내로 침투하여 세포의 분자 연결을 분리시키고 저온의 열이 발생하며 이러한 분자구조의 해리와 저온의 열이 조직의 절개 및 열응고 흡수를 가능하게 한다.¹⁰⁾ 따라서 Coblation은 이비인후과 영역에서 하비갑개성형술 외에 수면무호흡증의 치료를 위하여 연구개나 설근의 부피를 감소시킬 경우 및 편도적출술 등에도 응용되고 있다.
   본 연구에서 수술 6개월 후 LAPT군과 CAPT군 모두에서 비폐쇄감과 비개존성이 의미 있게 개선되었고 비폐쇄감의 개선정도(△ 비폐쇄감)는 두 군 사이에 차이가 없었으나 비개존성의 개선정도(△ MCA 및 △ V5)는 CAPT군에서 더 많았음을 알 수 있었다. 즉 환자가 주관적으로 느끼는 증상의 개선정도는 두 군에서 비슷하나 객관적인 하비갑개 부피의 감소량은 LAPT보다 CAPT에서 더 크다고 할 수 있다. 또한 음향비강통기도검사를 통한 객관적인 척도들이 환자의 주관적인 증상과 항상 비례하는 것은 아니라고 할 수 있다. Rhee 등⁸⁾은 레이저 하비갑개성형술 시행 시 8주 후에 증상 개선이 이루어지는 것에 비하여 Somnus system에 의한 하비갑개성형술 시행 시 2~3일만에 증상이 개선되며, 그러나 비개존성은 수술 8주 후 두 군에서 모두 현저하게 개선되었다고 보고하였다. 본 연구는 수술 전과 6개월 후만을 비교하여 어느 군에서 더 일찍 증상개선이 이루어지는지를 파악하지는 못하였으나 장기간의 관찰에서는 증상변화 결과가 비슷하다고 할 수 있다. 다만 본 연구에서는 CO₂ 레이저를 사용한 데 대하여 Rhee 등⁸⁾은 diode 레이저를 사용하였던 점이 방법상의 차이점이었다.
   CAPT는 단지 ReFlex 45 wand를 하비갑개 당 2~3곳 삽입하여 10~15초간 작동시킴으로써, 점막표면을 전반적으로 기화시키는 LAPT보다 수술 소요시간이 짧았다. 그러나 CAPT군에서 가피형성 기간은 길었는데, 이 결과는 저자들이 연구를 시작할 때의 예상과는 반대였다. 이는 삽입한 wand의 위치와 관련이 있지 않나 생각한다. 즉 wand를 점막 하로 삽입할 때 점막표면 매우 가까이에 wand가 위치하면 점막표면이 미란(erosion)되어 가피가 오래 지속되고 치유기간이 길어질 가능성이 있다.¹¹⁾ 따라서 CAPT 시행 시에는 wand를 점막표면에 너무 가깝지 않게 삽입하는 것이 필요하다. 한편 CAPT군에서 수술 시의 통증이 많다고 하였는데 이는 본 연구에서 국소침윤 마취가 필요한 경우를 통증이 있는 것으로 간주하였기 때문이다. CAPT 시행 시 국소침윤 마취 후에는 별 통증이 없었고, 따라서 국소침윤 마취 과정을 연구방법상 전처치로 간주하여 배제한다면 CAPT와 관련된 통증은 LAPT와 비슷할 것으로 생각한다. 다만 LAPT에 비하여 CAPT에서 국소침윤 마취 과정이 더 필요하다는 사실은 하나의 취약점일 수 있다. 수술과 관련된 출혈 면에 있어서는 두 군간에 차이는 없었다. CO₂ 레이저²⁾³⁾ 및 Somnus system을 이용한 하비갑개성형술^4)5)6)7)8)9)에 관한 연구 보고에서도 두 방법 모두 출혈은 비교적 적은 경향을 볼 수 있었다.
   LAPT 후 섬모상피 및 그 점액섬모수송 능력은 일정기간이 지나면 회복이 되고²⁾ Somnus system에 의한 하비갑개성형술 후에도 조직소견, 점액섬모수송 능력 및 섬모운동횟수는 비교적 보존된다고 보고되었다.⁸⁾⁹⁾ 향후 Coblation 하비갑개성형술 후 비폐쇄감의 개선속도, 후각의 개선정도, 점액섬모수송 능력, 섬모운동횟수, 점막의 병리조직학적 소견에 있어서의 연구도 더 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   본 연구에서는 가피형성 기간 및 수술에 따르는 통증 면에서는 레이저 하비갑개성형술이 유리하고 비개존성의 개선정도 및 수술 소요시간 면에서는 Coblation 하비갑개성형술이 유리하지만 비폐쇄감의 개선정도나 수술에 따르는 출혈 면에서는 두 군간에 차이가 없다는 것을 알 수 있었다.
   따라서 두 수술 방법의 특성, 차이점 및 장단점에 대한 지식을 올바르게 숙지하여 환자 조건 및 진료상황에 맞추어 수술 방법을 적절하게 선택하여 활용하는 것이 필요하다.

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