교신저자：윤용주, 561-756 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
              전화：(063) 250-1980 · 전송：(063) 250-1986 · E-mail：yjyoon@moak.chonbuk.ac.kr

서     론

   두경부에 발생하는 동정맥기형은 주로 외상에 의한 것이 많으며 그 외에도 염증성, 선천성 등이 보고되고 있다.¹⁾ 외상성 동정맥기형은 여러 증례들이 보고되고 있으나 외상의 과거력이 없이 자발적으로 생기는 경우는 매우 드물며 태생기에 생기는 모세혈관 그물망의 분화가 제대로 이루어지지 않아 발생하는 것으로 알려져 있고 외상성과는 달리 미만성으로 여러 혈관들에 걸쳐 나타나는 경우가 많다. 증상으로 잡음, 진전, 박동성 종괴 및 박동성 이명이 있으며 진단은 자세한 병력청취와 이학적 검사 및 초음파, 전산화단층촬영, 자기공명영상검사, 혈관조영술 등을 통해 확인할 수 있으며 유사한 증상을 보일 수 있는 동정맥기형이나 뇌종양 등과 구별해야 한다. 본 증례는 외상의 과거력이 없이 자발적으로 발생된 것으로 보이는 좌측 후이개부위의 외경동맥분지에서 다발성으로 발생한 동정맥누공의 1예로서, 저자들은 동정맥누공을 보이고 있던 여러 분지들에 대해 각각 coil 색전술을 시행하여 효과적으로 누공을 폐쇄시키고 증상을 호전시킬 수 있었다.

증     례

   54세 여자환자가 내원 4개월전부터 발생한 맥박소리와 동시에 좌측 상경부와 후이개 부위에 걸쳐 박동성으로 나타나는 이명을 주소로 내원하였다. 유년기부터 우측 감각신경성 난청을 가지고 있었으나 과거력상 고혈압이나 심장질환 및 두부외상의 기왕력은 없었다. 내원 당시 고막 소견은 정상 소견을 보이고 있었으며 좌위에서 실시한 이학적 검사상 이명은 호흡과 무관한 양상을 보였다. 우측으로 고개를 돌렸을 때 그리고 좌측 경부에 압박을 가했을 때 이명의 세기가 감소하는 양상을 보였으며 좌측 유양돌기 하부를 압박했을 때도 역시 이명의 세기가 감소하는 소견을 보이고 있었으며 좌측 상경부와 후이개부위에 걸쳐 맥박과 동시에 발생하는 진전과 유사한 양상을 보이는 잡음을 청진기를 통해 청진할 수 있었다. Tympanogram 상 양측 A 형을 보였으며 순음청력검사상 좌측 10 dB의 정상 청각역치소견을 보이고 있었다. 일반혈액검사, 혈액화학검사, 흉부방사선촬영 및 심전도 검사 등에서는 특이소견을 보이지 않았다. 안저검사, 시야검사 및 기타 안과적 검사상 뇌압증가를 의심할만한 특이소견은 관찰되지 않았고 뇌컴퓨터단층촬영 및 측두골컴퓨터단층촬영에서 뇌실질, 중이강, 및 경정맥구등의 이상소견은 관찰되지 않았으며 뇌자기공명영상검사에서도 뇌실질 및 중이강 등에서 상기 증상을 일으킬만한 병변의 소견은 보이지 않았다.
   뇌자기공명영상과 동시에 촬영한 뇌자기공명영상혈관촬영상 뇌실질부위는 정상소견을 보였으나 두개외측에 위치한 좌측 외경동맥의 분지영역에서 불규칙한 양상을 띠는 혈관음영이 증가되어 있는 소견을 보여 좌측 외경동맥 혈관촬영술을 실시하였다.
   Head haunter catheter를 이용해 좌측 외경동맥 혈관촬영술을 실시한 결과 외경동맥의 분지인 후두동맥, 후이개동맥, 중뇌막동맥 등으로부터 혈액을 공급받는 것으로 보이는 비정상적인 혈관들이 좌측 후이개부위에서 관찰되고 이 혈관들은 좌측 내경정맥으로 유입되고 있었다(Fig. 1). Microferret catheter를 이용하여 각각 후두동맥, 후이개동맥 및 중뇌막동맥을 선택한 후 후두동맥에는 3×2 mm의 Tonado micro coil 2개와 5×3 mm 1개(Figs. 2 and 3), 중뇌막 동맥에는 3×2 mm coil 3개(Figs. 4 and 5), 후이개동맥에는 3×2 mm coil 1개를 삽입하여(Figs. 6 and 7) 색전술을 시행하였다. Coil 색전술 시행 후 이전 혈관촬영에서 보였던 비정상적인 혈관음영은 보이지 않았으며(Fig. 8) 색전술 직후부터 환자가 이전에 호소하던 박동성 이명은 소실되었다. 특별한 합병증 없이 색전술 후 3일째 퇴원하였으며 현재 6개월째 외래에서 추적 관찰중이며 현재까지는 특별한 증상을 호소하지 않고 있다.

고     찰

   박동성 이명은 발생기전에 따라 동맥성과 비동맥성으로 나눌 수 있다. 동맥성인 경우에는 동정맥문합, 동맥-동맥문합, 동맥경화 및 섬유근육 이형성증 등으로 인한 혈관내의 불규칙성 등이 원인이 될 수 있고 비동맥성인 경우 venous hum, 심박출량의 증가, 심잡음, 경정맥구의 이상, 두개내압의 증가, 중이내의 혈관종양 등이 원인이 될 수 있다.²⁾ 질병의 종류에 따라 박동성 이명의 강도, 기간, 이명의 크기 등이 아주 다양하게 나타날 수 있으며 환자의 심장박동과 동시에 나타나는 것이 특징이다. 주관적으로만 나타날 수도 있고 객관적으로 검사자가 청취할 수 있는 경우도 있다.³⁾
   동정맥누공이란 박동성 이명을 일으킬 수 있는 여러 질환중의 하나로 동맥과 정맥사이에 비정상적으로 생기는 연결을 말하며 대부분의 원인은 외상으로 알려져 있으나 외상의 기왕력이 없는 경우에 자연발생적으로 생길 수도 있다고 하며, 드물게는 염증성, 선천성으로 발생할 수도 있다.¹⁾ 선천성인 경우에는 40대에서 60대 사이에 증상을 보이는 경우가 많다.²⁾
   임상증상은 병변의 위치, 해부학적 구조, 정맥으로의 유출경로 등에 따라 다르게 나타난다. 두피의 혈관에 생긴 경우에는 박동성 종물, 촉진 가능한 진전 또는 청진 가능한 잡음 등의 증상을 보일 수 있고 두개저에 인접한 부위에 병변이 있는 경우 박동성 이명이 나타날 수 있다.
   혈관박동과 동시에 나타나는 객관적 이명이 있으면서 동정맥누공이 의심될 경우 뇌경막동정맥누공, 내경동맥-해면정맥동 동정맥누공 및 다른 부위에 생긴 동정맥누공인지를 감별해야 한다.⁵⁾ 객관적 이명의 가장 흔한 원인중의 하나라고 생각되는 뇌경막동정맥누공의 경우 후두동맥이나 중뇌막동맥이 횡정맥동이나 해면정맥동으로 유출되어 나타나는 것으로 유양돌기 주위에 국한되어 잡음이 들리며 후두동맥을 압박하면 소리가 사라진다.⁵⁾ 뇌경막동정맥누공을 통한 혈류가 증가될 경우 심한 두통, 시력장애, 삼차신경, 안면신경, 설하신경의 신경병증을 초래할 수도 있다.⁶⁾ 드물지만 이개주변의 혈관이나, 내경동맥과 척추동맥, 내상악동맥과 내상악정맥사이, 안면동맥과 내경정맥사이에서도 발생한 경우도 보고되었다.²⁾ 또한 제 1 경추부위의 외경동맥(완두동맥)에서 외경정맥으로 직접 연결되는 경우도 보고된 바 있다.⁷⁾ 내경동맥의 여러 분지중의 하나인 후이개 동맥과 내경정맥사이의 누공에 대한 보고는 Chea 등⁵⁾에 의한 보고가 있을 뿐 거의 보고된 바 없으며 이번 증례와 같이 후이개동맥, 후두동맥, 중뇌막동맥에 걸쳐 발생했던 경우는 Stucker⁸⁾에 의해 보고된 바 있다.
   외상성인 경우 자연적으로 치유되는 경우도 보고되고 있지만 거의 모든 경우 외과적 결찰이나 풍선색전술 또는 coil색전술이 필요하게 된다. 두경부에는 측부혈류가 아주 많이 발달되어 있으므로 근위부의 공급혈관에만 색전술을 시행한 경우 종종 재발되는 것을 볼 수 있으며 따라서 색전술의 목적은 누공자체를 통한 혈류의 차단에 있다.⁴⁾ 색전술은 경피적으로 시행가능하고 위험성이 적으며 외과적으로 접근이 불가능한 부위에도 색전술을 시행할 수 있고 누공이 재발하거나 색전술이 실패했을 경우 다시 시도해 볼 수 있는 장점이 있다.¹⁾ 최근에는 새로운 도자술과 색전물의 발달로 수술대신 경피적 혈관색전술이 치료에 주로 사용되어 지고 있다. 사용되는 색전물의 선택은 병변의 위치와 혈류특성에 따라 다르게 되며 흡수가능한 색전물의 일종인 Gelfoam등을 사용했던 경우 누공이 재발한 경우가 종종 보고되어 현재는 거의 모든 경우 영구적인 색전물을 사용하게 되었다. Coil은 누공의 입구가 작아 풍선이 들어가기 어려운 경우나 누공의 정맥측이 풍선을 확장시키지 않아도 될 정도의 작은 크기일 때 유용하다.
   결론적으로 박동성 이명을 호소하는 환자는 신경학적 및 안과적 검사를 포함한 철저한 이학적 검사 및 과거력 청취등을 통해 진단을 내려야 하며 안와 주위에 박동성 이명이 있을 경우 내경동맥 해면정맥동에 발생한 동정맥누공을 우선 고려해 보아야 하고 아주 드물지만 상경부와 후이개부위에 박동성 이명이 있을 경우, 외경동맥의 여러분지들에서 발생한 동정맥누공에 대해서도 주의를 기울여야 할 것으로 보인다. 본 증례는 자연 발생한 좌측 외경동맥분지(후이개동맥, 후두동맥, 중뇌막동맥)-내경정맥누공의 경우로 외경동맥분지에서 발생한 동정맥누공에 대한 보고는 많았으나 본 증례와 같이 여러 분지를 침범한 경우는 흔치 않았으며 특히 후이개동맥에서 발생한 경우에 대한 보고가 거의 없어 매우 드문 경우라 생각되어진다. 또한 발생기전도 외상성인 경우에 대한 보고는 흔하나 본 증례와 같이 특별한 과거력 없이 50대에 자발적으로 발생한 경우는 흔하지 않다. 저자들은 여러 개의 누공들을 각각의 공급동맥에 대한 coil색전술로 치료하여 효과적으로 누공을 폐쇄시키고 증상의 호전을 보여 보고하는 바이다.

1. Ward PH, Babin R, Calcaterra TC, Konrad HR. Operative treatment of surgical lesions with objective tinnitus. Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84:473-82.

2. Fernandez AO. Objective Tinnitus; A case report. Am J Otol 1983;4:312-4.

3. Berenstein A, Scott J, Choi IS, Persky M. Percutaneous embolization of arterivenous fistulas of the external carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7:937-42.

4. Levine SB, Snow JB. Pulsatile tinnitus. Laryngoscope 1987;97:401-6.

5. Chea SW, Kang HJ, Lee HM, Hwang SJ. Tinnitus caused by traumatic posterior auricular artery-internal jugular vein fistula. J Laryngol Otol 2001;115:313-5.

6. Shah SB, Lalwani AK, Dowd CF. Transverse/sigmoid sinus dural arteriovenous fistulas presenting as pulsitile tinnitus. Laryngoscope 1999;109:54-8.

7. Girevendulis AK, Lipper MH, Kishore PR, Vines FS, Greenfield LJ. Congenital arteriovenous fistula of the external carotid artery. South Med J 1980;73:1549-50.

8. Stucker FJ. Extracranial arteriovenous fistulas. Laryngoscope 1974;84:970-5.