교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2 대진의료재단 분당제생병원 이비인후과 음성언어연구실
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서     론

   음성변화가 반복적으로 지속될 때, 그 원인을 찾기 위해 성대를 관찰하여도 특별한 원인을 찾아내기 어려운 경우가 많이 있었다. 음성변화가 있다는 것은 성대점막의 움직임에 무언가 이상이 있다는 것을 의미하고 있다.¹⁾ 그러나 일반적인 검사 기구를 사용하여 성대를 관찰하여도 모든 것이 정상 소견으로만 관찰되는 경우가 많았다. 이처럼, 성대에서 특별히 관찰되는 질환이 없으면서 빈번한 음성변화를 호소할 때 기능성 애성증(functional dysphonia) 또는 비기질적 음성질환이라고 진단되었다.²⁾ 이에 많은 연구자들이 화상회선경술이나 음성 분석기 같은 다양한 기계들을 사용해서 음성변화의 원인을 밝혀보려고 하였지만, 아직까지도 그 뚜렷한 원인을 밝히지는 못하고 있다.²⁾³⁾⁴⁾
   그러나 저자들은 정상의 목소리는 정상적인 성대 점막의 움직임에 의해서 나타나게 되고, 음성변화를 나타내는 모든 원인은 성대점막의 움직임에 이상 소견이 있기 때문에 나타난다고 생각하였다. 즉, 음성변화가 있는데도 그 원인을 확인하지 못하는 이유는 성대에 이상소견이 없기보다는 기존에 사용하고 있는 검사기구의 한계 등으로 인해서 미세한 성대질환 또는 미미한 성대 점막의 움직임을 정확하게 확인하지 못하는 것도 하나의 이유라고 생각되었다.
   최근 개발된 Videokymography(이하 VKG로함)(Model 8900, Kay Elemetrics, Lincoln park, N.J., U.S.A.)는 초 당 약 8000 line을 scan 하기 때문에 관찰하고자 하는 곳의 성대점막 진동을 미세한 부분까지 실제 그대로 촬영할 수 있고, 또 불규칙한 진동이 있을 경우에도 정확하게 운동상태를 관찰할 수 있는 기구이다.
   따라서 저자들은 화상회선경술 등 기존에 통용되어 오던 검사에서 특별한 이상 소견이 관찰되지 않으면서 빈번한 음성 변화를 일으키는 경우에 VKG 검사를 시행하여 나타나는 소견을 관찰해 보고자 하였고, 음성 변화를 나타낼 수 있는 소견이 관찰되는지 확인하여 VKG 검사가 비기질적 음성질환에 도움되는가를 확인하기 위하여 본 연구를 시작하였다.

대상 및 방법

   음성 변화를 주소로 본 원 이비인후과를 방문한 환자 중, 화상회선경술을 시행하였을 때 해부학적, 생리학적으로 발성기관에 특별한 기질적 소견이 관찰되지 않고, 3개월 이상 빈번한 음성변화를 초래하였던 환자 87명을 대상으로 하였다.
   대상은 먼저 VKG의 일반 카메라 형식에서 전체적인 성대의 모양과 움직임을 관찰한 후, 지정하는 위치에 따라 다르게 나타날 수 있는 변이를 줄이기 위하여 점막 진동이 가장 강하게 나타나는 성대 막양부의 가장 중간 부위를 지정하였다. 이후 곧 지속모음 /이/를 내게 하면서 line scan 형식으로 전환하여 성대점막의 진동을 기록하였다. 또한 발성 방법에 따라 다르게 나타날 수 있는 변이를 줄이기 위하여 환자로 하여금 가장 편하게 낼 수 있는 지속모음 /이/를 내도록 하면서 기록하였고, 이러한 검사는 3회씩 실시하여 /이/ 모음이 안정되게 소리나는 중간 시기를 지정한 후 기록하였다. 촬영된 영상은 s-VHS 비데오 레코더(Panasonic AG 7355, Panasonic Matsushita Eletric Industrial Co., Ltd., Tokyo, Japan)에 저장한 후, 다시 재생하여 필요한 곳을 느린 화면과 정지 화면으로 보면서 영상을 관찰하였다. 재생화면에서 관찰할 때 각 환자마다 3회씩 실시한 영상에서 항상 동일하게 나타나는 영상을 지정하여 정지된 사진을 만들었고, 이때 만들어진 사진을 이용해서 점막의 움직임을 분석하였다. 먼저 각 사진의 VKG 결과를 관찰할 때 음성변화가 유발될 수 있을 정도로 정상 소견과 다르게 나타나는 소견이 있는지 확인하였다. 그리고 다양하게 나타나는 VKG 결과를 보다 쉽게 분석하기 위하여 비슷한 소견을 나타내는 유형끼리 나누어 구분하여 보고자 하였다. 이때 관찰한 사진은 좀 더 객관적인 분석을 위하여 분석요소로 사용될 수 있다고 생각되는 9가지의 항목을 만들어 그 소견을 비교하였다. 9가지 항목은 다음과 같다.
   1) 성대접촉(glottal contact)：① 접촉(contact)는 양측 성대점막이 내전 하였을 때 중앙에서 접촉된 상태를 표현한 것이고, ② 개방(open)은 중앙에서 접촉되지 않았을 때를 표현한 것이다. 2) 접촉부위(site of glottal contact)：① 상점막접촉(contact of upper margin)은 성대점막 상순(upper lip)부 접촉만이 관찰되는 것으로, 외전하는 점막 상순의 가장 외측 끝이 없어지는 순간보다 성대점막이 늦게 접촉하는 것을 표현하였다. ② 전접촉(contact of whole margin)은 점막 상순부터 하순(lower lip)까지의 접촉이 되는 것으로, 외전하는 점막 상순의 가장 외측 끝이 없어지는 순간 전부터 성대점막의 접촉이 나타난다.③ 하점막접촉(contact of lower margin)은 성대점막 하순의 접촉만 관찰되는 것으로, 외전하는 점막 상순의 가장 외측 끝이 없어지기 전에 성대점막이 접촉이 일어나고 상순의 접촉은 일어나지 않는다. 3) 접촉모양(shape of glottal contact)：① 얇은형(thin type)은 성대점막이 외전할 때 상순이 얇은 층모양을 보이고, 중앙에서 반대측 성대 점막과 접촉할 때 양측이 상방으로 올라온 모양을 보이는 것을 표현하였다. ② 두꺼운형(thick type)은 외전하는 점막의 상순부가 두터운 모양을 보이고, 중앙에서 반대측 성대 점막과 접촉하는 있는 부위가 하방으로 함몰된 모양을 보인다. ③ 기타(others)는 그 외 다른 모양으로 다양하게 나타나는 것을 표현하였다. 4) 점막파동(mucosal waves)：① 정상(normal)은 점막의 상순과 하순이 완전히 구분되면서 상순의 끝나는 점이 보이고 상순이 얇은 층 모양을 보이면서 물결치는 모양을 한다. ② 부분감소(slightly decrease)는 물결치는 모양을 보이면서 상순과 하순이 구분되지만 상순의 얇은 층 모양이 두꺼워지고 상순의 끝나는 부분이 불분명하게 된다. ③ 심한감소(severe decrease)는 물결치는 모양이 관찰되면서 상순 점막파동의 끝나는 곳이 관찰 안되고, 상순과 하순의 구분없이 전체적으로 하나의 파동모양만 보이게 된다. ④ 소멸(absent)는 상순과 하순의 구분이 없으면서 물결치는 파동이 보이지 않고 일직선 모양을 나타낸다. 5) 규칙성(periodicity)：① 규칙(regular)는 점막파동이 시간의 흐름에 따라 일정한 간격으로 규칙적인 모양을 나타낸다. ② 불규칙(irregular)는 이러한 일정한 규칙성 없이 점막파동이 나타난다. 6) 대칭성(symmetry)：① 대칭(symmetry)는 양측 성대 점막이 움직일 때 내전과 외전하는 점막파동의 크기가 같고, 같은 시간 간격으로 일정하게 움직이는 것을 말한다. ② 진폭비대칭(asymmetry in amplitude)은 양측 성대사이에 점막파동의 크기는 다르지만 같은 시간 간격으로 양측 성대점막이 동시에 일정하게 움직인다. ③ 위상차(asymmetry in phase)는 양측 점막이 내전하거나 외전할 때 움직이는 시간 간격이 다르게 나타난다. 7) 상순진폭(amplitude of upper lip)：점막파동시 점막상순의 진폭 정도를 말하는 것으로, 중앙에서 가장 내전된 점막 끝 부분과 그 다음 진동에서 나타나는 가장 내전된 점막 끝 부분을 서로 연결한 선을 기준선으로 한다. 그리고 외전하는 점막상순의 얇은 층이 가장 외측 끝에서 보이는 곳과 기준선에서 수직으로 만날 때의 거리를 상순이 가장 외전하는 거리로 보았다. 이것을 관찰되는 동측 성대의 넓이(기준선에서 가성대가 나타나는 곳까지의 수직거리)에 대한 비로 표현하였을 때 상순진폭이라고 하였다. 8) 하순진폭(amplitude of lower lip)은 점막파동시 점막하순의 진폭 정도를 말하는 것으로, 내전하는 점막 하순의 자유연을 따라 외측으로 가상의 연장선을 만들어서 상순이 가장 내전한 곳의 기준선에서 수직선을 그었을 때 만나는 곳을 하순이 가장 외전한 거리로 보았다. 이것은 역시 관찰되는 동측 성대의 넓이에 대한 비로 표현하였 때 하순진폭이라고 하였다. 9) 접촉율(contact quotient)은 성대점막이 1회 진동하는 동안에 양측 점막이 중앙에서 접촉되는 시간을 비율로 표시하였다.

결     과

   전체 87예를 분석한 결과 모두 6가지 형태로 나누어 분류할 수 있었다. 각각의 소견은 다음과 같다.
   전체 87예 중 6예에서 관찰된 I형은 완전한 성대접촉과 접촉부위에서 전접촉을 보였다. 양측 점막파동이 선명하여 얇은 형의 정상 점막파동이 보이면서 규칙적이고 대칭성의 움직임을 보였다. 상순진폭은 평균 0.65였고, 하순진폭은 평균 0.5였으며 접촉율은 평균 0.35였다(Table 1, Fig. 1A).
   제 II 형은 가장 많은 40예(46%)로 완전한 성대접촉과 접촉부위에서 전접촉을 보였다. 점막파동의 선명도가 부분 감소되었으나 얇은 형의 접촉모양을 보였다. 양측이 각각 규칙적인 움직임을 보이고, 하순에서 진폭비대칭을 보이고, 상순에서 진폭비대칭과 위상차를 동시에 나타냈다. 상순진폭은 평균 0.6이었고, 하순진폭은 평균 0.4, 접촉율은 평균 0.45였다(Table 1, Fig. 1B).
   제 III 형은 17예로 완전한 성대접촉과 접촉부위에서 전접촉을 보이고 두꺼운 형의 접촉모양을 보였다. 점막파동의 선명도가 부분 감소되었으나 양측이 규칙적이고 대칭의 움직임을 보였다. 상순진폭은 평균 0.7이었고, 하순진폭은 평균 0.5, 접촉율은 평균 0.87이었다(Table 1, Fig. 2A).
   제 IV 형은 12예로 완전한 성대접촉과 접촉부위에서 전접촉을 나타냈고, 접촉모양은 두꺼운 형과 양측 성대 점막의 높이차를 같이 보였으며, 정상 점막파동의 선명도를 보였다. 양측 성대는 각각 규칙적인 움직임을 보였으나 상순과 하순에서 각각 진폭 비대칭의 움직임을 보였다. 상순진폭은 평균 0.65, 하순진폭은 평균 0.45였고, 접촉율은 평균 0.47이었다(Table 1, Fig. 2B).
   제 V 형은 5예로 완전한 성대접촉과 접촉부위에서 상점막접촉을 보였다. 접촉모양은 두꺼운 형을 보였고, 점막파동의 선명도는 부분 감소되었다. 양측 성대는 각각 규칙적인 움직임을 보였고, 상순에서는 진폭 비대칭이 나타났다. 상순은 이중 파동모양을 보이는데, 이것은 한주기에 2가지 이상의 진폭이 나타난다는 것을 의미한다. 즉, 일측 상순의 진폭은 0.35로 외전하다 일정기간이 지난 후에 0.85로 외전하여서, 일정한 기간동안 거의 외전이 안되고 중앙에 위치하고 있다가 갑자기 빠른 시간내에 외전하는 모습을 보였다. 하순의 진폭은 평균 0.55, 접촉율은 평균 0.30이었다(Table 1, Fig. 3A).
   제 VI 형은 7예로, 완전한 성대접촉을 보였다. 접촉부위는 상점막접촉을 나타내고, 접촉모양은 얇은 형이며 점막파동의 선명도는 정상이었다. 양측 성대는 각각 규칙적인 움직임을 보였으나 상순과 하순에서 진폭 비대칭을 나타내었다. 상순진폭은 0.35로 외전을 보이다 일정 시간 후에 0.7로 외전을 보여서 일정 기간을 거의 중앙에 위치하다가 짧은 시간에 갑자기 외전하여서 이중 파동이나 둥근 원형의 파동모양을 보였다. 하순진폭은 0.4였고, 접촉율은 0.29를 보였다(Table 1, Fig. 3B).

고     찰

   지금까지의 연구에서는 성대에 어떠한 기질적인 문제가 있을 때 음향학적으로 애성이 동반된다고 생각하였다. 그러나 기질적인 변화가 없는 상태에서도 화자가 말을 할 때 근육운동에 힘이 들어가는 호흡, 발성, 공명을 하게 되면 질환이 생겨나는 초기 단계에서 음성변화가 나타날 수가 있다. 실제 근긴장성 애성(musculotension dysphonia)와 같이 후두기관이 해부학적으로 완전하지만 애성이 나타나는 경우를 종종 접하게 된다.⁵⁾⁶⁾ 이러한 기능성 음성장애는 학자들이 보는 관점에 따라 다양한 방법으로 분류하기도 한다.⁵⁾⁷⁾⁸⁾ 그러나 이처럼 다양하게 분류되는 원인은 성대 점막에서 특별한 기질적 질환을 관찰하지 못하고 정확한 진단이 이루어지지 않기 때문에 질환의 분류가 더욱 어렵게 되는 것이다. 화상회선경술이 이용되기 시작하던 초기에 성대 점막에 존재하는 기질적 질환의 진단 정확성에 대하여 많은 연구가 있어 왔다. 여러 연구에서 기존의 후두경검사로 이루어졌던 진단들이 화상회선경술을 사용하자 그 전에 내려졌던 진단들의 10%에서 32%가 진단명의 변화를 나타내게 되었다고 하였다.^2)9)10) 이것은 성대에 질환이 실제로 미세하게 존재하지만 일반적인 검사 장비로는 정확한 관찰이 어려워서 기질적 질환이 없는 것처럼 보이기 때문에 기능성 애성증으로 진단하는 오류를 범할 수 있다는 것을 의미한다. 일부에서는 화상회선경술을 이용하였을 때, 진동형태를 관찰함으로써 임상적으로 분류할 수가 있다고도 하였다.¹¹⁾ 그러나 성대는 관찰하기 어려운 곳에 위치하고, 성대 모양이 둥근 형태로 되어 있으면서 성대점막 표면의 점액이 성대를 관찰하는 기구에서 나오는 빛을 반사하여 성대점막의 정확한 관찰을 어렵게 만들기도 한다.¹²⁾ 따라서 성대 점막을 보다 정확하게 관찰할 수 있는 장비나, 새로운 시각에서 관찰할 수 있는 장비는 이러한 단점을 좀 더 보완해 줄 수 있을 것이다. 최근에 개발된 VKG는 새로운 관점에서 성대 점막의 움직임을 관찰하는 장비로 생각된다. 기존의 화상회선경술은 현재 관찰하고 있는 영상이 계속 움직이기 때문에 현재 보고있는 움직임을 객관적으로 비교할 수 없고, 또 불규칙한 진동을 관찰할 수 없으며, 허상을 관찰한다는 단점이 있다.²⁾ 그러나 VKG는 정지된 하나의 화면에 연속적으로 나타나는 수 회의 주기를 동시에 관찰할 수 있어서 보다 객관적인 검사가 될 수 있다.^13)14)15) 저자들의 결과에서 비기질적 애성증의 VKG 소견을 6가지 종류로 구분할 수 있었던 것은 각각 성대의 움직임을 하나의 인쇄된 사진으로 볼 수 있었기 때문에 서로의 다양한 변화를 비교하여 구분하는 것이 가능하였던 것이다.
   아직 VKG를 판독할 수 있는 표준화되어 있는 요소들은 만들어지지 않았다. 그러나 저자들은 나름대로 9가지 요소들을 기준으로 하여 각각의 변화를 객관화하여 보려 하였고, 이에 따라 다양하지만 서로 공통된 특징을 보이는 소견끼리 구분할 수가 있었다. 그러나 향 후 판독에 필요한 요소에 대해서는 좀 더 연구가 계속 되어야 할 것으로 생각된다.
   한편, 기존에 알고있는 것처럼 음성변화를 나타낼 수 있다고 생각하는 질환 외에도, 실제로 음성변화를 만들어내는 다른 질환이 존재할 가능성도 생각해 보아야 할 것이다. 일반적으로 많은 이비인후과 의사들은 성대에서 혈관확장증같이 작은 질환을 보게 되더라도 흔히 기질적 질환이 존재하지 않기 때문에 정상 성대로 생각하는 경우가 많다. 그러나 혈관확장증이란 심한 운동을 하게 되면 주로 자극을 받는 곳에서 혈관이 확장되는 것처럼, 성대에서도 음성남용이나 오용이 있을 때 성대 점막에 혈류가 늘어나거나 부종이 나타나게 되고, 이것이 혈관확장증을 만들어 내게 되는 것이다.^16)17)18)19) 이러한 것은 육안으로는 관찰이 쉽게 되지 않지만 성대 점막하 부분에서 주변조직의 부종이나 변화를 일으켜서 음성 변화를 일으킬 수 있는 것이다. 그러나 이러한 질환에서 성대 점막의 움직임이 어떻게 움직이는지를 객관적으로 표현하기는 힘든 일이다. VKG는 이러한 부분을 어느 정도 해결해 줄 수 있는 기구가 될 것으로 생각이 되며, 화상회선경술에서 정상적인 성대 모양과 움직임을 보였던 것들이, 전체 87예 중 I형의 6예를 제외하고는 VKG상에서 모두 좌우가 다르게 보이는 독특한 모양의 점막운동이 나타나는 것을 알 수 있었다. 정상 음성이란 양측 성대 점막이 서로 대칭적으로 균등하게 움직일 때 나타나는 것으로 생각하고 있다. 이러한 기본적인 개념이 잘못된 것이 아니라면 VKG 소견에서 좌우의 움직임 모양이 다르게 나타나는 것은 곧, 비정상적인 음성을 만들어내는 요인이라고 생각된다. 그러나 여기서 관찰되는 좌우 비대칭적인 소견들은 모두가 너무나 미세하여서 화상회선경술처럼 계속 움직이는 영상을 관찰하는 방법으로는 미세한 좌우 차를 비교하기가 어려울 것으로 생각된다. VKG는 정지된 하나의 사진에서 여러 개의 진동이 동시에 표현되기 때문에 이러한 비교나 관찰을 비교적 용이하게 해주고 있다. 그러나 I형과 같은 것은 정상소견과 일치하여 어떤 음성변화의 원인을 확인할 수가 없었다. 이런 경우에 나타나는 음성 변화는 성대의 점막 진동에 의한 소리 변화 외에도 실제 검사를 하지 않는 생리적인 상태에서 발성할 때 강한 호기로 인한 성대 접촉의 불완전함, 비성에 대한 잘못된 분석 등 다양한 가능한 원인을 찾아보아야 할 것으로 생각된다.
   46%로 가장 많은 수를 나타내었던 II형은 성대의 접촉모양도 얇은 형으로 모든 것이 정상소견으로 생각되는 I형과 거의 유사하였다. 그러나 상순과 하순진폭에서 양측간에 약간의 비대칭을 보였는데 이것은 화상회선경술에서 진폭을 관찰할 때 비교하는 관점에서 보면 거의 변화가 없을 정도로 미미한 것이다. 그러나 이러한 양측 성대 점막의 진폭 차이는 성문하에서 공기가 성문 상부로 흘러나올 때 기류의 방향과 양측 성대에 부딪히는 공기의 압력에 변화를 줄 수 있어서 음성변화가 나타나는 원인이 될 수 있다. VKG는 이러한 미미한 차이를 쉽게 확인할 수 있게 하여 주었다.
   III형은 성대의 접촉모양이 두꺼운 형으로 나타나는 것과 접촉율이 길어진 것 외에는 모든 것이 정상 소견과 일치하였다. 실제로 후두경이나 화상회선경술에서도 III형은 정상소견으로 관찰되었다. 미세하게 존재하는 양측 성대점막의 부종은 움직이는 영상에서 구분하기는 매우 어렵다. 이러한 미세한 부종은 질량의 증가를 의미하고 곧 성대 진동에 영향을 주어 음성변화의 원인이 된다. VKG에서 관찰되는 두꺼운 형은 미세한 후두부종의 진단에 도움이 될 것으로 생각된다. 이 외에 VKG에서 독특하게 관찰할 수 있었던 소견은 4형에서 보이는 것처럼 양측 성대점막의 미미한 높이 차이를 쉽게 확인할 수 있다는 것이다. 성문하에서 나오는 공기 압력에 의해 성대점막이 떨려서 소리가 날 때 양측 성대의 높이가 차이 나면 한 쪽으로 압력이 치우쳐서 점막의 진동에 방해를 줄 수 있을 것으로 생각되고, 이것은 음성변화를 만들어 내는 한 요인이 될 수 있다고 생각된다.
   또 다른 특징으로는 점막의 상순이 외전할 때 처음부터 외전이 바로 시작되지 않고, 일정시간을 천천히 외전하다가 나중에 외전이 활발하게 이루어지는 소견을 보여서, V형과 VI형에서는 일측의 점막 상순이 마치 이중 파동을 보이는 것처럼 모양을 보이고 있다. 이러한 소견들은 모두가 VKG에서는 쉽게 구분이 되지만 화상회선경술에서는 구분하기 어려운 것들이다. 이러한 미미한 변화가 실제로 음성변화를 나타낼 수 있는 것인지는 추후에 더욱 연구가 필요하겠지만, 발성시 성대점막의 움직임에서 양측간에 차이를 보일 때는 일단 정상적인 음성을 못 낼 가능성을 생각해 보아야 할 것이다. 그리고 이러한 다양한 비정상적인 점막 운동이 관찰되는 것으로 보아 기능성 애성증이란 진단에 보다 더 신중해야 할 것으로 생각된다. 즉, 점막이 두꺼운 형을 보인다는 것은 점막의 부종이 있다는 것을 의미하고, 이것은 하나의 기질적 질환으로 생각할 수 있는 것이다. 또한 점막의 부종은 강한 성대진동을 한 원인으로 생각할 수 있다. 특히 III형과 같은 것은 접촉시간이 길면서 두꺼운 형이 나타나므로, 치료를 위한 접근으로 강한 성대진동과 길어진 성대접촉시간을 줄일 수 있는 Hee phonation같은 음성치료가 도움이 될 수 있고, V형과 VI형은 성대접촉부위가 주로 점막 상부에 국한되어 나타나므로 성대하부가 접촉하여 발성되게 하는 pushing technique 이나 accent method 같은 음성치료를 사용할 수 있을 것이다. 따라서 VKG검사는 치료에 대한 하나의 지침으로도 사용될 수 있을 것이다.

결     론

   비기질적 음성질환에서 6가지 형태의 다른 VKG 소견을 관찰할 수가 있었다. 기존의 검사로 확인되지 않았던 다양한 소견들이 비교적 객관적으로 확인되어 이 질환에서 음성변화의 원인을 찾아내는 데 도움이 될 수 있을 것으로 사료된다. 따라서 VKG는 비기질적 음성질환에서 유용한 보조적 진단방법의 하나라고 생각된다.

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