교신저자：김리석, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가1 동아대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   인공와우이식을 받은 아동은 술 후 말인지, 발어 및 언어면에서 발달을 한다고 보고되고^2)3)4)5) 그 대상자도 점점 확대되고 있다. 2세 이하의 아동, 잔청의 활용 경험이 있는 아동, 청각장애 외에 다른 장애를 동반한 아동 등으로 대상자가 확대되고 있는 가운데^6)7)8)9) 더 많은 청각장애 아동의 부모들이 인공와우이식을 고려하게 되었다. 이에 따라 부모와 교사 및 관련 전문가들은 장기간 사용 후의 수행력에 대해 더 많은 관심을 갖게 되었다. 수술연령, 잔청의 활용경험, 술 전 교육환경 등 각 아동과 관련된 특성에 따라서 적절한 술 후 기대치를 설정하고 적합한 재활 교육을 계획하기 위해서도 장기간 사용 후 수행력의 결과에 대한 정보가 필요하다. 그러나 인공와우이식 아동들의 장기적인 결과에 대한 보고가 부족하고, 술 후 아동들의 수행력에는 개인차가 커서 모든 아동에게 적용할 수 있는 수행력의 평가 도구도 부족한 실정이다. 말인지와 언어력 평가를 하기 위해서는 일정 수준 이상의 언어이해 및 표현이 이루어져야 하기 때문에 검사하기 어려운 경우가 많다. 다양한 아동들의 수행력을 효과적으로 평가하기 위한 도구의 하나로서, 청각 수행력의 범주화(CAP；Categories of Auditory Performance) 방법이 있다. 이 방법은 일상생활 중에서 나타나는 아동의 수행력을 간단하게 평가할 수 있고 결과에 대해 누구나 쉽게 이해할 수 있는 장점이 있다.¹⁰⁾
   본 연구는 인공와우이식 아동의 장기간 청각적 발달에 대해 청각 수행력의 범주화 방법을 이용하여 알아보고자 하였으며, 이를 통해 부모와 교사 및 관련 전문가들에게 인공와우이식 후 장기 수행력의 결과에 대해 좀더 구체적인 정보를 제공하고자 한다.

대상 및 방법

   연구 대상은 1994년 9월부터 2001년 6월 사이에 동아대학교병원에서 인공와우이식을 받은 58명의 아동 중 6개월 이상이 경과한 39명의 아동이다. 대상 아동 모두는 언어습득 이전에 농이 되었다. 술 후 6개월, 1년, 2년, 3년, 4년, 5년이 지난 아동의 수는 각각 39, 30, 24, 21, 14, 8명이였다. 수술 당시의 연령은 평균 4년 5개월로, 최저 1년 11개월에서 최고 10년 9개월 이였다. 수술 연령이 1년 11개월에서 3년 10개월인 아동이 17명(44%), 4년 0개월에서 6년 8개월인 아동이 17명(44%)이며 7년 0개월 이후에 수술을 받은 아동은 5명(12%)이다. 39명의 아동 중 청각장애 외에 시각, 운동, 인지 발달 등에 장애를 동반한 아동은 6명(15%)이다.
   Nucleus 22를 이식 받고 SPEAK Strategy를 이용한 Spectra말소리처리기를 사용하는 아동은 13명이고 Nucleus 24M를 이식 받고 ACE Strategy를 이용한 Sprint말소리처리기를 사용하는 아동은 26명이다.
   청각 수행력을 평가하기 위해 사용된 청각 수행력의 범주(CAP：Categories of Auditory Performance)는 0에서 7단계로 구성되어 있다(Table 1).¹⁾¹⁰⁾ 범주0은 환경음에 대한 자발적인 반응이 전혀 없는 경우, 범주 1은 4가지 이상의 상황에서 환경음에 대한 감지 반응이 있는 경우, 범주 2는 “가자”, “먹어” 등의 말소리에 대해 일관성 있게 반응하는 경우, 범주 3은 가정과 학교에서 50% 이상의 환경음을 인지하는 경우, 범주 4는 Ling's five sound 중 2개의 말소리를 변별(discrimination)하거나 2개 이상의 말소리을 확인(identification)할 수 있는 경우, 범주 5는 익숙한 상황에서 입모양을 보지 않고 “이름이 뭐예요?”, “~의 엄마는 어디 있어요?”, “몇 살 이예요?” 등의 일상생활문장을 이해하거나 Glendonald Auditory Screening Procedure의 문장하위검사를 25% 이상 수행할 수 있는 경우, 범주 6은 입모양을 보지 않고 조용한 상황에서 친숙한 대상자와 대화를 지속할 수 있는 경우, 범주 7은 친숙한 대상자와 익숙한 이야기에 대해 중단하지 않고 전화통화를 할 수 있는 경우이다.
   각 아동은 술 전, 술 후 6개월, 1년, 2년, 3년, 4년, 5년째에 아동이 수행 가능한 범주로 평가 되었다.

결     과

   청각 수행력의 결과는 각 평가 시기마다 아동이 수행 가능한 범주로 평가하여 동일한 범주에 해당되는 아동의 수로 나타냈다. 인공와우 사용 후 친숙한 대상과 간단한 전화 통화가 가능한 7단계를 수행할 수 있었던 아동은 5명으로 인공와우 사용 2년째부터 1명, 4년째부터 2명, 5년째부터 2명이었다(Table 2). 이 5명의 아동은 술 전 잔존 청력의 활용 경험이 있거나 수술 연령이 3~4세 이하인 경우였다.
   술 후 6개월이 지난 아동 중 95%가 말소리에 대해 반응할 수 있는 2단계를 수행할 수 있었다. 인공와우 사용 기간 1년이 지난 아동의 83%는 말소리 변별을 할 수 있는 4단계를 수행할 수 있었다. 인공와우 사용 기간 3년이 지난 아동의 67%는 입술을 보지 않고 일상생활문장을 이해할 수 있는 5단계를 수행할 수 있었다. 인공와우 사용 기간 5년이 지난 아동의 50%는 입술을 보지 않고도 익숙한 대상과 간단한 대화가 가능한 6단계를 수행할 수 있었다. 반면에, 대상자 중 청각장애 외에 다른 장애를 동반하고 있거나 7세 이후에 수술을 받은 아동 11명을 제외한 28명의 분석 결과에서는 더 좋은 결과를 보였다. 28명의 아동 중 인공와우 사용 기간 3년이 지난 아동의 93%는 입술을 보지 않고 일상생활 문장을 이해할 수 있었고 인공와우 사용 기간 5년이 지난 아동의 80%가 입술을 보지 않고 간단한 대화가 가능했다(Table 3).

고     찰

   청각 수행력의 범주화 방법이 과제 수행의 관점이 아니고 일상생활 속에서 수행 정도를 평가하기 때문에 말-언어 능력이 제한적인 2~3세 미만 아동이나 청각장애 외에 다른 장애를 지닌 아동에게도 적용할 수 있었다. 또한 평가자에 따른 변수가 크지 않아 청각 정보의 이용 정도를 통한 인공와우의 효용성 평가는 신뢰할 수 있다.¹¹⁾
   Nikolopoulos 등¹²⁾의 결과에서는 3년째에 입모양을 보지 않고 일상 생활문장을 이해하는 아동은 90%이고 5년째에 입모양을 보지 않고 대화를 할 수 있는 아동은 71%였다. 본 연구에서는 각각 67%와 50%로 낮게 나타났으나 이는 대상 아동의 기본 조건이 다르기 때문이다. Nikolopoulos 등¹²⁾의 연구는 청각장애의 발생 연령이 3세 이하이고 수술 당시의 연령이 8세가 넘지 않는 아동 133명을 대상으로 한 것이었다. 본 연구에서도 다른 장애를 동반하거나 수술 당시의 연령이 7~8세 이상인 아동을 제외하여 분석한 결과는 93%와 80%로 Nikolopoulos 등의 결과와 비슷하게 나타났다.
   인공와우 사용 후 2년째부터 간단한 전화통화가 가능했던 아동은 수술 연령이 6년 6개월이었으나 술 전 잔 존 청력이 있었고 말소리 합성기는 ACE strategy를 이용한 Sprint를 사용했다. 4년째부터 전화 통화가 가능했던 아동 2명의 수술 연령은 4년 3개월과 3년 4개월이었으며, 3년 4개월인 아동은 술 전 잔청의 활용 경험도 있었다. 5년째부터 전화통화가 가능했던 아동 2명의 수술 연령은 3년 5개월과 4년 8개월이었다. 4년 8개월인 아동은 활용될 수 있을 정도의 잔청은 없었지만 12개월 때부터 꾸준하게 보청기를 착용해온 경험이 있다. 위 4명의 아동은 모두 SPEAK Strategy를 이용한 Spectra를 사용했다. 따라서 수술 연령, 잔청의 활용 경험, 극히 제한적인 잔청이라도 지속적인 보청기의 사용 경험 등은 청각적 수행력에 긍정적인 요소로 작용했음을 알 수 있다.
   5년째의 결과에서 입모양을 보지 않고 일상생활문장 이해하기, 대화하기는 각각 63%와 50%로 4년째의 결과인 70%와 57%보다 낮았다. 이는 인공와우 사용기간이 3, 4, 5년 이상 경과한 아동의 수가 21, 14, 8명으로 감소하면서 청각 수행력의 제한점을 지닌 아동들의 저조한 결과가 영향을 크게 미쳤기 때문이다. 청각 수행력의 제한점을 지닌 아동들은 5년째의 평가에 해당되는 아동 8명 중 3명을 차지하였다.
   청각 수행력의 제한점을 지닌 아동들은 인공와우를 장기간 사용해도 청각 수행력이 느린 속도로 발달하거나 미미한 향상을 나타냈다. Ling sound 등의 기본 말소리와 보기가 제시된 단어의 변별은 할 수 있지만 보기가 제시되지 않은 단어나 문장의 인지나 이해는 어려웠다. 그러나 이 아동들의 부모는 인공와우의 사용이 학습 상황이나 의사소통 시에 도움을 준다고 평가하고 있다. 수술 연령이 7세 이상인 아동들의 경우 인공와우와 입모양 읽기를 병행하여 문맥적인 단서를 파악하거나 긴 문장을 이해하는 데 도움을 받는다. 이는 언어의 구성 요소인, 음운(phonology), 의미(semantic)의 발달에 비해 구조적(syntactic) 발달이 활발하게 이루어지는 시기(sensitive period)가 15~16세 경까지 이르기 때문에^13)14)15) 7세 이후에 수술을 받더라도 인공와우를 통해 언어 발달을 하는데 도움을 받는다고 할 수 있다.
   위와 같은 결과를 고려해 볼 때 인공와우의 장기간 사용에 따라 청각 수행력이 꾸준히 발달하는 아동과 청각 수행력의 제한점을 지닌 아동 모두는 말 언어가 발달하는 과정에 있으므로 인공와우이식 여부와 적절한 수술 시기를 결정하기 위해서는 청각 수행력, 언어 발달 등에 영향을 줄 수 있는 개별적인 특성을 고려해야 한다. 조기에 수술을 받으면 청각 수행력을 비롯한 여러 가지 수행력의 결과가 좋을 수 있지만⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 잔청의 정도, 언어력, 교육력, 다른 장애의 동반 여부와 정도 등과 같은 아동의 특성과 사회 경제적인 뒷받침 등을 고려하여 수술 여부와 시기를 결정하고 술 전에도 재활 과정이 필요하다. 술 전부터 청각구화법 등과 같은 교육 방법을 적용해 보고 술 후 의사소통을 도와주는 수단으로서 적절한지 고려해 보아야 하며 이를 바탕으로 술 후 청각적 수행력, 말인지력, 발어, 언어발달 등 여러가지 수행력에 대한 타당하고 적절한 기대치를 설정하는 등의 과정이 필요하다. 이러한 술 전 과정은 아동과 부모 및 담당 교육가가 술 후 재활교육에 적극적으로 참여하고 장기간 동안 지속할 있도록 하는 토대가 될 수 있다.

결     론

   동아대학교병원에서 인공와우이식을 받고 최소 6개월 이상이 된 아동 39명을 대상으로 청각 수행력의 범주화 방법을 이용하여 평가한 결과, 술 후 청각적인 수행력은 장기간에 걸쳐 지속적인 발달을 나타냈다. 입모양을 보지 않고서 일상생활문장의 이해하기, 대화하기 및 전화 통화하는 등의 일상 생활에서의 청각적 수행력은 꾸준히 향상되었다. 인공와우 이식 당시의 연령이 7세 이상이거나 청각장애 외에 다른 장애를 동반한 아동의 청각 수행력의 발달은 제한적이었고, 발달 정도는 인지력, 장애의 정도 등 아동의 특성이나 재활 교육의 뒷받침 등의 개별적 요인에 따라 차이가 났다. 하지만 이 아동들도 인공와우의 사용이 말인지, 발어 및 언어발달을 하는데 상당한 도움이 되었다.

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