Address for correspondence : Woo Sub Shim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Chungbuk National University, 776 1sunhwan-ro, Seowon-gu, Cheongju 362-711, Korea
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서론

Churg-Strauss 증후군은 중·소혈관을 침범하는 전신성 괴사성 혈관염의 일종으로 매우 드물게 발병하는 것으로 알려져 있다. 임상적으로 기관지 천식, 알레르기 비염, 호산구 증다증, 신경염, 폐침윤, 부비동염 등을 동반하며 조직 병리학적으로는 혈관외 호산구 침윤, 괴사성 혈관염, 육아종 등을 특징으로 한다.1) 이 증후군은 전신 장기를 침범하여 각 장기와 연관된 다양한 증상이 나타나는데 이비인후과와 관련된 증상으로는 알레르기 비염, 비용종, 부비동염 등이 나타날 수 있다.2,3) 저자들은 Churg-Strauss 증후군의 임상양상과 조직학적 소견을 보이면서 비강내 병변이 동반된 환자를 전신 스테로이드를 사용하여 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

54세 남자 환자가 3일 전부터 발생한 호흡곤란과 좌측 흉막통증을 주소로 응급실을 내원하였다.
환자는 17년 전 알레르기 비염을 진단받았으며, 9년 전 천식을 진단받아 스테로이드 흡입제와 경구제로 간헐적인 치료를 받아오고 있었다. 9년 전 비폐색을 주소로 개인 이비인후과 를 방문하여 시행한 안면부 전산화단층촬영에서 비용종을 동반한 만성 부비동염 소견을 보여 양측 비내시경하 부비동 수술을 시행 받았다(Fig. 1). 이후에도 재발한 만성 부비동염으로 개인 이비인후과의원에서 2차례 비내시경하 부비동 수술을 시행 받았으며 1년 전에는 양측 삼출성 중이염으로 양측 환기관 삽입술을 시행 받았다.
응급실 내원시에 시행한 단순흉부방사선 사진에서 좌측 흉막액 소견이 관찰되었다(Fig. 2A). 흉부 전산화단층촬영에서 양측 폐야의 다발성의 반점형 경화(patchy consolidation)와 간유리 음영(ground-glass opacity) 증가 및 폐렴 소견을 보였다(Fig. 2B).
말초 혈액 검사에서 혈색소 15.3 g/dL, 백혈구수 13200/mm³ (호산구 54%), 혈소판수 280000/mm³였고, C-반응성 단백질(C-reactive protein) 0.76 mg/dL(정상: 0~0.3 mg/dL), 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate) 53 mm/hr(정상: 0~9 mm/hr), 총 Ig E 452 IU/mL(정상: 0~378 IU/mL)였다. 간, 담낭 및 신장 침범을 확인하기 위해 시행한 신기능 및 간기능 검사 결과는 정상 범위였다. 항핵항체(anti-nuclear antibody) 및 항호중구 세포질 항체(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)는 음성이었다.
입원하여 시행한 기관지 내시경 소견상 기관부터 양측 각 엽의 구역 기관지까지 다발성으로 점막에 부종과 발적을 동반한 백색의 궤양 및 결절성 병변이 관찰되었다(Fig. 3A). 이 부위에서 시행한 조직 검사에서 다수의 호산구 침윤을 동반한 점막의 염증 소견을 보였다(Fig. 3B). 기관지 폐포 세척액 검사에서 백혈구수 2~3/mm3(호산구 65%)였고, 흉막액 천자 검사에서 백혈구수 42000/mm3(호산구 87%)였다.
비내시경으로 비강 내부를 관찰하였을 때 양측 비강 내부에서는 농성 비루와 다발성의 비용종이 관찰되었다. 비용종과 주변의 비점막에서 조직을 채취하여 시행한 조직 검사 결과 현저한 호산구 침윤을 동반한 염증소견이 관찰되었다.
기관지 천식, 방사선학적 폐침윤, 말초혈액의 호산구 증다증, 조직생검상 호산구 침윤, 비부비동염을 근거로 Churg-Strauss 증후군으로 진단하였으며 전신 스테로이드(prednisolone 60 mg/day) 투여를 시작하였다. 입원 2주째 시행한 전산화단층촬영에서 좌측 흉막액과 양측 폐렴 소견은 호전되었고 환자의 폐증상도 호전되었다. 비강내 병변 및 비폐색 증상 역시 호전되어 경구 스테로이드(prednisolone 20 mg/day)로 감량하여 처방 받고 입원 16일만에 퇴원하였다. 이후 간헐적으로 비폐색 및 비루 증상이 있어 외래 내원하여 비강 내 스테로이드 흡입제와 경구 스테로이드(prednisolone 20 mg/day)로 치료하면서 3년 동안 특별한 문제 없이 추적 관찰 중이다.

고찰

Churg-Strauss 증후군은 1951년 Churg와 Strauss1)가 기관지 천식, 호산구 증다증, 여러 장기의 괴사성 혈관염과 혈관외 육아종 등을 보이는 환자들을 처음 보고하면서 알려졌다. 국내에서는 1986년 알레르기성 육아종증으로 진단된 증례가 처음으로 보고되었다.4) Churg-Strauss 증후군은 매우 드물게 발생하는 것으로 알려져 있는데 한 해에 백만 명당 1~3명 정도로 발생한다고 추정되고 있다.5) 발병의 평균 연령은 50세 전후이고 성별에 따른 차이는 없다.
Lanham 등6)에 따르면 임상 경과는 크게 세 단계로 나누어 볼 수 있는데 첫 번째 단계로 알레르기 비염, 비용종, 천식 증상이 있는 전구단계가 수개월에서 수년간 지속되며, 두 번째 단계에서는 말초혈액과 조직에 호산구의 증가가 나타난다. 이어서 전신에 혈관염이 발생하여 여러 장기를 침범하는 세 번째 단계로 진행하게 된다.
가장 흔한 증상은 천식이며, 비용종과 부비동염은 환자의 반수 이상에서 동반된다고 보고된 바 있다.3) 가장 흔히 침범하는 장기는 폐, 피부, 말초 신경 등이며, 폐침윤은 주로 폐실질에 나타나고 호산구성 폐렴, 괴사성 혈관염 및 육아종성 염증의 형태로 발현되는 것으로 알려져 있지만, 본 증례처럼 기관, 기관지 점막 내 병변으로 발현한 경우는 매우 드물다.7)
진단은 아직 정확한 기준이 정립되어 있지 않지만 1990년 American College of Rheumatology(ACR)에서 제시한 기준이 최근 가장 많이 사용되고 있다. 1) 기관지 천식, 2) 말초 혈액 백혈구수의 10% 이상의 호산구 증다증, 3) 방사선 사진상 일과성 또는 이동성 폐침윤, 4) 부비동의 이상 소견, 5) 단일 또는 다발성 신경병증, 6) 혈관 외 호산구 침윤의 여섯 가지 소견 중 네 가지 이상을 보이는 경우 Churg-Strauss 증후군으로 진단하는 것을 제시하였다.8)
주로 소동맥을 침범하면서 항호중구 세포질 항체(ANCA)가 면역 혈청검사에서 양성인 질환은 베게너 육아종증(Wegener's granulomatosis), 현미경적 다혈관염(microscopic polyangiitis), Churg-Strauss 증후군 등이 있고 ANCA 연관 혈관염으로 분류되기도 한다.9) 항호중구 세포질 항체 검사 결과는 음성으로 나왔지만 Churg-Strauss 증후군 환자의 38~50% 정도에서만 양성반응을 보이므로 진단에 필수적인 요소는 아니라 하겠다.10)
조직검사에서는 괴사성 혈관염, 혈관외 괴사성 육아종, 호산구 침윤 등이 특징적인 소견이다. 괴사성 혈관염은 다른 혈관염처럼 보통 소동맥 또는 소정맥에서 관찰되고, 혈관외 조직에 호산구가 있다는 것이 Churg-Strauss 증후군에서 보다 더 특이적인 소견이다. 육아종은 중심부가 괴사성 호산구로 구성되어 있고 그 주변에는 조직구와 다핵 거대세포들로 둘러싸여 있다.11)
치료에서 일차약제는 glucocorticoids이고, 용량은 하루 0.5~1.5 mg/kg으로 가장 흔히 투여된다.12) 천식이 동반되면 흡입용 스테로이드를 함께 사용한다. 혈청 크레아티닌 상승(>1.58 mg/dL), 단백뇨(>1 g/day), 위장관 침범, 심근증, 중추신경계 침범의 다섯 가지는 나쁜 예후와 관련이 있으며 나쁜 예후가 없는 경우는 스테로이드 치료만으로도 대부분의 환자에서 임상적 호전을 보이지만, 예후인자가 하나 이상 있거나 스테로이드 치료에 반응이 없는 경우는 면역억제제인 cyclophosphamide 병합 요법을 권장하고 있다.13,14)
Churg-Strauss 증후군은 과거에 치료하지 않으면 혈관염 발생 후 3개월 이내 사망률이 50%였다. 하지만 스테로이드를 사용하면서부터 1년 생존율은 약 90%, 5년 생존율은 약 60% 이상으로 증가하여 현재는 다른 전신적 혈관염에 비하여 좋은 예후를 보이고 있다. 또한 전반적인 관해율이 81~92%로 높다.14,15)
본 증례의 경우 기관지 천식, 말초 혈액의 호산구 증다증, 방사선 사진상 폐침윤, 부비동의 이상 소견, 조직검사상 혈관외 호산구 침윤 등 ACR에서 제시한 6가지 기준 중 5가지에 부합하여 Churg-Strauss 증후군으로 진단할 수 있다. 그러나 내원 9년 전부터 비용종을 동반한 만성 부비동염으로 3차례 비내시경하 부비동 수술을 시행 받았으나 Churg-Strauss 증후군으로 진단되지 못하여 고용량의 전신 스테로이드 투여와 같은 적절한 치료가 이루어지지 않았다. Churg-Strauss 증후군에서 비강은 흔히 침범되는 부위이나, Churg-Strauss 증후군이 매우 드문 질환이기 때문에 감별진단으로 고려하지 못한 것으로 생각된다. Churg-Strauss 증후군 발병 시 진단이 늦어져 스테로이드 투여가 늦어질 경우 생명을 위협하는 심낭삼출, 심근염, 부정맥, 심부전, 심근경색 같은 심혈관 합병증이 발생할 수 있다. 따라서 이비인후과 의사는 과거력으로 천식이 있으면서 알레르기 비염, 비용종, 부비동염으로 진단되고 적절한 치료 후에도 증상이 지속되는 경우에는 감별진단으로 Churg- Strauss 증후군을 고려해야 하겠고, 필요할 경우 조직검사를 조기에 적극적으로 시행해야 할 것이다. 또한 알레르기 비염, 비용종, 부비동염 등의 증상은 Churg-Strauss 증후군의 임상경과에서 초기에 흔히 나타나는 증상이므로 조기 진단에 있어 이비인후과 의사의 역할이 중요하다고 할 수 있다.

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