교신저자：김현수, 600-730 부산광역시 중구 대청동4가 12번지  부산메리놀병원 이비인후과

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서     론

   청각과민의 정의에 관한 여러 가지 견해와 분류가 있으나, 정상적인 환경에서 일어나는 소리를 참을 수 없을 정도로 청력 역치가 증가한 경우로 정상인에 비해 소리에 과민하게 반응하는 것을 말하며, 이는 음향에 대한 인식의 민감도가 비정상적으로 증가한 것을 말한다.
   청각과민 환자의 경우 중등도의 음향에 노출시 비정상적으로 반응을 보이며, 청력역치와 불편감에 관계없이 소리에 의한 동통의 과민성을 호소하게 된다.⁵⁾ 
청각과민은 이명환자의 2~40%에서 발생한다고 보고되어 있으며, 이명의 전단계적인 증상으로 보는 경우도 있으나, 실제로 환자에 있어서는 이명보다 더 불쾌감을 초래하는 경우가 많다.⁶⁾
   산업의 발달에 따른 소음의 증가와 복잡한 사회생활에 의한 정신신체적 변화 등 여러 원인에 의하여 이명환자는 점차 증가하는 추세에 있으며, 청각과민은 이명환자에 있어서 상당한 비중을 차지하지만, 객관적인 진단이 어려운 상태로 청각과민의 진단을 위해 불쾌감강도(loudness discomfort level, LDL)를 측정하거나, 다양한 객관적 검사가 시도되고 있다.¹⁾²⁾ 
   본 연구는 청각과민을 호소하는 환자의 주관적 증상호소의 세밀한 문진과 정신음향평가로 청각과민을 진단하여, 이명환자에서 청각과민을 보이는 환자의 비율을 파악하고, 청각과민환자와 이명환자의 불쾌감강도의 특징을 분석하여, LDL이 객관적인 진단의 지표로서 이용될 수 있는지를 평가하고자 하였다.

대상 및 방법

   이명을 주소로 하여 1999년 4월초부터 2000년 3월말까지 이명재활치료(Tinnitus retraining therapy, TRT)를 위해 부산메리놀병원을 방문한 환자를 대상으로 하여 환자 본인의 설문조사후 병력청취와 신경이과적 검사를 통하여 이비인후과적 염증성 질환 및 종양성 질환, 혈관성 병변이 의심되는 환자, 신경계 이상이 의심되는 환자, 전농상태로 청각학적 검사가 불가능한 환자 또는 청각학적 검사가 불가능한 귀를 제외한 186명의 환자, 254귀를 대상으로 하였다.
   순음청력검사는 GSI 10 Audiometer(Granson-Stadler. INC. USA)를 이용하여 250 Hz, 500 Hz, 1,000 Hz, 2,000 Hz, 4,000 Hz, 8,000 Hz의 주파수에서 상승법으로 측정하였고, 같은 주파수 범위에서 이명청력검사를 시행하였다.
   이명재활치료를 위한 기초자료로서, 중이의 병변을 배제하기 위해 임피던스 청력검사(GSI 33 middle ear analyzer version 2)를 시행하였고, 중추성 병변의 배제를 위하여 선별검사로 뇌간유발검사를 시행하였다.
   LDL은 순음을 이용하여, 모든 이명환자에서 이명을 호소하는 귀에 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz의 각각의 주파수에서 상승법을 이용하여 환자가 불편감을 호소하기 시작하는 역치(not just loud, but uncomfortable)를 반복 측정하여, 이를 산술평균하여 정하였다.⁷⁾ 
   결정된 각 주파수에서의 LDL값에서 순음청력역치를 뺀 값을 산술평균하여 역동범위(dynamic range, DR)로 정하였다.
   186명의 이명환자를 전체환자군(total tinnitus patients group)으로 하고, 순음청력검사를 통해 ISO기준(1964)에 따라 난청청력군(abnormal hearing group, 26 dB이상), 정상청력군(normal hearing group, 26 dB미만)으로 나누었으며, 이명이 편측이냐, 양측이냐를 환자의 병력청취를 통하여 편측환자군(unilateral tinnitus patients group)과 양측환자군(bilateral tinnitus patients group)으로 나누어 분류하였다.
   전체 이명환자 중 청각과민을 호소한 10명의 환자는 청각과민환자군(hyperacusis patients group)으로 분류하였고, 이 군과의 비교를 위해 전체이명환자중에서 청각과민을 보이지 않는 환자를 청각과민이 없는 이명환자군(pure tinnitus patients group)으로 분류하였다.
   대조군은 이명이 없으며, 중이염 등 전술한 기타질환이 없는 35명의 정상인을 선별하여 환자군과 동일한 검사를 실시하였다.
   분류된 군에서 편측환자군, 양측환자군, 전체환자군, 청각과민환자군과 대조군의 LDL과 DR을 서로 비교 분석하였고, 이명환자중에서 청력에 따른 차이를 알기 위하여 정상청력군과 난청청력군을 서로 비교하였다. 청각과민 여부에 따른 차이를 알기 위해 청각과민환자군, 청각과민이 없는 이명환자군, 대조군의 LDL과 DR을 각각 비교 분석하였다.
   통계처리는 각 군에서 상호간의 차이가 유의한 지를 평가하는 Student's t-test를 이용하였고, p-value는 0.05이내로 하였다.

결     과

대상환자들의 일반적인 특성
   전체이명환자는 총 186명, 254귀로 남자는 105명, 여자는 81명이었으며, 연령은 15세에서 83세까지 분포하였다. 평균연령은 51.7세였으며, 평균순음청력역치는 34.14 dB이였다.
   양측의 이명을 호소한 환자(양측환자군)는 83명, 141귀였으며, 평균순음청력역치는 34.18 dB이었고, 편측환자군은 103명(좌측 66명, 우측 37명)으로 평균순음청력역치는 34.08 dB이었다.
   정상청력군은 79명으로 평균청력역치는 16.21 dB이었고, 난청청력군은 123명으로 평균순음청력역치는 45.59 dB이었다.
   문진에서 청각과민을 호소한 환자는 10명, 15귀였고, 남자 5명, 여자 5명으로 성별의 차이는 없었다. 이중에서 9명은 청력저하 소견을 보였고, 1명은 정상청력역치를 보였으며, 평균순음청력역치는 32 dB, 청력저하를 보인 9명에서 5명의 환자(56%)가 고음역에서 난청의 소견을 보였다. 청각과민환자군의 연령은 35세에서 72세까지 분포하였고 평균연령은 57.7세였다(Fig. 1).

이명환자와 대조군에서의 LDL 및 DR의 상관관계
   전체이명환자군의 평균 LDL값(100.11 dB)과 평균 DR값(65.97 dB)은 대조군(LDL：104.86 dB, DR：93.98 dB)에 비해 매우 낮은 소견(LDL：p<0.01, DR：p<0.01)을 보였다(Table 1).
   편측환자군(LDL：100.37 dB, DR：64.77 dB)과 양측환자군(LDL：99.93 dB, DR：66.79 dB)에서 이명이 양측성이냐, 편측성이냐에 따라서는 두 군간에서 유의한 차이(LDL：p＝0.796, DR：p＝0.458)는 관찰되지 않았다(Fig. 2).
   이명환자의 LDL과 DR의 누적분포에 있어서도 양측이명군과 편측이명군에서의 유의한 상관관계는 보이지 않았으나, 전체환자군과 대조군에서는 유의한 차이를 보였으며, 대조군에서는 LDL은 80 dB이상에서, DR은 60 dB 이상에서 분포를 보이나, 전체환자군은 이보다 훨씬 낮은 역치(LDL：55 dB, DR：15 dB)에서부터 분포를 나타내었다(Fig. 3).

청력에 따른 LDL 및 DR의 상관관계
   이명환자중에서 정상청력군(LDL：97.69 dB, DR：81.48 dB)과 난청청력군(LDL：101.66 dB, DR：56.07 dB)의 비교에서는 LDL과 DR에서 모두 상호간 유의한 차이(LDL：p<0.05, DR：p<0.01)를 보이며, 이들 모두 대조군과도 유의한 상관관계를 보였다(Fig. 4).
   누적분포에 있어서 LDL의 경우 난청청력군이 정상청력군에 비해 높은 역치와 분포를 보이나, DR의 경우는 난청청력군이 정상청력군에 비해 오히려 낮은 역치와 분포를 나타내었다(Fig. 5).

청력과민환자군의 LDL 및 DR
   전체 이명환자에서 청각과민을 호소한 환자는 5.38%(10명) 15귀로, LDL 73.5 dB, DR 41.5 dB의 평균값을 보였다 이는 대조군(LDL：104.86 dB, DR：93.98 dB)에 비해 현저히 낮은 수치(LDL：p<0.01, DR：p<0.01)를 나타내었고, 청각과민이 없는 이명환자군(LDL：101.90 dB, DR：67.20 dB)에 비해서도 유의하게 낮은(LDL：p<0.05, DR：p<0.01) 소견을 보였다(Fig. 6).
   청각과민을 보인 환자 중에서 1명, 2귀에서는 100 dB이상으로 나타났으며, 그 외 모든 환자에서 100 dB보다 낮게 나타났으며(Table 2), 누적분포에서 청각과민환자는 LDL이 48 dB에서 114 dB까지, DR이 28 dB에서 67 dB까지 분포하여 전체적으로 대조군(LDL：82~114 dB, DR：65~110 dB)에 비해 낮은 음량에서 분포를 보였다(Fig. 7).

고     찰

   청각과민은 청각부전(dysacusis), 고성공포증(phonophobia), 음향에 대한 과민성(hypersensitivity to sound, HSS)등의 용어와 구분이 모호한 상태로 사용되어, 그 분류 및 정의에 있어서도 약간의 차이가 있어 왔다.⁸⁾ 
   정상인이 불편감을 호소하는 음의 세기 이하의 거의 모든 음의 세기에서 불편감을 나타내는 경우로 정의되거나, 건강한 사람에게서는 불편감을 주지 않는 음향에 대한 비정상적 불편감으로 정의되기도 하였다.⁹⁾¹⁰⁾ 
   Jastreboff 등¹¹⁾은 청각과민은 중등도의 음향에 노출된 결과로 청력회로내의 비정상적인 강한 반응이 발생하는 것이며, 지속적으로 그 음향강도이상의 음향에 불편함을 나타내는 경우로 정의되며, 고성공포증은 변연계와 청력계의 과활성화된 상호작용에 기인하여 변연계와 자율신경계의 비정상적인 강한 반응을 의미하며, 환자의 음향에 대한 두려움을 보이는 행동정도라고 기술하였다. 소리에 대한 감수성 증가(increased sound sensitivity)는 청각과민과 고성공포증에 따른 음향에 따른 증가된 민감도를 총칭하는 것으로, 순수하게 청각과민만을 보이거나, 고성공포증만을 보일 수도 있으나, 대개의 경우 지속적인 청각과민에 의해 고성공포증을 동반하게 된다고 하였다.
   청각과민은 전체 이명환자의 2~40%에서 나타난다고 보고되나, 본 연구에서는 5.38%의 이명환자에서 발현되었다.¹²⁾ 이는 정신음향평가보다 환자의 진단에 주관적 증상 호소를 기준으로 하여 정신음향평가를 기준으로 한 경우보다 비교적 적은 수에서 발현되어진 것으로 생각된다.
   청각과민의 원인은 이명의 발생원인에 따라 말초성 원인과 중추성 원인으로 나뉘어지며, 청각과민을 동반하는 말초성 원인 질환으로 Bell's palsy, Ramsey-Hunt 증후군, 등골절제술후 상태 등이 있고, 중추성 원인 질환으로는 우울중, 편두통, 만성 피로, vitamin B6 결핍증, 간질의 일부형태, benzodiazepine 의존증, Tay-Sach's disease, 외상후 스트레스장애 등이 있으며, 청각과민환자에서 5-HT 결핍, GABA system 과잉 등이 보고되었으나, 그 기전은 명확하지 않은 상태이다.^13)14)15) 
   청각과민의 발병기전을 그 기전의 위치에 따라 말초의 기전과 중추의 기전으로 나뉘어 설명되는데, 이 기전을 이해하기 위해 이명의 발병기전의 이해가 요구된다.¹¹⁾ 
   이명의 발생기전을 설명하기 위해 신경과학을 도입한 이명의 신경생리적 모델이 제시되었고(Fig. 8), 이 모델을 통해 이명의 병인기전을 설명하고 이명의 치료에 활용되어왔다.¹⁵⁾ 
   이명의 발병기전의 첫번째 단계로서 청력계의 말초에서 내유모세포와 외유모세포의 손상의 부조화, 전정와우신경섬유간의 혼선, 입체섬모의 기능부전, 와우내의 전해질 항상성 변화, 와우 신경전달물질의 기능부전등의 병변이 발생되어 소리에 대한 감수성이 증가하고 이명관련신호(tinnitus-related activity, TRA)를 발생하게 된다.⁶⁾¹⁷⁾ 
   두번째 단계로서 피질하 중추에서 탐지(detection)와 가공(processing) 과정을 거쳐서 음향의 중요도에 따라 분류가 이루어지게 된다. 이 단계에서 TRA가 정상적인 신경활동을 저해하고 새로운 형태의 신경활동을 창조하게 되는데, TRA를 지속적으로 존재하게 하는 경우(negative reinforcement), 변연계와 자율신경계를 활성화하게 되어 TRA를 활성화하는 되먹이기 기전이 발생한다(lower loop).
   세번째 단계는 대뇌피질에서 인지(perception)와 평가(evaluation)가 이루어진다. 여기서 부정적 사건(negative events)과 연관되어 중요한 신호로 인식되며 TRA가 증폭되고 지속적으로 인식하게된다. 이때, 이 단계에서 청력과 관련된 대뇌피질과 변연계, 자율신경계가 서로 연결되어 있어 감정상태에 따라 변연계의 영향을 받게 된다(upper loop).¹⁵⁾ 
   청각과민의 발생기전에 있어서 말초의 기전은 외유모세포의 활발한 증폭의 기능부전에 의해 발생되는 것으로 일부환자에서 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission, DPOAE)로 측정되기도 한다.
   중추의 발생기전은 청각 경로에 포함된 신경세포들의 과민성에 의해 발생하는 것으로 비정상적으로 증가된 중추에서의 획득(central gain)이 탐지과정에서 동요를 유발하여 정상적이거나 아주 약한 활동을 탐지함으로써, 이명과 같이 탐지하지 않아야 할 자극도 받아들이게 된다. 일부환자에서 이 기전을 통하여 이명과 청각과민이 동시에 나타나게 된다.
   이명환자 및 청각과민환자에서 시행되는 정신음향평가로 pitch matching, loudness matching, minimal masking level(MML) 등이 있고, 뇌유발전위검사, 이음향반사검사, 그 외에 시행되는 여러 가지 검사가 있으나, 이들 모두 진단 및 치료결과판단에 의미가 없는 것으로 보고되어 있다.^3)11)18) 여기서 환자가 불쾌감을 느끼는 이명의 음량을 측정하는 LDL과 LDL에서 환자의 청력정도를 함께 반영하는 DR의 측정을 청각과민의 진단기준, 불쾌감 정도의 평가, 치료에 이용하고자 하는 연구가 이루어지고 있으며, 실제 치료결과 판정에 있어서 그 유용성이 보고되었다.¹²⁾²⁰⁾ 
   본 연구에서도 이명환자(LDL：100.11 dB, DR：65.97 dB)와 청각과민환자(LDL：73.5 dB, DR：41.5 dB)에서의 LDL과 DR값이 대조군(LDL：104.86 dB, DR：93.98 dB)에 비해서 훨씬 낮게 나타남을 보였으며, 청각과민환자에서의 LDL과 DR값은 Sammeth 등,¹⁹⁾ Anari 등²⁰⁾과 유사하게 나타났다.
   Goldstein과 Shulman⁷⁾은 비교적 체계적인 LDL과 DR을 이용한 분류를 제시하였으나, 측정된 DR값은 본 연구에서와 같이 정상청력을 가진 환자에서 측정된 값이 난청을 가진 환자에서 측정된 값보다 오히려 더 크게 나타나게 되는데(Fig. 5), 이것은 난청환자에서 이명의 음량 검사에서 음량 누가현상(loudness recruitment)에 의해 그 절대값이 낮게 나타나게 된다.⁸⁾²¹⁾ 따라서, DR이 낮게 나타나더라도 실제 환자에 있어서는 느끼는 이명의 크기나, 불편감은 검사수치에 비해서 더 클 수 있게 되어 환자가 느끼는 불쾌감을 정확히 반영한다고 볼 수 없다. 즉, DR이 같더라도 청력정도에 따라 환자가 느끼는 이명의 음량은 차이가 있을 수 있으므로 단일 검사로서는 LDL이 이명의 음량을 더 잘 반영한다고 볼 수 있고, LDL을 청각과민의 진단의 기준으로 사용하게 되었다.
   정상인에 있어서 LDL은 100~110 dB로 나타나는데, Kotsanis와 Harjes²²⁾는 LDL이 500~8000 Hz에서 90 dB이하, 250 Hz에서 70 dB이하를 청각과민으로 간주하였고, Anari 등²⁰⁾은 90 dB, Jastreboff 등¹²⁾은 100 dB 이하를 청각과민의 진단기준으로 하였다.⁹⁾
   본 연구에서는 청각과민환자 10명중에서 9명 13귀에서 100 dB미만으로 나타났으나, 1명 2귀에서 100 dB이상으로 나타났다. 이는 LDL이 청각과민 뿐만 아니라 고성공포증도 함께 나타내는 것에 기인하는 것으로 생각되어진다.¹¹⁾ 따라서, 단일 지표로서는 LDL의 유용성이 높다할 수 있으나, 고성공포증과의 구분이 반드시 선행되어야 할 것으로 생각된다.
   이명이나 청각과민에 있어 치료로서, 근전도와 생체 되먹이기를 이용한 치료법, 위약의 효과를 이용한 치료, 이명차폐, 혈관확장제의 투여, lidocaine제제의 점이 혹은 경구투여, 정맥주사 및 성상신경차단술, 침술, 최면요법 등이 시도되어져 왔으나, 치료율은 있어서 그다지 높지 않고, 환자에게 보편적으로 적용할 수가 없었으나, 이명재활치료를 통하여 치료를 시도한 경우, 이명에서 80%이상, 청각과민에서 90%이상의 높은 성공률이 보고되어 있다.^3)4)14)23) 
   이명재활치료를 이용한 청각과민의 치료과정은 첫번째 단계로 환자와 일차 접촉을 가지며, 환자의 병력에 대한 상세한 청취가 이루어진다.
   두번째 단계로 청각학적 및 의학적 평가가 이뤄져 이학적 검사결과를 얻고, 내과적 질환을 배제하게 된다.
   세번째 단계로 치료방침을 위한 분류와 진단이 이뤄지는데, 이 분류(Table 3)는 크게 4가지 요소에 의해 결정된다. 첫째로 이명이나 청각과민이 환자의 생활에 미치는 영향과 이환기간이다. 이것은 청력계, 변연계와 자율신경계사이의 연결의 강도를 반영한다. 둘째로 난청을 인지하는 환자의 주관적 인지정도인데, 환자의 긴장이 난청을 인지하는 경우이다. 셋째로 청각과민의 유무이다(LDL<100 dB). 여기서 LDL은 고성공포증과 청각과민 모두를 반영하므로, 상대적으로 이 두가지의 질환을 구분하는 것이 요구된다. 넷째로 중등도 이상의 음향에 의해 지속적으로 이명과 청각과민이 악화된 경우이다. 이런 경우 가장 치유가 어려우며, 전형적으로 심각한 고성공포증을 가지게 된다.
   이명치료에 있어서 네번째 단계로 이명재활치료로서 상담이 이뤄지고, 분류에 따라 보조기구로써 보청기, 음향발생기가 활용되기도 하며, 이후 지속적인 경과관찰과 상담이 이루어지게 된다.
   일련의 치료 경과중에 LDL을 평가함으로써, 치료의 결과를 판정하는데 도움이 될 수 있다고 보고되어 있어, 향후 이명재활치료 및 청각과민에 대한 치료에서 지속적으로 LDL을 관찰하는 것이 필요할 것으로 생각된다.¹³⁾ 

결     론

   본 연구에서 186명의 이명환자 중 5.38%인 10명에서 청각과민 증상을 보였다. 청각과민환자에서 LDL, DR값은 정상인에 비하여 현저히 낮은 양상을 보이며(LDL：p<0.01, DR：p<0.01), 청각과민을 보이지 않는 이명환자군에 비해서도 현저히 낮게(LDL：p<0.05, DR：p<0.01) 나타나 이명환자에서 청각과민의 진단에 LDL과 DR이 매우 중요한 지표로 생각된다.
   DR에서는 음량누가현상으로 난청환자군(LDL：101.66 dB, DR：56.07 dB)에서 정상청력군(LDL：97.69 dB, DR：81.48 dB)에 비해 오히려 더 작게 나타나, 그 값으로 환자가 느끼는 소리에 대한 불쾌감을 정확히 표현한다고 볼 수 없어 단일 지표로서는 LDL이 청각과민의 진단에 있어 더 중요한 지표라고 할 수 있겠다. 그러나, LDL 검사값도 청각과민과 고성공포증을 함께 반영하여, LDL값만으로 청각과민을 진단하는 것은 정확하다고 볼 수 없다.
   따라서, LDL과 DR 모두 청각과민의 진단에 있어서 모두 중요한 지표이며, 단일 지표로서는 LDL이 청각과민을 더 잘 반영한다고 볼 수 있으나, 그 수치만으로 청각과민의 진단에는 한계가 있으며, 반드시 세밀한 문진과 함께 이뤄져야 할 것이다.

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