교신저자：이동욱, 361-763 충북 청주시 흥덕구 개신동 충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   Park 등²⁾에 의하면 경부 종괴를 주소로 내원한 환자들에 있어서 갑상선 질환을 제외할 경우 결핵성 경부 림프절염의 비율은 12%로, 무통의 경부 종물을 진단할 때 결핵성 경부 림프절염은 반드시 감별해야 할 질환이라고 보고하였다. 특히 우리 나라의 경우 결핵의 감염률과 유병률(객담 항산균 도말검사 양성)이 감소하고 있기는 하나 여전히 15.5%의 감염률과 0.22%의 유병률¹⁾을 보이고 있어 그 중요성이 더 크다고 할 수 있다.
   결핵은 궁극적으로 결핵균을 증명하는 것으로써 진단되지만 일반적으로 결핵성 경부 림프절염을 진단하는데 있어서는 결핵균의 증명이 용이하지 않아 임상적 진단이 중요시되는 경향이 있다. 세침흡입 세포학적 검사(FNAC)나 중합효소연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사는 환자의 병력과 이학적 검사, 경부 컴퓨터 단층 촬영 등과 함께 임상적 진단을 내리는 방법들로써 신속하고 간단하게 시행할 수 있는 장점이 있고 항산균 염색검사는 결핵균을 증명하는 방법으로써 위 검사와 동시에 시행할 수 있으나 양성률이 낮은 단점을 가지고 있다. 결핵균 배양검사는 양성률이 낮아 진단적 가치가 높지 않고 더구나 결핵균 배양은 6~10주가 소요되기 때문에 치료시기가 늦춰지게 되는 문제점이 있다.³⁾⁶⁾ 절제생검의 경우 확진 및 다른 질환과의 감별을 조기에 할 수 있다는 장점이 있으나 절제생검 후 창상 미봉합, 비후성 반흔 형성, 피부누공형성 등의 문제⁸⁾가 발생할 수 있다는 단점도 가지고 있다. 저자들은 경부 종물을 주소로 내원한 환자들 중 결핵성 경부 림프절염이 의심되는 환자들을 진단함에 있어서 세침흡입을 통한 세포학적 검사 및 PCR검사, 항산균 염색검사의 초기 진단검사로서의 가치와 진단과정에서 절제생검의 역할을 전향적으로 분석하였다.

대상 및 방법

환자선택 및 진단 과정
   충북대학교 병원 이비인후과에 1998년 1월부터 2001년 6월까지 경부 종물을 주소로 내원한 환자들 중 두경부 진찰 소견상 일차암의 증거가 없고 통증이 없으며 한달 이상 지속되고 2주간의 항생제 치료에 크기의 변화가 없는 경우 결핵성 경부 림프절염을 감별진단하기 위하여 세침흡입 세포학적 검사, 항산균 염색검사, PCR 검사를 초기진단검사로 이비인후과 외래에서 시행하였다. 또한 모든 환자에서 흉부 X-선 검사를 시행하였고 경부 컴퓨터 단층촬영은 환자 및 보호자의 동의를 얻은 예에서 시행되었다. 이후 다음 번 진료시에 상기 검사들의 결과를 확인하였으며 필요시 절제생검을 따로 계획하여 외래나 수술장에서 시행하였다. 결핵의 진단은 1) PCR 검사 양성 및 항결핵 화학요법에 반응하는 경우, 2) 세포학적 검사 양성 및 항결핵 화학요법에 반응하는 경우, 3) 항산균 염색검사에서 양성, 4) 절제생검에서 결핵이 진단된 경우의 4가지 기준 중 1가지 이상을 만족할 때로 하였고 최종 진단 때까지 추적관찰이 가능했던 환자들은 48명이었다(Fig. 1).

세침흡입
   이비인후과 외래에서 경부 종물을 포함하는 피부 부위를 알코올 솜을 이용해 깨끗이 소독한 다음 10 ml 주사기에 연결된 23게이지 주사바늘을 사용하여 경부 종물을 찌른 후 플런지(plunger)를 빠르게 왕복 운동을 시키는 방법으로 세침흡입을 시행하였다. 왕복 운동은 10회 이상 시행하였으며 주사바늘에 피가 비칠 경우에는 왕복 운동을 중단하였고 주사기 내에 음압이 걸리지 않은 상태로 주사바늘을 종물에서 빼내었다.

세포학적 검사 및 항산균 염색검사
   주사바늘과 주사기를 분리한 후 플런지를 10 ml 정도 당겨서 주사기 내에 공기를 채운 후 다시 주사바늘과 연결하였다. 그 다음 주사바늘의 사면(bevel)을 슬라이드 위에 밀착시킨 후 플런지를 강하게 압박하여 주사바늘내의 흡인물을 슬라이드 위에 도말하였다. 모두 5장의 슬라이드에 흡인물의 도말이 이루어 졌고 그 중 3장은 세포학적 검사를 위해 95% 알코올에 즉시 넣어 고정하였고 나머지 2장은 항산균 염색을 위해 실온에서 건조시킨 후 병리실험실로 보내졌다.

PCR
   위 검사를 시행한 다음 세침흡입을 시행했던 주사기와 주사바늘로 약 1~2 cc의 생리식염수를 흡입하여 주사바늘에 남아있는 잔유물을 세척한 후 다시 이 생리식염수를 작은 용기에 담아 해부병리과로 보냈다. 이 생리식염수는 원심분리되어 여기서 얻은 검체를 PCR 검사에 사용하였다. PCR 검사를 위해 BIONEER사에서 만든 primer set를 사용하였으며 이는 Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis)의 insertion sequence의 특정부위를 특이적으로 증폭할 수 있게 만들어 졌다. 첫 번째 PCR을 시행할 때는 sense(5-CTCAAGGAGCACATCAGC-3)와 antisense(5'-TCATAGGAGCTTCCGACC3')가 사용되었고 두 번째 PCR에서는 sense(5'-CTACGGTGTTTACGGTGCCC-3')와 antisense(5'-TCGGCGTCGGTGACAAAGGC-3')가 사용되었다. 증폭 후 시행한 전기영동에서 285 bp에서 band가 나타난 경우 PCR 양성이라고 하였다.

절제생검
   초기진단검사(세침흡입 세포학적 검사, 항산균 염색검사, PCR 검사)에서 모두 음성(재검사 포함)으로 나왔으나 계속해서 결핵성 경부 림프절염이 의심되었던 22명의 환자에서 절제생검을 시행하였다. 또한 초기진단검사에서 양성이었지만 항결핵 화학요법에 반응하지 않고 증상이 지속되거나 화학요법 도중 농양이 형성되면서 종물의 크기가 더 커졌거나 피부 누공을 형성하여 농양이 배출되었던 12명의 환자에서도 절제생검을 시행하였다.

결     과

   최종적으로 결핵으로 진단된 환자는 48명 중 37명이었다. 이들의 남녀비는 여성이 73%(27/37)이었고 평균 나이는 31.2세(18~70세)였다. 연령별로는 10대가 5.4%(2/37), 20대가 51.4%(19/37), 30대가 21.6%(8/37), 40대가 13.5%(5/37), 50대가 5.4%(2/37), 70대가 2.7%(1/37)를 차지하였다. 흉부 X-선 검사는 모든 환자에서 시행되었는데, 4명(10.8%, 4/37)의 환자에서 과거 폐결핵을 앓았던 병변이 관찰되었고 1명(2.7%, 1/37)의 환자에서 활동성 폐결핵이 의심되었으나 객담 검사에서 항산균이 증명되지는 않았다. 경부 컴퓨터 단층 촬영은 48명의 환자 중 22명의 환자에서 시행되었는데, 이 22명의 환자 중 컴퓨터 단층 촬영 소견상 다발성 림프절 종대와 변연부 조영증강, 석회화 병변, 괴사성 병변등이 있어 결핵성 경부 림프절염이 의심되었던 경우는 13예였으며 이들은 모두 최종적으로 결핵으로 진단되었다.
   48명의 환자 중 초기 진단검사(세침흡입 세포학적 검사, 항산균 염색검사, PCR 검사)에서 양성을 보인 경우는 26명이었다. 이들 중 항결핵 화학요법에 반응하여 결핵이 진단된 경우는 24명으로 결국 37명의 결핵환자 중 24명이 초기진단검사를 통해 결핵이 진단되어 64.9%(24/37)의 민감도를 나타내었고 결핵으로 진단되지 않은 환자들 11명중 초기 진단검사가 음성인 환자들은 9명으로 81.8%(9/11)의 특이도를 보였다(Table 1).
   초기진단검사 각각을 살펴보면, PCR 검사 양성은 23명, 음성은 25명이었다. PCR 검사 양성인 환자 23명 중 항결핵 화학요법에 잘 반응하여 결핵으로 진단한 경우는 11명이었다. 나머지 12명은 항결핵 화학요법 시행에도 불구하고 종물의 크기의 변화가 없거나 치료 중 농양이 형성되면서 더 커지거나 피부누공을 형성하여 절제생검을 시행하였으며 그 결과 10명이 결핵으로 진단되었다. 나머지 2명은 각각 반응성 림프절염과 새열낭종으로 진단되어 PCR 검사 위양성을 나타내었다. 결국 23명의 PCR 검사 양성인 환자 중 21명이 결핵으로 진단되어 56.8%(21/37)의 민감도를 나타내었다. PCR 검사의 특이도는 81.8%(9/11)이었고 양성 예측율(predictive value)은 91.3%(21/23)이었다(Table 2).
   세포학적 검사로 결핵이 진단된 경우, 즉 만성 육아종성 염증 소견을 보였던 경우는 3명으로 이들은 모두 항결핵 화학요법에 잘 반응하여 결핵으로 진단되었고 8.1%(3/37)의 민감도를 보였다.
   항산균 염색 검사에서 양성으로 나와 결핵이 진단된 경우는 5명으로 13.5%(5/37)의 민감도를 나타내었고 이들 역시 모두 항결핵 화학요법에 잘 반응하였다(Table 3).
   초기진단검사의 결과가 음성이었던 22명의 환자들은 모두 절제생검을 시행받았으며 그 결과 13명이 결핵으로 진단(59.1%, 13/22)되었고 나머지 9명은 악성 림프종(3명), 아급성 괴사성 림프절염(3명), 반응성 림프절염(2명), 지방종(1명)으로 진단되었다.

고     찰

   결핵성 경부 림프절염은 젊은 사람들에서 잘 생기며 여성에서 호발하며 폐결핵이 동반된 경우는 드문 것으로 알려져있다.⁹⁾ 본 연구에서도 전체 37명의 결핵성 경부 림프절염 환자 중 20대와 30대 환자가 전체의 73%를 차지하였고 여성의 비율이 73%로 남성에서보다 호발하였다. 흉부 X-선 검사상 활동성 폐결핵이 의심되었던 경우는 2.7%(1/37)로, 우리나라의 결핵 X선상 유병률 1.0%(1995)¹⁾보다는 높은 수치를 보였으나 이 환자는 객담검사에서 결핵균이 증명되지 않았고 특별히 호흡기 증상이 없어 폐결핵이 진단되지는 않았다. 이번 연구에서 따로 분석하지는 않았으나 경부 컴퓨터 단층 촬영 소견상 결핵성 경부 림프절염이 의심되었던 13명의 환자들은 모두 최종적으로 결핵으로 진단되었다. 이로 미루어 볼 때 절제생검을 시행하기 전에 경부 컴퓨터 단층 촬영을 2차 검사로 시행하여 여기서 결핵이 의심된다면 PCR 등의 초기 진단검사가 음성이라도 항결핵 화학요법을 시행하여 반응의 정도를 관찰하는 것도 유용한 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다. 경부 컴퓨터 단층 촬영에서 결핵을 의심할 수 있는 소견은 동질성의 음영을 갖고 조영 증강을 보이는 두꺼워진 변연부, 중심부 괴사, 석회화, 다발성 림프절 종대 등이 있다.⁷⁾
   결핵은 궁극적으로 결핵균을 증명하는 것으로써 진단된다. 결핵균을 증명하는 방법은 항산균 염색검사와 배양검사가 있으나 항산균 염색검사의 경우 민감도가 30%에서 높게는 60%정도^4)10)11)로 다양하게 보고되고 있고 결핵균 배양검사의 경우 16%정도⁵⁾¹²⁾의 민감도를 보이고 있어 진단적 가치가 그리 높지 않은 것으로 알려져있다. 특히 결핵균 배양검사의 경우 배양 시간이 너무 오래 걸려(6~10주) 치료시기가 늦춰진다는 문제점도 가지고 있다.³⁾⁶⁾ 본 연구에서의 항산균 염색검사의 민감도는 13.5%로 일반적으로 보고된 결과보다 낮은 수치를 보였다. 어떤 검체가 항산균 염색검사에서 양성을 보이려면 적어도 10,000 organisms/ml 이상의 결핵균이 존재하여야 하는데¹³⁾ 이번 연구에서 항산균 염색검사의 민감도가 낮게 나온 이유는 아마도 연구 대상이 되었던 48명의 환자들 모두가 세침흡입을 시행할 당시 농양을 형성했던 경우가 없어 흡입물의 양이 적었기 때문일 가능성(즉 10,000 organisms/ml 이하)이 있다.
   결핵균을 증명하는 방법은 아니지만 세침흡입 세포학적 검사의 경우 신속하고 간단하게 시행할 수 있고 민감도가 50~80%^4)10)11) 정도로 비교적 높아 결핵성 경부 림프절염의 진단에 유용한 검사 방법으로 알려져 있으나 연구자마다 그 결과가 다양하게 나타나고 부적절한 검체로 보고되는 경우가 많으며 다른 육아종성 질환과의 감별이 힘들어 임상적 적용에 한계가 있다.¹⁴⁾ 본 연구에서 세포학적 검사는 8.1%의 매우 낮은 민감도를 보였는데 이 원인으로 고려해 볼 수 있는 것은 첫째 검체의 양 부족, 둘째 세침흡입을 시행했던 검사자의 기술부족, 셋째 병리과에서 세침흡입을 시행할 경우 즉시 검체의 부적절성 여부를 판단하여 세침흡입을 재시행 할 수 있으나 이비인후과 외래에서 시행할 경우 이를 할 수 없다는 점등을 생각해 볼 수 있다. 미세침 흡입 검사의 정확한 방법에 대해 Amedee 등¹⁶⁾은 먼저 준비물로 10 ml 주사기와 이를 적절히 잡을 수 있는 홀더(holder), 23~27게이지의 주사바늘, 슬라이드, 95% 알코올, 주사바늘을 씻을 수 있는 생리식염수 등이 필요하다고 하였다. 실제 흡인을 할 때는 1 ml 정도의 공기를 주사기에 채운 후 주사바늘을 종물에 삽입을 하게되고 플런지를 뒤로 당긴 후 고정하여 주사기내 음압이 유지가 되게 한 다음 약 2~3 mm 정도의 짧은 왕복운동을 통해 흡인을 하는 방법을 소개하였다. 이때 중요한 것은 주사바늘의 방향이 바뀌어서는 안된다는 것이며 종물에서 주사바늘을 뺄 때 음압을 제거한 후 빼야 한다는 것이다.
   PCR검사는 56.8%의 민감도와 81.8%의 특이도를 보였는데, Singh 등¹⁵⁾은 55%의 민감도와 86%의 특이도를 보고하였고 Baek 등¹⁴⁾은 76.4%의 민감도와 100%의 특이도를, Chung 등³⁾은 60.6%의 민감도를 보고하였으며 이 연구들 모두 본 연구와 마찬가지로 세침흡입검사의 잔유물을 이용해 PCR 검사를 시행하였다. 초기 진단검사에 PCR 검사를 포함시킨 이유는 이번 연구를 계획하기 이전에 충북대 병원의 세포학적 검사 양성률은 비교적 낮았었고 세포학적 검사 후 남은 흡입물을 이용해 손쉽게 검사를 시행할 수 있기 때문이다. 이처럼 PCR 검사는 신속 간단하게 시행할 수 있다는 점과 55%이상의 민감도를 갖고 특이도가 높다는 점에 있어서 초기진단검사로서 가치가 높다고 생각된다. 특히 세침흡입시 흡입물의 양이 적어 세포학적 검사가 불가능하다고 판단될 때는 PCR 검사가 유용하게 사용될 수 있을 것으로 여겨진다. PCR 검사의 민감도와 특이도를 높일 수 있는 방법들에 대한 연구로, Totsch 등¹⁷⁾은 이미 포매된 림프절 조직을 사용하여 두가지 서로 다른 PCR 방법을 이용하면 100%의 민감도를 얻을 수 있다고 보고하였다. 이번 연구에서 따로 분석하지는 않았으나 첫 세침흡입을 이용한 검사에서 음성으로 나온 환자 24명중 20명의 환자들은 세침흡입 검사를 재시행하였는데 이들 중 2명(10%)만이 PCR 검사에서 양성을 보였고 세포학적 검사 및 항산균 염색검사는 20명 모두 음성을 나타내 초기진단검사가 음성일 경우 세침흡입 검사를 재시행하는 것은 진단적 가치가 별로 없어 보였다.
   절제생검은 초기 진단검사가 음성인 환자들에서 59.1%(13/22)의 진단율을 보였는데, 이는 초기 진단검사 결과가 음성이더라도 59.1%의 환자는 결핵이라는 것을 나타내기도 하지만 거꾸로 임상적으로 결핵성 경부 림프절염이 의심되더라도 40.9%의 환자는 결핵이 아니다라는 점도 나타낸다. 또한 PCR 검사에서 양성이었던 환자들 중 2명은 절제생검 결과 각각 새열낭종과 반응성 림프절염으로 진단되어 PCR 검사 위양성을 나타내었다. 이처럼 PCR 검사가 초기 진단검사로서 유용하기는 하나 이를 전적으로 믿을 수 없다는 점과 절제생검이 조기에 정확한 진단을 내릴 수 있다는 점에서 초기 진단검사로 결핵이 진단되지 않을 시에는 적극적으로 절제생검을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 절제생검 후 창상 미봉합 및 누공형성의 문제가 발생한 환자는 매일 괴사조직 제거와 베타딘을 적신 거즈로 창상 소독을 시행⁵⁾하였으며 대개 1개월 안에 상처가 치유되었다.

결     론

   본 연구에서 결핵성 경부 림프절염의 진단을 위해 사용한 초기진단검사(세침흡입을 통한 세포학적 검사, 항산균 염색검사, PCR 검사)는 64.9%의 민감도와 81.8%의 특이도를 갖는 좋은 방법으로, 특히 PCR 검사가 임상적 진단방법이기는 하지만 세 검사 중 가장 좋은 방법으로 생각된다. 또한 초기 진단검사에서 결핵이 진단이 되지 않더라도 임상적으로 결핵성 경부 림프절염이 강하게 의심되는 경우 적극적으로 절제생검을 시행하는 것이 필요할 것으로 사료된다.

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