교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명동 317-1  영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   콜레스테롤 육아종은 함기화된 공간내에 콜레스테롤 결정이 주위조직에 이물질로 작용하여 육아종성 반응 및 섬유화를 유발시키는 질환이다.¹⁾²⁾³⁾ 콜레스테롤 육아종은 종격동, 복막, 전두골, 폐, 늑막, 신장, 뇌, 갑상선 등 다양한 위치에서 발견되는데,²⁾⁴⁾ 특히 환기가 이루어지지 않는 만성 중이 질환과 관련된 측두골, 유양동, 고실강에서 흔히 발생된다.²⁾ 발병원인이 환기장애, 배출장애 및 점막출혈과 관련이 있으므로 부비동에도 흔히 발생할 수 있을 것으로 기대된다. 그러나 1978년 Graham과 Michaels⁵⁾가 상악동내 발생한 콜레스테롤 육아종을 처음 보고한 이래 지금까지 문헌적으로 몇 증례만 보고되고 있다.
   저자들은 최근 42세 남자환자에서 교통사고에 의한 안면부 외상 후 양측 코막힘, 농성 비루와 가피를 주소로 한 양측 상악동의 콜레스테롤 육아종 1예를 비내시경적 부비동 수술로써 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   42세 남자 환자가 내원 8개월 전부터 지속되는 양측 코막힘을 주소로 본원 이비인후과를 내원하였다. 과거력상 내원 8개월 전 교통사고로 인한 좌측 협골, 상악골, 좌측 대퇴골 및 양측 경골 골절과 좌측 다발성 늑골 골절로 수 차례 수술을 받았으며, 교통사고 이전에는 비염이나 부비동염과 같은 특이한 코 질환의 병력이 없었다.
   현병력상 코막힘과 비루와 가피를 제외한 후비루, 무후각증, 두통, 재채기, 비소양감, 안면통, 안구운동장애 등의 증상은 없었다. 전비경 및 비내시경 소견상 비중격 앞쪽에 지름 0.7 cm의 천공이 있었으며, 양측 중비도에 점액농성비루가 관찰되었고 우측 중비도에 노란색의 단단한 종괴가 관찰되었다.
   수술 전 촬영한 부비동 단순촬영 및 부비동 전산화단층촬영에서 양측 상악동에 연부조직 음영이 관찰되었다(Fig. 2A). 환자는 국소마취하에 양측 비내시경적 부비동 수술을 받았다. 수술 소견상 구상돌기와 사골포를 제거한 후 양측 상악동내에는 갈색 또는 노란색의 광택이 있는 비정형의 조직이 관찰되었다(Fig. 1A). 중비도 개방술하에 이 병적 조직을 완전히 제거하기가 곤란하여 하비도를 통한 상악동 개방술을 동시에 시행하였다. 중비도 개방술과 하비도 상악동 개방술을 통해 30°, 70°, 110°내시경과 giraffe 겸자 등과 같은 여러 각도의 겸자를 이용하여 병적 조직과 상악동 점막을 조각의 형태로 완전히 제거하였다(Fig. 1B).
   병리조직학적 검사상 이물거대세포에 싸여 있는 침상의 콜레스테롤 결정과 주위에 만성염증세포의 침윤, 섬유화 및 많은 혈관조직이 관찰되어 콜레스테롤 육아종으로 최종 진단되었다(Fig. 3). 수술 후 현재까지(24개월간) 양측의 상악동 개방부위는 잘 유지되어 있으며 특이한 소견이 없이 추적 관찰 중이다(Fig. 2B).

고     찰

   콜레스테롤 육아종은 육안적으로 갈색이나 노란색의 종괴를 보이는데 갈색은 혈철소 침착, 노란색은 지방, 광택은 콜레스테롤 결정에 기인하며, 이 육아종은 콜레스테롤 결정에 대한 조직반응으로써 여러 가지 형태로 나타날 수 있다.⁶⁾⁷⁾
   발생부위는 다양한 위치에서 발견되는데, 두경부로는 전두골, 추체골, 상악골, 협골, 측두골, 유양동, 고실강에서 보고되고 있으며, 부비동에서는 드문 것으로 알려져 있다.^2)4)8)9)10) Marks 등¹⁰⁾의 보고에 의하면 국외에서는 1995년까지 21예의 상악동에 발생한 콜레스테롤 육아종이 보고되었으나, 그 원인에 대한 자료는 확실하지 않으며 치료의 대부분은 Caldwell-Luc씨 수술로 처치한 예였다. 국내 문헌 보고에 의하면 1990년대 초 Lim 등,¹¹⁾ Min 등¹⁾과 Uhm 등¹²⁾이 각각 사골동, 접형동과 상악동에 단독으로 발생한 콜레스테롤 육아종을 1예씩 보고하였다. 최근 Kim 등¹³⁾이 상악동에 발생한 콜레스테롤 육아종 4예를 보고하였으나, 이 경우는 모두 일측성이었으며 원인이 확실하지 않는 경우였고 처치 또한 1예를 제외하고는 Caldwell-Luc씨 수술로 처치한 경우였다. 본 증례는 외상이라는 뚜렷한 원인이 있으며, 특이하게 양측성으로 발생하였고, 중비도 및 하비도 개방술을 통한 비내시경적 적출술을 시행한 예였다.
   발생에 있어서 중요한 역할을 하는 세 가지 요소로는 환기장애, 배설장애 및 출혈 등이다.¹⁾ 콜레스테롤 육아종이 고콜레스테롤증과 관계가 있다는 보고가 있으며,³⁾¹⁴⁾ 혈장내 콜레스테롤로부터 유도된 침전물에 의해 생길 수 있다. 그러나, 고콜레스테롤증 환자에서 콜레스테롤 결정이 항상 침착되는 것은 아니다.^3)14)15) 본 증례의 경우 혈장내 콜레스테롤 및 지질 등의 생화학적 검사상 모두 정상범위를 나타내었다. 콜레스테롤 육아종을 유발하는 콜레스테롤은 혈액, 여출액, 퇴행조직 등이 주된 근원이라는 주장도 있으나,⁴⁾ 출혈 후 적혈구 세포막에서 유리된 콜레스테롤이 결정의 형태로 침전된 것이라는 주장이 우세적이다.¹⁾¹²⁾ 부비동의 경우 자연공의 폐쇄로 인한 환기 및 배설장애가 발생한 후 지속적인 염증반응과 출혈이 동반되어 콜레스테롤 결정이 침전되는 것으로 알려져 있다.^1)16)17) 본 증례의 경우 교통사고에 의한 안면부에 선행되는 외상이 있었고, 이와 동반되어 부비동내 출혈이 발생하였으며, 폐쇄된 부비동내 만성적인 염증이 지속되면서 콜레스테롤 결정체가 침전되어 육아종이 발생한 것으로 생각된다.
   임상증상으로는 특이 증상은 없으며 코막힘, 전두통, 후비루, 안와주위 동통, 복시, 비출혈 등이 발생하기도 하나 콜레스테롤 육아종의 발생부위나 정도에 따라 다양한 증상을 나타낸다.^2)4)8)17) 본 증례의 경우 코막힘, 비루와 가피가 주 증상이었다.
   콜레스테롤 육아종은 특징적인 병리조직학적 소견에 의해 진단이 가능하며, 임상증상이나 이학적 소견은 크게 도움을 주지 못한다. 본 증례의 경우 수술 전 내시경 소견과 방사선학적 소견으로 콜레스테롤 육아종을 의심할 수 없으며 수술 후 병리학적으로 진단된 경우였다. 병리조직학적으로는 이물거대세포에 싸여 있는 침상의 콜레스테롤 결정과 주위에 만성염증세포의 침윤, 섬유조직, 원형세포, 혈철소를 포함하는 대식세포 및 많은 혈관조직이 관찰된다.¹⁾¹⁵⁾
   방사선학적 검사로는 단순촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상 등을 시행하는데 단순촬영상 부비동의 혼탁, 연조직 음영의 증가, 주위 골조직의 미란 등이 관찰될 수 있다. 전산화단층촬영상 뇌 조직과 같은 음영으로 조영증강이 되지 않으며 경계가 뚜렷하고, 주위 골조직의 파괴를 나타낸다.¹⁾⁴⁾ 자기공명영상에서는 콜레스테롤과 헤모글로빈의 대사산물인 혈철소로 인해 T1, T2 영상에서 모두 고음영을 나타낸다.¹⁾³⁾⁴⁾ 감별해야 할 질환으로는 부비동 점액낭종, 저류낭종, 부비동 진주종, 종양, 섬유 이형성증 등과 같은 퇴행성 질환들이 있다.^2)3)4)18)
   치료원칙은 콜레스테롤 육아종의 완전한 제거와 함께 적절한 부비동의 환기 및 배출을 도모하는 것이다.²⁾ 과거에는 Caldwell-Luc씨 수술과 같은 근치수술이나 비외접근법을 시행하였으나, 최근에는 병변의 해부학적 위치나 내시경적 접근이 불가능한 경우를 제외하고는 비내시경적 부비동 수술을 통한 적절한 상악동 개방술을 시행하여 비·부비동내로의 교통로를 확보하고 원활한 배출을 유지함으로써 적절한 치료효과를 얻을 수 있다고 보고되었다.^3)10)13) 본 증례의 경우 수술당시 촛농이 말라붙어 있는 것과 같은 느낌의 병적 조직이 상악동에 있었으며 en-bloc으로는 제거가 곤란하여 조각의 형태로 제거하였고 또한 중비도 상악동 개방술만으로는 완전히 제거가 곤란하여 하비도를 통한 상악동 개방술을 함께 시행하여 병변을 제거하였다. 따라서 상악동에 발생한 콜레스테롤 육아종의 처리시 병변의 완전한 제거를 위해서는 Caldwell-Luc씨 접근법 등과 같은 외비접근법을 시행하기 전에 내시경을 이용한 비내접근법을 시행하거나 필요하다면 중비도 개방술과 하비도 개방술을 동시에 시행하는 것도 도움이 될 것이다.

1. Min YG, Jung HW, Yu WS, Kim IT. A case of cholesterol granuloma of the sphenoid sinus. Korean J Otolaryngol 1991;34:1237-41.

2. Armengot M, Barona R, Garin L, Sabater V, Basterra J. Ethmoid cholesterol granuloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:762-5.

3. Dilek FH, Kiris M, Ugras S. Cholesterol granuloma of the maxillary siuns. A case report. Rhinology 1997;35:140-1.

4. Butler S, Grossenbacher R. Cholesterol granuloma of the paranasal sinuses. J Laryngol Otol 1989;103:776-9.

5. Graham J, Michaels L. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Clin Otolaryngol 1978;3:155-60.

6. Park KH, Koh JW, Kim SM. Clinical features of cholesterol granuloma in temporal bone. Korean J Otolaryngol 1997;40:513-9.

7. Nager GT, Vanderveen TS. Cholesterol granuloma involving the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;85:204-58.

8. Kunt T, Ozturkcan S, Egilmez R. Cholesterol granuloma of the maxillary sinus: six cases from the same region. J Laryngol Otol 1998;112:65-8.

9. Wolfson LR, Talmi YP, Halpern M, Levit I, Zohar Y, Gal R. Cholesterol granulomas of the maxillary sinus presenting with nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:956-8.

10. Marks SC, Smith DM. Endoscopic treatment of maxillary sinus cholesterol granuloma. Laryngoscope 1995;105:551-2.

11. Lim GS, Kim SW, Kwon SH, Yoon YJ. A case of cholesterol granuloma of the ethmoid sinus. Korean J Otolaryngol 1990;33:628-32.

12. Uhm CS, Jang BS, Shim SL, Yoon HY, Chun IG. A case of cholesterol granuloma of the maxillary antrum. Korean J Otolaryngol 1990;33:1012-4.

13. Kim JH, Kim MG, Yoo KS, Lee BJ. Cholesterol granuloma of the paranasal sinus. Korean J Otolaryngol 2000;43:234-8.

14. Wyler AR, Leech RW, Reynolds AF, Ojemann GA, Mead C. Cholesterol granuloma of the petrous apex. J Neurosurg 1974;41:765-8.

15. Gunes HA, Almac A, Canbay E. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. J Laryngol Otol 1988;102:630-2.

16. Gray WC, Salcman M, Rao KCVG, Hafiz MA. Cholesterol granuloma of the petrous apex and sphenoidal sinus: a case report. Neurosurgery 1985;17:67-9.

17. Gatland DJ, Youngs RP, Jeffrey IJM. Cholesterol granuloma of the maxillary antrum. J Otolaryngol 1988;17:131-3.

18. Milton CM, Bickerton RC. A Review of maxillary sinus cholesterol granuloma. Br J Oral Maxillofac Surg 1986;24:293-9.