교신저자:정광윤, 136-705 서울 성북구 안암동 5가 126-1
고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서
론
초기 성문암은 조기에 진단이 가능하고 경부림프절 전이나 원격전이가 드물어 후두보존과 동시에 치료를 하는 것을 목적으로 레이저 성대절제술, 보존적 후두적출술, 방사선치료 등을 통한 치료법이 시행되어지고 있으나 아직까지 치료성적이 우월한 치료법은 없는 실정이다. 방사선치료는 초기 성문암에서 치료성적이 우수하고 음성의 질이 좋기 때문에 최근에 가장 많이 사용하는 방법으로 구제수술을 함께 시행하여 좋은 결과를 보고하였다. 그러나 시간과 비용이 많이 들고 방사선에 의한 부작용 등의 단점이 있어 이러한 방사선치료를 대치할 수 있는 방법으로 레이저를 이용한 수술이 제시되고 있으나 아직까지 치료결과에 대해서는 논란이 많다.
본 연구에서는 초기 성문암의 치료에 있어 방사선치료와 레이저 성대절제술의 국소재발율을 비교하고 침범부위, 침범부위에 따른 재발율, 생존율과 후두보존 유무 등을 분석하여 초기 성문암에서 레이저 성대절제술의 적용범위를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
저자들은 1988년부터 1998년까지 초기 성문암으로 진단받고 이전에 치료받은 기록이 없는 환자 중 초기치료로 레이저 성대절제술이나 방사선치료를 시행받은 T1 67예, T2 22예 등 총 89예를 병력기록을 통해 임상적 특징을 후향적으로 분석하였다.
각 례들의 진단시 연령, 성별, 재발까지의 기간, 병변의 위치, 위치에 따른 재발율, 치료방법에 따른 치료 결과와 후두 보존유무, 생존율 등에 대해 조사하였다. 남녀비는 남자가 84예이었고 여자가 5예이었다. 연령분포는 40세에서 77세까지 평균 61세이었다. 추적관찰 기간은 평균 48.2개월이었다.
방사선치료로는 4MV X-ray나 Co-60을 사용하였으며 하루에 1.8 Gy를 1일 1회, 2.4 Gy를 1일 2회의 방법으로 평균 총 7000 cGy를 조사하였다. 레이저는 전신마취하에 자보현수후두경을 삽입하고 KTP-532레이저를 이용하여 강도 10-15 watt 연속광을 접촉형으로 사용하여 암종을 절제하였다. 6주 후 이차수술을 시행하였고, 악성으로 의심되는 부위를 다발성으로 동결절편 검사를 한 후 레이저 성대절제술을 시행하였다. 같은 방법으로 삼차수술을 시행하였다. 이차 또는 삼차수술시 암종이 잔존되었거나 상피이형성이 아주 심한 경우(severe dysplasia)에는 레이저 성대절제술을 중단하고 방사선치료를 시행하였으며 치료에 실패한 경우에는 구제수술을 시행하였다(Fig. 1).
수술방법은 Eckel과 Thumfart1)가 시행한 분류에 따라 제 I 형은 레이저 박피술, 제 II 형은 단순 성대절제술, 제 III 형은 광범위 성대절제술, 그리고 제IV형은 내후두적출술로 구분하여 시행하였다. 병기분석에는 1997년판 AJCC(American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual의 분류법을 이용하였으며, 생존율은 3년 생존율을 구하였다. 통계학적인 유의성은 t-test와 χ2 test를 통하여 검증하였다.
결 과
병변의 위치와 위치에 따른 재발율
병변의 위치에 따라 전방 1/3에 발생한 례가 63예, 중간 1/3이 22예, 후방 1/3이 4예이었다. 전방 1/3에 발생한 경우가 가장 많았다.
전연합을 침범한 경우가 총 27예 이었고 침범하지 않은 경우가 62예이었다. 방사선치료군 중 전연합을 침범한 16예 중 9예(56.3%)에서 재발소견을 보여 침범하지 않았던 경우(36예 중 6예, 16.7%)보다 재발이 많았다. 레이저 성대절제술군에서도 전연합을 침범한 11예 중 7예(63.6%), 침범하지 않았던 26예 중 9예(34.6%)에서 재발하였다(Table 2). 따라서 치료방법에 관계없이 전연합을 침범한 경우에 침범하지 않는 경우보다 재발이 많았다. 전연합을 침범한 경우에 치료방법에 상관없이 T1과 T2에서의 재발이 통계학적으로 유의하였으나(p<0.05) 방사선치료군과 레이저 성대절제술군간의 통계학적 유의성은 관찰할 수 없었다.
초기치료결과와 후두보존 유무
초기치료로 방사선치료를 시행한 총 52예 중 T1a가 23예, T1b가 16예, T2가 13예이었다. 초기치료에 실패한 경우에 구제치료로 후두전적출술 또는 후두부분적출술을 시행하였다. T1a는 초기치료로 치료가능한 경우가 20예이었고 추가적으로 1예에서 수직부분후두적출술을 통하여 치료가 가능하였다. 이들 모두에서 후두보존이 가능하였다. T1b의 경우 14예가 치료되었으며 초기치료에 실패한 2예 중 1예는 후두전적출술을 시행하였다. T2에서는 4예만이 초기치료가 가능하였고 구제치료가 가능하였던 4예 모두 후두전적출술을 시행하였다(Table 3).
레이저 성대절제술을 시행한 총 37예 중 T1a가 18예, T1b가 9예, T2가 10예이었다. 초기치료에 실패한 경우에 구제치료로 방사선치료, 후두전적출술 또는 수직후두부분적출술을 시행하였다. T1a는 초기치료에 치료가능한 경우가 13예이었고 추가적인 구제치료를 통해 18예 모두에서 치료가 가능하였고 이들 모두에서 후두보존이 가능하였다. T1b의 경우 6예가 치료되었으며 이 중 초기치료에 실패한 2예 모두 후두보존이 가능하였다. T2에서는 4예만이 초기치료가 가능하였고 구제치료가 가능하였던 5예 중 2예만이 후두전적출술을 시행하였다(Table 4).
초기치료에 따른 재발율과 후두보존 유무에 관하여 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았으나 T2 성문암에서 방사선치료를 시행한 군보다 레이저 성대절제술을 시행한 군에서 후두보존율이 높음을 확인할 수 있었다.
생존율
질병에 의한 생존율은 초기치료로 방사선치료를 시행한 경우 T1a가 23예 중 20예, T1b가 16예 중 14예, T2가 13예중 8예로 총 52예 중 42예로 80.8%이었다. 레이저 성대절제술을 시행한 경우에는 T1a가 18예 중 18예, T1b가 9예 중 6예, T2가 10예 중 8예로 총 37예 중 33예로 83.8%이었다(Table 5). 초기치료와 생존율과의 상관관계는 통계학적인 유의성이 없었다.
고 찰
초기 성문암은 성대의 운동에 제한이 없고 병리조직학적으로 미세침윤만이 있어 후두점막의 고유층에 국한되거나 근육이나 연골은 침범하지 않은 경우를 말하는데 일반적으로 stage I, II 또는 T 병기 분류에 따라서는 Tis, T1, T2 병기를 초기 성문암으로 분류하고 있다.
성문부암종은 점막으로부터 기시하여 심부로 파급되는 특성과 막성진성대의 점막과 라인케씨 공간에는 림프관이 거의 발달되어 있지 않고 조직이 탄력성 섬유조직으로 이루어져 종양의 침윤과 전이가 늦고 조기에 진단이 가능하여 치료성적이 좋은 것으로 보고되고 있다. 그러나 치료방법의 선택에 있어서는 아직까지 명확한 치료법이 확립되어 있지 않다. 최근에 보고된 논문에 의하면 초기 성문암의 치료는 보존적 후두적출술, 방사선치료, 병합치료의 순으로 적용되고 있으며 후두전적출술을 시행하는 경우는 없었다고 보고하였다.2) 이렇듯 동일 병변에 대해 다양한 치료법과 치료방침의 결정과정은 아직까지도 어떠한 치료가 가장 효과적인가에 대한 결론에 도달하지 못하였음을 반영하고 있다.
초기 성문암의 치료에 있어서 보존적 후두적출술은 국소재발의 조절이 용이하고 방사선치료는 음성을 유지하는데 좋은 치료법으로 주로 이용되고 있으나 방사선치료가 다른 치료법에 비해 음성의 질이 좋기 때문에 보존적 후두적출술에 비해 선호되었다. 초기 성문암의 치료결과에 대해서 아직까지 확립되어있는 치료방법은 없으며 각각의 치료방법에 따라 다양한 치료성적들이 보고되고 있다(Table 1). Kanonier 등3)은 방사선치료를 통하여 T1 성문암의 경우 93%, 구제치료를 포함한 경우에는 100% 치료를 할 수 있었으며 T2 성문암의 경우에는 초기에 18%, 구제치료시 82%의 성적을 보고하였다. 후두보존은 T1에서 100%, T2에서는 45%로 낮았다고 보고하였다. Smee 등4)은 T1은 84%, T2는 72%, 궁극적으로 96%이상의 치료성적을 보였으며 5년생존율과 10년생존율은 73%와 52%를 보고하였다. 현재까지 보고된 문헌고찰을 통하여 본 치료성적은 T1 성문암의 경우 75~95%, T2 성문암은 48~73%의 치료성적을 보이고 있으며 T1의 경우보다 T2에서 다양한 치료결과를 나타내고 있어 T2 병기의 성문암 치료로 방사선치료의 적용이 아직까지 확립되어 있지 않음을 알 수 있다.
방사선치료 실패 후 구제치료로서는 Nibu등5)은 수직후두부분적출술(vertical hemilaryngectomy)을 시행해서 후두보존율이 86%이었고 5년 생존율이 86%, 10년 생존율은 70% 정도로 보고하여 적절한 환자선택을 하는 경우 후두보존의 가능성이 높음을 보고하였다. 또한 Lydiatt 등6)은 후두암의 재발시 보존적 후두적출술의 유용성에 대하여 방사선치료 실패 후 수직후두부분적출술을 사용하여 국소재발을 치료할 수 있었다고 하였으나 아직까지는 국한된 환자에만 적용됨으로 좋은 치료결과를 얻을 수 있어 방사선치료 후의 후두보존에는 어려움이 있었다. 본 논문에서도 초기치료로 방사선치료를 하는 경우에 대부분의 경우 후두보존이 어려웠으며 이들은 후두전적출술을 통하여 치료가 가능하였다.
방사선치료에 대한 예후인자에 대한 연구로는 성대운동의 손상과 종양의 범위, 전연합의 침범 등이 의미있는 결과를 보였고 그 외에 종양의 크기와 방사선치료의 기간 등도 방사선치료의 예후를 반영하는 인자라고 보고하였다.3)7)8)9) 본 연구에서도 전연합을 침범한 경우에서 침범을 하지 않은 경우에 비하여 초기치료에 상관없이 국소재발이 많았음을 확인할 수 있었다.
CO2 레이저를 1972년 Strong과 Jako 등이 처음으로 후두의 악성종양의 치료에 적용한 이후에 방사선치료의 합병증을 극복할 수 있으며 보존적 후두적출술에 비해 후두골격의 보존이 가능하여 그 적용범위가 점차 넓어지고 있다. Motta 등10)은
CO2 레이저의 장점으로 1) 수술이 빠르고 수술에 의한 손상이 적으며 2) 기관절개술을 피할 수 있으며 3) 후두의 연골 골격을 유지할 수 있고 4) 짧은 술 후 경과와 낮은 합병증 발생율 5) 기능적인 측면에서 좋은 결과를 보고하고 6) 입원기간이 짧고 비용적인 면에서 효과적이고 우수하다는 등의 장점을 보고하였다. 그 외에 레이저를 이용한 수술은 시간과 비용에 우수한 효과와 낮은 이환율, 국소적인 조절이 가능하고 또한 국소재발이 있는 경우 추가적인 치료선택의 범위가 넓다고 보고하였다.11)12)13) 그러나 단점으로는 절제연이 불확실하고 염증성 부종으로 인하여 쉽게 전이의 가능성이 있다고 보고하고 있다.
레이저 성대절제술은 초기 성문암 특히 성대근을 침범하지 않는 상피에 국한되었거나 성대의 움직임이 정상이고 한쪽 성대에만 국한되어 있는 경우에 전연합을 침범하지 않은 경우에 기존의 다른 치료법과 비교하여 별 차이없이 좋은 결과를 보고하고 있다.
또한 레이저를 이용하여 치료를 한 경우 병기별로 다른 결과를 보고하였는데 국소적 치료성적을 T1 성문암에서는 방사선치료보다 좋은 효과가 있으며 T2 성문암에서는 결과가 나쁘다고 보고하였다. Wolfenberger 등14)은
CO2 레이저의 적응증으로 Tis, T1 성문암으로 전연합을 침범하지 않은 경우에 사용할 수 있다고 하였고 치료결과로 Tis는 100%, T1은 78%, T2는 25%에서 레이저 성대절제술만으로 치료가 가능하였다고 보고하였다. Peretti 등15)은 초기 성문암의 치료에서
CO2 레이저를 사용하여 Tis에서 95%, T1 87%, T2는 91%의 치료성적을 보여 T2 성문암에서도 좋은 결과를 보고하였다.
레이저 성대절제술의 예후를 결정하는 인자로는 성대 전 1/3의 침범과 가성대의 침범과 성대근의 침윤 등이 생존율에 영향을 미치는 것으로 보고되었으며 종양의 범위와 위치 또한 중요한 역할을 하는 것으로 생각된다.14)15) Wolfenberger 등14)은 전연합을 침범한 경우에는 40%만이 완전절제가 가능하였고 다시 전연합 부위에서 재발하는 경우가 많았다고 보고하였으며 수술에 의한 합병증으로는 1/3정도 환자에서 지속적인 애성을 호소하였고 수술 중 출혈, 후두부종, 연골염, 기관절개술 등이 나타날 수 있다고 하였다. 레이저 성대절제술이 실패한 경우 구제치료법으로는 1) 방사선치료 2) 반복적인 레이저 성대절제술 3) 후두적출술을 통한 구제수술 등을 시행할 수 있다. 본 연구에서는 초기치료에 실패한 경우에 반복적인 레이저 수술은 하지 않았으며 방사선치료나 구제수술을 시행하였으며 방사선치료에 재발한 경우에는 후두적출술을 시행하였다.
저자들은 연구에서 레이저 성대절제술은 T1 성문암에서 방사선치료와 비슷한 성적을 보여주었으며 특히 T2 성문암에서 국소재발율이 낮았다. 이러한 결과를 통해 Tis, T1 뿐만 아니라 T2 환자의 경우에서도 적용하여 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생각된다. 또한 방사선치료에 비하여 다양한 추가적인 구제치료를 선택할 수 있었고 후두보존의 가능성이 높음을 확인할 수 있었다. 그러나 적절한 환자의 선택과 정기적이고 지속적인 관찰을 통해 조기재발을 확인하는 노력이 동반되어야 하겠다.
결 론
초기 성문암을 치료함에 있어 T1 성문암에서는 방사선치료가 T2 성문암에서는 레이저 성대절제술이 초기치료로 재발방지에 좋은 결과를 보였으나 생존율과 더불어 통계학적으로 의미있는 차이는 없었다. 방사선치료를 한 경우에 비하여 레이저 성대절제술을 시행한 경우에 후두보존의 가능성이 높았으며 초기 국소치료에 실패한 경우 다양한 여러가지 추가적인 치료를 통하여 치료효과를 높일 수 있었다. 이러한 결과 레이저 성대절제술은 방사선치료와 더불어 초기 성문암의 초기치료 방법으로 적용할 수 있을 것으로 생각된다.
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