교신저자：윤병문, 220-701 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   소뇌교각에 위치한 종양을 제거할 때 안면신경의 손상을 최대한 줄이고 보존해야 한다. 그러나 종양이 거대하여 안면신경과 유착이 견고하고 뇌간을 심하게 누르고 있을 때에는 수술 중 신경감시를 하여도 안면신경과 박리가 용이하지 않아 손상을 줄 가능성이 매우 높다.¹⁾ 수술 중 안면신경을 절단했다면 원위부와 근위부의 상태에 따라 가장 가능성이 높으며 적절한 방법으로 안면신경 재건술을 시행해야 한다. 근위부를 사용할 수 있으면 먼저 단단 문합이나 신경이식을 고려해야 할 것이다.²⁾³⁾ 그러나 종양에 심하게 눌려 근위부를 확인할 수 없거나 매우 얇아져 interpositional graft를 시행하기 어려울 때에는 다른 방법을 모색해야만 한다. 설하-안면신경 문합술은 이러한 경우 효과적으로 사용할 수 있는 매우 유용한 방법이다.¹⁾⁴⁾⁵⁾ 이는 손상을 받은 쪽의 안면신경 핵에서 나오는 신경신호를 사용할 수 없으니 다른 운동신경 핵의 신경신호를 이용하는 방법으로 다른 하나의 정상 기능의 희생이 필연적이다. 1879년 Drobnick이 척추부신경의 이용을 처음 시도한 이후 횡경막신경, 미주신경, 설인신경, 설하신경 등이 시도되었으나, 그 중 희생되는 기능이 비교적 경미한 설하신경이 주로 사용되고 있다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 최근까지 널리 사용되었던 고전적 방법은 1901년 Korte가 처음 시도한 방법으로 설하신경 전체를 절단하여 위치이동을 시켜 측두골외부의 안면신경 중간에 문합하는 방법이다.⁶⁾ 이 방법은 비교적 강한 축삭의 성장이 보장되어 확실한 안면근의 운동은 얻을 수 있으나 동시에 불편할 정도의 동반운동이 수반되며 동측 혀 근육의 완전한 탈신경으로 심한 근위축이 오며 심각한 운동장애, 그에 따른 구음, 저작, 그리고 연하기능의 장애를 피할 수 없다.⁶⁾⁷⁾ 이러한 고전적인 방법의 단점을 극복하기 위해 설하신경의 전체를 이용하지 않고 일부를 이용하는 여러가지의 변형된 방법들이 소개되었다. 그중 설하신경의 하강분지만을 안면신경과 문합하거나 또는 설하신경의 일부를 길게 쪼개 안면신경과 문합하는 방법이 시도되었는데^8)9)10)11) 이 방법은 축삭류의 양이 적어 효과적인 안면근육의 움직임을 얻을 수 없으며 혀의 움직임보다는 연하작용과 동반된 안면근의 움직임이 주로 나타나 환자가 효과적으로 안면근을 조정하기 어렵다는 단점이 있다.¹²⁾ 또한 설하신경의 신경섬유는 일정한 공간 위치를 유지하며 주행하는 것이 아니라 꼬여서 주행하기 때문에 쪼갠 부분에서 교차한 신경섬유는 축삭류가 단절되어 안면신경에 충분한 축삭을 공급할 수 없어 기대한 안면근의 움직임을 얻을 수 없을 뿐만 아니라 혀의 위축도 심하여 근본 취지를 살릴 수 없었다.⁷⁾ 1991년 May등¹²⁾은 이식신경을 이용하여 설하신경의 일부와 안면신경을 문합하는 방법을 소개했다. 이 방법은 비교적 간편하게 시행할 수 있으며 혀의 기능을 보존할 수 있으나 문합을 두 번에 걸쳐 하기 때문에 최종적으로 안면근육까지 자라 들어가는 축삭의 양은 고전적인 방법에 비하여 적다.⁵⁾¹³⁾ 국내에서도 Yoo 등¹⁴⁾에 의해 1예가 보고되었는데 결과는 안정시 얼굴은 비대칭이었고 눈은 편안히 감을 때 감기지 않았고 힘을 주어야 감을 수 있었으며 ‘smile’은 ‘poor’로 평가하였고 설하신경의 기능은 보존되었다고 언급은 하였으나 혀의 위축여부와 기능에 대하여는 언급이 없었다. 그후 1997년 Atlas⁵⁾와 Sawamura 등¹⁵⁾은 혀의 기능을 보존하면서 적당한 축삭의 양을 유지할 수 있는 방법을 보고하였다. 안면신경의 유양동분절에서 측두골 외부의 주가지까지 박리하여 설하신경으로 경로변경을 하여 안면신경의 원위부와 설하신경의 측단을 문합하는 방법으로 설하신경 축삭의 1/3~1/2을 이용하는 것은 May의 방법과 유사하나 문합을 한번하기 때문에 안면신경의 원위부로 자라 들어가는 축삭의 양은 보다 많을 것으로 생각된다.¹³⁾¹⁶⁾ 저자들은 최근 이 방법으로 좋은 결과를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.

증     례

   29세 여자환자가 약 5개월간의 두통, 현훈, 좌측 난청, 및 이명을 주소로 내원하였다. 이학검사상 좌측을 볼 때 복시가 관찰되었고 순음청력검사상 32 dB의 감음신경성 난청이 있었으나 안면신경마비는 관찰되지 않았으며, 다른 뇌신경의 이상소견도 없었다. 시행한 전산화단층촬영과 자기공명영상촬영에서 소뇌교각에 뇌간을 누르는 4.2×3.5 cm의 종양이 관찰되었다(Fig. 1). 1999년 10월 29일 신경외과에서 종양제거술을 시행하였다. 수술 소견상 종양은 뇌간을 심하게 압박하고 있었으며 안면신경, 청신경, 전정신경을 침범하여, 종양과의 박리 및 구분이 불가능한 상태로 종양을 제거하였으며 그 후 안면신경의 근위부를 찾을 수 없어 신경이식이 불가능하였다고 한다. 수술 직후 환자는 House-Brackmann(HB) grade VI의 좌측 안면마비를 보였고(Fig. 2A and B) 뇌간유발반응청력검사상 좌측은 반응이 없었다. 환자는 이비인후과로 전과되어 1999년 11월 26일 설하-안면신경 직접 측단 문합술을 시행받았다.
   전신마취 하에 머리는 최대한 우측으로 외전시킨 상태로 피부절개를 하였다. 유양동수술과 동일하게 후이개 접근법으로 절개를 하였고 절개선 하부에서 흉쇄유돌근 전방을 따라 설골부까지 연장하였다. 흉쇄유돌근을 후방으로 젖히고 경동맥, 경정맥을 찾은 다음 경동맥 이분점 근처에서 설하신경을 확인했다. 설하신경의 원위부와 설하신경 하강분지를 확인한 후 내경정맥을 후방으로 견인하여 근위부쪽으로 설하신경을 박리하였다. 상부에서 만나는 이복근의 후배부는 기시부에서 절단하여 앞으로 견인하고 설하신경을 근위부쪽으로 최대한 해부하여 제 1 척추 횡돌기 부위까지 확보하였다. 폐쇄성 유양동삭개술을 시행하여 안면신경관을 확인하고 경유돌공에서부터 고실분절까지 조심스럽게 골부를 제거하였다. 경유돌공에서는 안면신경과 유착된 연조직은 최대한 보존하면서 박리하였고 이하선내의 측두분지와 경부분지가 나뉘어지는 부위까지 주변조직과 분리하였다. 안면신경은 고실분절이 시작되는 부위에서 사선으로 절단하고 안면신경관으로부터 유리하여 설하신경 쪽으로 이동시켰다. 의도한 문합부위의 설하신경은 근위-원위부 쪽으로 1 cm 정도를 주위조직과 완전 분리하여 문합이 용이하게 하였다. 설하신경의 약 50% 정도를 V자 형으로 부분 절단하여 10번 nylon 봉합사를 이용해 경로 변경한 안면신경의 원위부와 긴장없이 문합하였다(Fig. 3).
   수술 후 2.5개월부터 전기 자극 시 얼굴의 움직임이 관찰되었고 3개월 후 근육의 긴장도가 회복되었으며 구각과 안검의 움직임이 감지되었다. 6개월 후 눈을 감을 수 있었다. 1년 후 안정시 양측의 얼굴은 대칭을 이루었다(Fig. 4A). 이마의 움직임은 회복되지 않았으며 눈은 자연스럽게 감을 수 있었고(Fig. 4B) 힘을 주어 감을 때 충분한 근 수축을 관찰할 수 있었다(Fig. 4C). 입술은 이 발음을 할 때 경도의 비대칭을 보였으나 양호한 움직임을 보였다(Fig. 4D). 그러나 오 발음을 할 때 구륜근의 수축은 불가능하였다. 종합적으로 House-Brackman grade III로 평가하였다. 눈을 자연스럽게 감을 때 입술에 미약한 동반운동이 관찰되었고(Fig. 4B), 눈을 힘주어 감을 때(Fig. 4C)와 이 발음을 할 때(Fig. 4D) 각각 구륜근과 안륜근에 경도의 동반운동이 관찰되었다. 수술 직후 혀는 경도의 위축과 운동장애를 보여 혀를 내밀 때 동측으로 치우쳐 우측으로 움직이지 않아 환자는 구음, 연하, 저작에 불편을 호소하였으나 그 불편함은 한달 후 해소되었다. 수술 1년 후 혀는 경도의 위축이 있었고 앞으로 내밀 때 병변쪽으로 편위가 관찰되었으나 좌우로 움직일 수 있었고 구음, 저작, 그리고 연하작용에 불편은 없다고 하였다.

고     찰

   안면신경을 재건할 때 어떠한 방법을 선택할 것인가는 근위부의 사용가능성, 원위부의 생존여부, 안면근육의 이용가능성을 고려하여 결정해야 한다.³⁾ 이번 경우와 같이 원위부와 안면근은 사용이 가능하고 근위부만을 이용할 수 없을 때는 설하신경을 이용하는 방법이 가장 바람직하고 효과적인 방법으로 가장 널리 이용되고 있다.⁶⁾ 그 이유는 혀의 운동을 담당하는 대뇌피질은 면적이 넓으며 얼굴운동을 담당하는 대뇌피질과 인접해있어 다른 신경을 사용하는 것보다 재활에 효과적이며 신경의 굵기가 비슷하며 신경섬유의 숫자도 차용하기에 적합하기 때문이라고 한다.^1)5)16) 현재까지 여러 가지 변형된 방법이 보고되었는데 나름대로 장점과 단점을 지니고 있다. 그중 Conley가 제시한 하행분지를 이용하는 방법, 설하신경의 일부를 길게 분리하여 문합하는 방법은 만족스러운 얼굴운동과 혀의 기능보존 두 가지 목적을 얻기 어려워 논외로 한다.⁷⁾¹³⁾ 고전적인 방법은 10000개 정도의 운동신경섬유를 모두 원위부에 제공하기 때문에 회복기간이 3개월 정도로 짧으며 확실한 얼굴의 움직임은 보장이 되나 강력한 운동에 비례하여 강력한 동반운동을 수반한다.¹³⁾ 따라서 완전마비가 2년 이상 수년에 걸쳐 지속되어 원위부와 안면근에 변성이 어느 정도 예견되는 경우 강력한 축삭의 재생이 필요하기 때문에 혀의 기능 감소를 감내하고라도 이 방법을 고려해 볼 수도 있다. 그러나 9번 10번 뇌신경이 종양에 의해서 또는 수술중 손상에 의해서 마비가 된 경우 그리고 반대쪽 소뇌교각에 종양이 있거나 차후에 발생할 가능성이 높은 type II의 청신경종양의 경우는 혀의 기능 감소에 따라 심각한 장애를 초래할 수 있어 다른 방법을 선택해야만 한다.⁷⁾ May가 제시한 신경이식을 이용하는 방법은 두 번의 문합을 하기 때문에 안면근으로 재생되는 축삭의 양은 상대적으로 적어 회복되는 기간도 고전적인 방법에 비하여 4~6개월로 길며 안면의 움직임은 비교적 약하고 동반운동은 미약하거나 없다고 보고되어 있다.¹²⁾¹³⁾ 설하-안면신경 직접 측단 문합술을 사용하여 안면신경을 재건한 결과는 현재까지 11예가 보고되어있다.^5)13)15) Sawamura등¹⁵⁾은 4예를 보고하였는데 혀의 위축이나 기능의 감소는 전례에서 없었고 재건술이 24개월 후에 시행했음에도 불구하고 3예에서 좋은 안면움직임을 보였다고 보고하였다. May등¹²⁾은 좋은 결과를 기대하려면 신경이식을 이용한 방법은 12개월 이내에 시행해야 한다고 하였는데 Sawamura의 결과와 비교해보면 직접 측단 문합술이 May의 방법에 비교하여 혀의 기능은 그대로 유지하며 보다 강력한 축삭의 재생을 유도하는 것을 알 수 있다. Atlas등⁵⁾이 보고한 3예는 4개월 이내에 모두 우수한 효과를 보였다고 하였다. Darrouzet등¹³⁾은 직접 측단 문합한 6예를 자신들이 과거에 시행한 고전적인 방법, May의 방법 등과 결과를 비교하였다. 고전적인 방법은 회복기간이 가장 짧았으며 가장 강한 안면운동을 얻을 수 있었고 May의 방법은 회복기간이 가장 길었고 운동 또한 약했다고 한다. 직접 측단 문합술은 고전적인 방법보다는 약하나 거의 상응하는 정도를 얻을 수 있었다고 하였다. 이러한 결과 보고로 보아 설하-안면신경 직접 측단 문합술은 고전적인 방법과 신경이식을 이용하는 방법의 중간적인 방법이라고 할 수 있다. 재생되는 축삭의 양은 고전적인 방법보다는 적으나 May의 방법보다는 많아 심한 동반운동 없이 고전적인 방법으로 얻을 수 있는 얼굴의 움직임을 이룰 수 있고 May의 방법과 동일하게 혀의 기능을 보존할 수 있어 다른 뇌신경의 마비와 무관하게 선택할 수 있는 수술 방법으로 두 방법의 장점을 이룰 수 있다고 할 수 있다.
   본례에서는 수술 1년 후 얼굴의 움직임은 기대한 정도(HBG III)로 회복되었다. 그러나 혀는 기능상에 불편은 없으나 경도의 위축이 관찰되었으며 앞으로 내밀 때 환측으로 편위되어 예상한 정도보다 탈신경의 영향이 크게 나타났다. 이는 설하신경이 의도한 50% 보다 많이 절단되어 혀로 가는 축삭의 양이 예상외로 적었던 것이 그 이유로 생각되며 향후 충분한 시간이 경과한 후 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
   수술 중 안면신경이 손상되면 어떠한 방법으로 재건을 하여도 이전의 상태로는 회복될 수 없으니 안면신경을 손상하지 말아야 한다. 불가피하게 안면신경마비가 발생되었을 때에는 여러 가지 사용 가능한 방법과 예상되는 회복정도, 장점과 단점을 환자에게 충분히 설명하고 의사와 환자의 기대치가 잘 조화되는 방법을 선택해야 후에 발생할 수 있는 이견을 방지할 수 있다. 이러한 관점에서 볼 때 설하-안면신경 직접 측단문합술은 혀의 기능 손실을 최소화하면서 얼굴의 움직임을 도모할 수 있는 유용한 방법중의 하나로 생각된다.

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