교신저자：김민식, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과교실
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서     론

   일반적으로 후천성 면역결핍증, 장기이식 후의 면역억제 치료 혹은 혈관계의 종양으로 치료를 받는 면역 저하 환자에서 다수 보고된 바 있는, 부비동 및 대뇌를 침범한 침윤성 국균증은 골 파괴와 주위조직 침범을 특징으로 하며, 조기발견 후 개두술을 포함한 병변의 광범위한 절제술과 더불어 지속적인 항 진균제의 투여가 요구되는 질환이고,^1)2)4)5) 예후는 매우 안 좋은 것으로 되어있다.
   저자들은 신 이식 후 면역억제제 복용중인, 당뇨 환자에서 전두동 및 전두엽에 발생한 만성 침윤성 국균증을 비 내시경적 제거술 및 항진균제 병합요법으로 치료한 경험을 보고하는 바이다.

증     례

   58세 남자 환자로 내원 6개월 전부터 발생한 좌측 전두부의 심한 통증을 주소로 타 병원 경유하여 본원 내과에 입원 치료 중 본과로 협의진료가 의뢰되었다. 전신 문진소견상 좌측 안구통 이외는 특이소견 없었고, 과거력상 11년 전 만성 신부전증으로 신장이식을 받았고, 당뇨 진단 받은 기왕력 있는 환자로 최근까지 면역억제제(cyclosporin 및 steroid)를 복용 중이었으며 만성 신부전은 호전되지 않은 상태였다.
   검사실 소견상 내원당시 혈당수치는 298 mg/ml이었고 인슐린 30단위로 치료 중이었으나 조절 잘 안되는 상태였으며 blood urea nitrogen/creatinine이 45.8/2.27로 상승되어 있었다. 진찰 소견 상 비강 내에 특이소견은 없었고 뇌 자기공명영상 중 T1 강조 영상에서 좌측 전두동 내에 불규칙하게 조영 증강되는 병변이 전두동 후벽을 넘어 전두엽 일부까지 침범하는 양상을 보였다(Fig. 1).
   내과에서 좌측 전두동 및 전두엽을 침습한 만성 침윤성 국균증 의심 하에 amphotericin-B를 정맥주사하기 시작하였고, 확진을 위해 본과로 의뢰하여 23병일 내시경하 생검을 실시하였다. 전신마취 하에 좌측의 전사골동 절제술을 시행한 후 30°와 70°내시경과 굽은 흡인기와 여러 각도의 겸자를 이용하여 전두동와를 개방하자 황백색의 균사덩어리가 좌측 전두동을 채우고 있었으며(Fig. 2) 이를 제거후 전두엽 일부로 생각되는 박동성의 종괴가 관찰되어 생검을 실시하였다. 수술중 발생한 뇌 척수액 유출은 하비갑개 점막과 fibrin glue로 수복하였다. 제거된 전두동 내의 연부 조직의 조직학적 검사 상 진균이 확인되었고(Fig. 3) 배양검사 상 aspergillus fumigatus가 확인되었다.
   25병일 시행한 혈액화학검사 상 blood urea nitrogen/creatinine이 131/4로 증가되어 amphotericin B를 ambisome으로 바꾸었다.
   35병일 시행한 부비동 자기공명 영상에서 전두동 내 병변은 소실되었으나 전두엽에는 조영 증강되는 병변이 남아있는 소견 보였다.
   43병일 남아있는 전두엽의 병변에 대한 내시경하 제거수술을 시행하였다.
  70°내시경 시야 하에서 giraffe 겸자 및 큐렛(curette) 등을 사용하여 좌측 전두동 후벽 일부를 제거하고, 노출된 박동성의 감염이 의심되는 전두엽 부위를 제거하자, 유 백색의 고름과 뇌 척수액이 유출되었다(Fig. 4). 가능한 한 병변을 최대한 제거하고 뇌막결손부위는 미리 채취한 대퇴근막(fascia lata)과 사골 수직판 일부, surgicel, gelfoam 등으로 수복하였다. 조직학적 검사 상 만성 염증소견을 보이는 뇌 조직 내에서 진균이 관찰되었다(Fig. 5).
   수술 후 28병일 째 시행한 부비동 자기공명 영상에서 전두엽 내 조영이 증강되는 병변을 볼 수 없었고 전신상태 호전되어 31병일 째 퇴원하였으며, 입원기간 중 amphotericin-B는 309 mg, ambisome은 6600 mg을 투여하였다. 퇴원 후 Itraconazole 100 mg을 매일 복용하였고 1달 간격으로 정기적으로 외래에서 비 내시경으로 재발 여부를 관찰하였다. 2개월 경과 후 촬영한 뇌 자기공명 영상에서 전두엽 내 병변을 관찰할 수 없었고(Fig. 6) 퇴원 후 6개월까지 항진균제를 복용하였으며 퇴원후 12개월까지 증상의 재발이나 비 내시경검사 상 특이소견은 없었다(Fig. 7).

고     찰

   진균성 부비동염 중에 가장 흔한 것은 국균증(Aspergillosis)이고, 주로 상악동을 가장 잘 침범하며, 사골동, 전두동, 접형동의 순서로 감염되는데 1885년 Schubert⁷⁾가 비강 및 부비동 국균증을 처음 보고한 이래 최근 들어 항생제 혹은 스테로이드 제재의 남용, 면역기능 저하 환자의 증가 및 진단방법의 발전으로 인하여 점차 증가하는 추세이다.^{1)3)8)9)10)11)} 병인과 주로 관련되는 종으로는 aspergillus fumigatus가 가장 많으며, 다음으로 aspergillus niger, aspergillus flavus가 있다. 흔한 호발 부위로는 폐, 간 비장, 골격, 뇌막 및 혈액 등이며 부비동도 역시 침습 당할 수 있다.^2)12)13)
   침윤성 부비동 진균증은 급성 전격성과 만성 침윤형으로 나눌 수 있는데 급성 전격성 부비동 진균증은 주로 면역력이 억제된 사람에서 발생하며 사막 기후, 만성 세균성 부비동염, 부비동 개구의 폐색, 그리고 잘 조절되지 않는 당뇨병 등이 잘 알려진 원인이다.¹⁴⁾ 에이즈, 백혈병, 림프종, 선천성 면역 결핍증후군, 장기이식 환자, 항암 치료 중인 환자 등 T-cell 기능이 저하되거나 백혈구가 감소된 사람은 매우 치명적일 수 있다.¹⁴⁾ 반면에 만성 침윤형 진균증은 면역학적으로 정상인 건강한 사람에서도 발생할 수 있다.²⁾
   초기 증상으로는 발열 또는 비점막의 검은 반점 같은 비 특이한 증후를 보이며 안면 홍조, 부종 등을 동반하기도 한다.¹⁵⁾ 조직에 침습하는 진균증의 양상은 점차 진행하여 점막, 골격, 그리고 주변 혈관 등의 대량 괴사를 보일 수 있으며 병변은 흔히 광범위하고 급격하게 전신이나 뇌 안으로 진행 되기도 한다.¹⁴⁾¹⁶⁾
   병변의 방사선학적 검사로는 부비동 전산단층촬영이 우선적으로 선호되며 자기공명영상은 대뇌 안의 침습 여부를 판정할 때 유용하게 사용될 수 있다.²⁾³⁾ 부비동 전산단층촬영소견상의 특징으로는 일반적인 부비동 진균증의 소견으로 조영제 투여 전 부분적으로 다발성의 고 음영을 볼 수 있는데, 균종 내의 calcium sulfate와 calcium phosphate의 결집 때문에 나타난다고 한다. 이에 덧붙여 주변 골 조직 및 연부 조직의 파괴 소견을 관찰할 수 있다. 자기공명영상소견으로는 T1보다 T2 강조영상에서 더 낮은 신호강도를 나타냄으로서 이 질환의 진단을 더욱 정확히 할 수 있다.^1)3)14)
   본 증례에서도 T2 영상이 좀 더 낮은 신호 강도를 보였으나 확연한 차는 보이지 않았다. 진단은 배양 시 진균의 반복적인 분류동정이 확인되어야 하며 국균증이 의심되는 경우 혈청학적 검사가 도움이 될 수 있다.¹²⁾ 침윤형 진균증의 최종 진단은 반드시 병리조직학적으로 내려야 하며 이는 진균 배양에서 양성의 결과는 단지 공생 진균류를 나타낼 수도 있기 때문이다.²⁾⁹⁾ 국균의 병리조직학적 특징으로는 많은 격벽과 분지된 균사가 약 45°로 배열되어 형성된 균사괴를 관찰해야 하며,¹⁷⁾ 침윤형에서는 균사가 주위의 조직 실질로 침윤되어 조직을 괴사 화농시키는 양상을 보이고 혈전증과 수산증(oxalosis)으로 인한 calcium oxalate 결정 등을 관찰할 수 있다.⁹⁾¹⁷⁾
   본 증례는 전두동의 점막 및 뇌실질에서 진균을 확인할 수 있었다는 점에서 침윤성이며, 급성 전격성 부비동 진균증으로 생각하기에는 증상이 6개월간 지속되는 등 병의 경과가 느렸고, 환자의 면역상태가 정상상태는 아니었으나 병리조직소견 상 육아종양 병변이 일부 보였으므로 만성 침윤성 국균증으로 생각된다. 이런 경우 치료로는 amphotericin-B의 경정맥 투여와 일반적으로 개두술 혹은 두개안면 절제술을 통해 뇌 실질 및 병변의 광범위한 절제를 하는 것이 원칙이며 예후는 좋지 않은 것으로 알려져 있다.^1)2)6)11)
   이 질환을 치료할 때 저자들과 같이 비 내시경을 이용하여 병변을 제거한 경우는 찾아볼 수 없었으며 이 방법이 일반적으로 적용될 수는 없으리라고 생각된다. 그러나 본 증례의 경우에서는, 수술전 혈당조절이 잘 되지 않고 blood urea nitrogen/creatinine이 131/4로 증가되어 있는 등 전신마취를 오랜 시간 시행하기는 무리였고, 광범위한 수술 시행시 출혈 등에 의한 순환혈액양 감소로 신부전증을 더욱 악화시킬 수 있고 수술후의 고용량의 항생제 사용이 신 기능저하를 가져올 수 있어, 개두술을 포함한 광범위한 절제시 환자의 전신상태 악화로 인해 예후가 좋지 않을 것으로 생각된다. 절제범위는 비 내시경으로 확인할 수 있는 감염이 의심되는 병변 모두였다. 이와 같이 환자의 전신상태가 좋지 않고 병변이 전두엽 일부에 국한되어 있는 경우에는 비 내시경술과 같은 최소한의 침습적 수술 방법과 함께 남은 병변에 대한 항진균제의 병합요법도 치료방법 중 하나로 선택할 수 있을 것으로 생각지만 방사선학적 검사를 포함한 지속적인 추적관찰이 중요할 것으로 생각된다.

1. Moon IH, Yoon SP, Jung HS, Chang CS. Three cases of fungal sinusitis with orbital complication. Korean J Otoaryngol 1998;41:804-8.

2. Ahn JH, Kim YJ. Invasive aspergillosis of the maxillary sinus invading skull base: report of a case. Korean J Otoaryngol 1999;42:652-5.

3. Kim YD, Bai CH, Kwon OC, Choi CG, Suh JS, Song KW. Endoscopic sinus surgery of aspergillus sinusitis. Korean J Otolaryngol 1997;40:1531-5.

4. Romett JL, Newman RK. Aspergillosis of the Nose and Paranasal Sinuses. Laryngoscope 1982;92:764-6.

5. McGill TJ, Simpson G, Healy GB. Fulminant aspergillosis of the nose and paranasal sinuses: a new clinical entity. Laryngoscope 1980;90:748-54.

6. Mohan K, Abdulla A, Praful K, Okafor F. Rhinocerebral aspergillosis. J Laryngol Otol 1992;106:981-5.

7. Schubert J. Um Kasuistick des Aspergillus-mykosen. Dtsch Arch Klin Med 1885;36:162.

8. Min YG, Shin YJ, Jun JB, Paek MK. A clinical study of mycotic sinusitis. Korean J Otolaryngol 1989;32:61-7.

9. Min YG, Kang MK, Lee JW, Choo MJ, Lee KS. A clinical study of mycotic sinusitis. Korean J Otolaryngol 1993;36:292-301.

10. Holt GR, Standefer JA, Brown WE, Gates GA. Infectious diseases of the sphenoid sinus. Laryngoscope 1984;94:330-5.

11. Stammberger H. Endoscpic surgery for mycotic and chronic recurring sinusitis Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1985;119:1-11.

12. Ma YW, Hong SK, Jeon SY, Hwang EG, Kim CS, Kim JP. A clinical study on aspergillus sinusitis. Korean J Otolaryngol 1993;36:727-33.

13. Weber RS, Lopez-Berestein G. Treatment of invasive aspergillus sinusitis with liposomal-amphotericin B. Laryngoscope 1987;97:937-41.

14. Corey JP, Romberger CF, Shaw GY. Fungal diseases of the sinuses. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:112-5.

15. Weingarten JS, Crockett DM, Lust RP. Fulminant aspergillosis: early cutaneous manifestation and the disease process in the immunocompromised host. Otolaryngol Head Neck Surg 1987;97:495-9.

16. Donald PJ. Fungal infections of the sinuses. In: Donald PJ, Gluckman JL, Rice DH. The sinuses. New York: Raven press;1995. p.271-86.

17. Chang YK, Kim BD, Jung JU, Kim CA. A case of sino-orbital aspergillosis. Korean J Otolaryngol 1991;34:831-5.