교신저자：김진홍, 607-011 부산광역시 동래구 명륜1동 530-1 대동병원 이비인후과
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서     론

   개방형 유양동 삭개술 후 지속되는 이루와 재발하는 이루의 원인으로 잔류 또는 재발한 진주종, 개방공동 유양동내의 감염을 들 수 있다. 개방공동 유양동 삭개술 후 발생하는 잔류 혹은 재발성 진주종, 안면신경 마비, 현훈, 뇌척수액비루 그리고 두개내 합병증 등에 대한 논문은 다수 있으나 이루의 원인 중 술 후 감염이나 술 후 발생한 육아조직으로 인한 이루에 대한 논문은 드문 편이다. 개방공동 유양동 삭개술 후 발생한 지속성 이루나 재발성 이루는 환자와 수술의 모두를 힘들게 하는 문제이며 재수술의 원인 중 상당 부분을 차지한다. 개방공동 유양동 삭개술 후 발생하는 이루의 원인이 되는 육아조직에 대한 좀 더 적극적이고 효과적인 방법이 있다면 술 후 발생한 지속성 또는 재발성 이루로 인한 재수술의 빈도와 이루의 치료에 드는 시간과 노력을 줄일 수 있을 것이다. 저자들은 개방공동 유양동 삭개술 후 발생한 육아조직에 대해 CO₂ 레이저를 이용한 소작술을 시행하였는데 그 방법과 임상적 경과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   1999년 1월부터 2000년 12월까지 개방공동 유양동 삭개술 후 지속성 또는 재발성 이루를 보여 CO₂ 레이저를 이용한 소작술을 시행한 21명의 환자들 중 만성 중이염으로 진단되어 개방공동 유양동 삭개술을 시행하였고 이루의 원인이 재발성 또는 잔류성 진주종이 아닌 15명의 환자를 대상으로 후향적 조사를 하였다. 지속성 이루는 수술 후 항생제 투여 및 국소치료 등의 고식적 방법을 사용하였으나 이러한 치료에도 불구하고 육아조직이 소멸되지 않고 이루가 지속되는 경우이고, 재발성 이루는 수술 후 잠시 동안 이루와 육아조직이 소멸되었으나 이루와 육아조직이 재발한 경우로 정의하였다. 남자가 5명 여자가 10명이었고 연령은 14세부터 68세이었으며 평균 연령은 35세였다. 추시 기간은 최소 6개월에서 최장 17개월로 평균 11.3개월 이었다(Table 1). 10% xylocain으로 국소 점적 마취한 후 외래현미경에 연결한 CO₂ 레이저(Shaplan 100, Israel)로 염증성 육아조직에 대한 소작술을 시행하였다. 레이저 조사시 시간(duration)은 0.1초, 세기(power)는 1~3 Watt, 방식은 single or repeated mode로 focused 혹은 defocused 상태로 조사하였다. 육아조직이 국한성이거나 두꺼운 경우에는 3 Watt의 세기로, focused상태에서 소작 후 내측 골부 근처에서는 1 Watt 또는 2 Watt의 세기로 defocused상태에서 조사하였고, 육아조직이 미만성이고 얇은 경우에는 처음부터 1 Watt 또는 2 Watt의 세기로 defocused 상태에서 조사하였다. 병변이 없는 부위는 Gelfoam 또는 Bosmin 거즈를 이용하여 레이저광으로부터 보호하였고 냉장 보관하였던 Boric 거즈를 이용하여 육아조직 주변을 덮어줌으로써 육아조직의 소작시 발생하는 열에 의한 현훈을 최소화하였다. 대상환자 15명 모두 육아조직이 보이지 않을 때까지 주당 1회 정도 레이저 소작술을 시행하였고 균배양검사의 결과에 따라 이용액을 1일 1~2회 사용하도록 하였다(Figs. 1, 2 and 3).

결     과

   대상환자 15명 중 개방공동 유양동 삭개술 후 지속적으로 이루가 있었던 경우는 4명이었고 재발성 이루를 보인 환자는 11명이었다. 육아조직에 대한 레이저 소작술의 시작 시기는 유양동 삭개술 후 18일째부터 219일째였고 지속성 이루를 보인 환자의 평균 레이저 소작술 시기는 술 후 30일째이고 재발성 이루인 경우는 130일째였다(Table 1). 육아조직의 위치를 보면 유돌개가 10예, 동경수막각이 4예, 유돌첨이 6예, 안면신경관의 후방부가 4예였다. 그리고 유아조직이 한 곳인 단발성인 경우는 8예였고 두곳 이상인 다발성이 7예였다(Table 2). 균배양검사는 13예에서 시행하였는데, MRSA가 4예, P. aeruginosa가 2예, S. aureus가 2예, S. epidermidis가 2예, Fungus가 4예였으며 이중 1예는 S. aureus와 Fungus가 함께 배양되었다(Table 3). 레이저 소작술의 횟수는 2회에서 5회로 2회가 6예, 3회가 6예, 4회가 2예, 5회가 1예였다(Fig. 3). 15예의 환자 중 불충분한 외이도 성형술이 3예, 안면신경관의 높이가 높은 경우(high facial ridge)가 2예였다(Table 1). 15예 모두의 염증성 육아조직은 치료되었으며 6개월의 추시기간 중 재발은 없었다.

고     찰

   만성중이염수술의 목적은 이루의 원인이 되는 병소를 제거하고 청력을 개선하는데 있다. 그러나 수술 후 발생하는 지속성 또는 재발성 이루는 이러한 목표의 달성에 실패했음을 의미한다.¹⁾ 수술실패의 원인으로 1) 재발성 혹은 잔류성 진주종이 있을 때, 2) 병변이 있는 유양동 봉소의 불충분한 제거, 3) 불충분한 외이도 성형술, 4) 안면신경관의 높이를 충분히 낮추지 못한 경우 5) 이식한 근막의 크기가 불충분한 경우 등이다.²⁾³⁾⁴⁾ 진주종성 중이염에 대한 정해진 수술기법은 없으나 1) 유양동의 함기화정도, 2) 술 전 환자의 청력정도, 3) 진주종의 범위, 4) 이관의 기능에 따라 선택되어진다.⁵⁾
   개방공동 유양동 삭개술 후 발생하는 이루의 빈도는 3%에서 4.7% 정도로 보고되고 있다.¹⁾²⁾⁵⁾ 치유되지 않는 이루로 인한 재수술의 가장 흔한 이유는 재발성 또는 잔류성 진주종이다. 본 연구에서 관심을 가지는 바는 진주종은 없으나 잘 치유되지 않는 이루이며 이런 이루의 빈도를 Ohrt 등⁶⁾은 18%, Sismani 등⁷⁾은 31%, Palva⁸⁾와 Nadol 등²⁾은 50% 정도로 보고하였는데 잘 치유되지 않는 이루로 인해 재수술에 이르는 경우가 상당한 부분을 차지함을 보여준다. 염증성 육아조직의 위치는 Nadol 등²⁾은 개방공동 유양동 삭개술 후 재수술을 시행한 66예의 환자 중 진주종을 제외한 33예의 환자 중 유돌개가 21예(64%), 동경수막각이 19예(58%), 유돌첨이 6예(18%)로 보고하였으며 본 연구에서는 유돌개가 15예중 9예(60%), 유돌첨이 5예(46%), 안면신경관 후방부가 4예(37%), 동경수막각이 3예(20%)로 유돌개가 높은 빈도를 나타내었다. 유돌개에 육아조직이 많이 생기는 이유에 대해 언급한 문헌은 없었으며 앞으로 연구해야 될 필요가 있다고 생각된다. 불충분한 유양동 삭개술은 개방공동내의 상피세포가 육아조직에 의해 고립되고 이런 고립된 상피세포들은 그들의 통기성을 잃고 흡수된 후 낭종성 변화를 함으로써 유양동을 습하게 하고, 개방공동의 상피가 공동의 골부와 직접 접하고 있어 혈관 분포가 적기 때문에 Keratin형성이 쉽게 일어나고 가벼운 외상에 쉽게 상처 받음으로써 진균이나 세균의 감염이 쉽게 일어나게 된다. 안면신경관의 높이를 충분히 낮추지 못했을 경우나 외이도 성형술이 불충분한 경우 개방공동의 통기화와 배액기능의 장애와 개방공동으로의 접근을 어렵게 하여 개방공동의 청소를 힘들게 한다.⁴⁾⁹⁾ 
   개방공동 유양동 삭개술 후 발생한 이루에 대한 치료는 정해진 바는 없으나 일반적으로 빈번한 귀의 소독(aural toilet), 항생제, 항생제-스테로이드 병용, 육아조직의 소파술, 질산은과 같은 소작제 등을 이용한 소작법, 그리고 피부 이식 등의 방법이 있으나 이런 대증요법에 듣지 않는 경우 재수술을 하게 된다. Kinney 등¹⁰⁾은 개방공동의 이루시 외래 현미경하에서 염증조직이나 괴사조직을 세심히 제거 후 항생제와 스테로이드를 적신 너비 1.2인치, 길이는 8에서 12인치 정도의 거즈를 개방 공동내에 패킹한 후 24시간 내지 48시간 후 제거하는 방법을 사용하여 좋은 효과를 보았다고 보고하였다. 본원에서도 항생제, 소파술, 질산은을 이용한 화학적 소작술 등을 병용하여 치료하였지만 치료기간이 길고 환자의 빈번한 외래 방문이 필요하여 환자의 협조를 얻기 힘들었다. 그리고 항생제나 항생제-스테로이드 복합 이용제의 경우 육아조직이 크거나 넓은 경우 치료기간이 오래 걸리고 소파술의 경우 육아조직의 위치가 동경수막각과 같이 깊은 경우나 출혈이 있는 경우 시야확보가 힘들어 외래환경에서 세심하고 정확한 제거가 쉽지 않았고, 화학적 소작술 역시 육아조직만을 선택적으로 소작하기가 힘들었다. 그래서 충분한 시야를 확보하고 육아조직의 선택적이고 효과적인 제거와 빈번한 외래방문으로 인한 환자의 불편을 해소하기 위해 레이저를 이용한 소작술을 고안하였다. 레이저를 이용한 소작술은 외래 현미경에 부착한 CO₂ 레이저를 이용하여 소작하게 되는데 국소 점적마취로 충분한 마취효과를 얻을 수 있었고 소작시 출혈이 적으며 현미경으로 괴사조직이나 육아조직을 직접보면서 유도광을 통해 세심하고 정확하게 제거할 수 있다는 이점이 있다. 또한 환자는 주당 1회 정도의 외래 방문만 하면 되므로 빈번한 외래방문으로 인한 불편을 줄일 수 있었다. 본 연구에서 레이저 소작술의 횟수는 2회에서 5회까지 였으며 2회와 3회가 각 6예, 4회가 2예, 5회가 1예였고 지속성 이루를 보인 4예의 평균 횟수는 4.5회, 재발성 이루를 보인 11예의 평균 횟수는 2.7 회였다. 지속성 이루의 평균 레이저 소작술의 횟수가 많은 것은 육아조직 뿐 아니라 염증으로 인한 괴사조직이 많고 육아조직이 미만성으로 넓게 분포하기 때문으로 생각된다. 균배양 검사는 12예에서 시행하였는데 MRSA와 Fungus가 각 4예로 잘 치유되지 않는 이루의 원인균 중 상당부분을 차지하였다. 이전의 수술소견으로 안면신경 노출이 4예, 외측 세반고리관의 누공이 3예, 수막 노출이 1예 있었으나 레이저로 인한 특별한 합병증은 없었다. 그러나 2예에서 레이저 소작술 중 일시적 현훈이 발생하였다. 특히 외측 세반고리관의 누공이 있었던 1예에서 유돌개 부위의 소작시 심한 현훈을 동반하였다. 현훈이 레이저 소작술시 발생하는 열의 전도로 인한 caloric effect로 생각되어 냉장 보관하였던 Boric 거즈를 육아조직의 주변부에 덮어 열의 전도를 차단함으로써 현훈을 예방할 수 있었다. 본 연구에서는 레이저 소작술 후 항생제를 사용하여 레이저 소작술의 단독효과를 알 수는 없으나 외래에서 간단한 점적 마취만으로 시행할 수 있으며, 주변의 정상조직의 손상을 줄이면서 육아조직의 세심하고 선택적인 제거가 가능하고 외래 방문의 횟수를 줄임으로써 환자의 불편을 줄일 수 있는 하나의 치료수단이 될 수 있을 것으로 보인다.

결     론

   저자들은 개방공동 유양동 삭개술 후 발생한 이루로 레이저를 이용한 소작술을 받은 15예의 환자에 대한 후향적 조사를 통해 다음과 같은 결론을 얻을 수 있었다.
   1) 레이저 소작술은 외래에서 시행이 가능하고 출혈이 적으며 동경수막각과 같은 깊고 좁은 부위의 시야확보가 용이하다.
   2) 레이저 소작술은 주변조직의 손상을 줄이면서 육아조직을 섬세하고 선택적으로 제거할 수 있는 하나의 수단이 될 수 있다.
   3) 레이저 소작술은 환자의 외래 방문의 횟수를 줄임으로써 환자에게 편의를 제공하는 이점이 있다.

1. Pillsbury H, Carrasco VN. Revision mastoidectomy. Arch Otolaryngol 1990;116:1019-22.

2. Nadol JB Jr. Causes of failure of mastoidectomy for chronic otitis media. Laryngoscope 1985;95:410-3.

3. Thawley SE. How to decrease postoperative mastoid cavity problem. Laryngoscope 1979;89:325-6.

4. Brandow EC Jr. Revision surgery of the mastoid cavity. Otolaryngol Clin North Am 1974;7:41-56.

5. Sade J. Surgical planning of the treatment of cholesteatoma and post-operative follow-up. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:372-6.

6. Ohrt HH. On recurrence in cavities after radical mastoidectomy with special reference to the complication which may arise. Acta Otolaryngol 1957;47:346-52.

7. Sismanis A, Hutchinson L, Abedi E. Chronic otitis media: Surgical failure and management. Am J Otol 1989;10:460-5.

8. Palva T. Surgical treatment of chronic middle ear disesase. III. Revision after tympanomatoid surgery. Acta Otolaryngol(Stockh) 1988;105:82-9.

9. Bocca E, Guilford F, Rambo T. Panel on surgical approach, cavity management, and postoperative care in ear surgery. Arch Otolaryngol 1964;78:350-8.

10. Kinney SE. The problem mastoid cavity：medical and surgical management. Laryngoscope 1977;87:1853-60.