교신저자：나기상, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640 충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   외상성 시신경손상(traumatic optic neuropathy)은 비교적 드물게 발생하지만 영구적인 시력손실을 초래할 수 있기 때문에 임상적으로 매우 중요한 질환이다. 두부외상으로 인한 충격이 시신경관에 전달되어 시신경의 압박, 신장, 좌상 등을 초래하는 간접손상이 외상성 시신경손상의 가장 흔한 형태로, 이 경우 망막을 비롯한 안구는 정상소견을 보이나 구심성 동공운동 장애(afferent pupillary defect)만이 유일한 객관적인 소견이 된다.
   외상성 시신경손상 환자에 대한 처치는 치료없이 단지 관찰만 하는 방법, 고용량 스테로이드 투여, 시신경감압술 등으로 크게 구분할 수 있다. 아무런 치료를 하지 않았어도 일부 환자들에서는 저절로 시력의 회복을 보였다는 보고가 있지만,¹⁾²⁾³⁾ Cook 등⁴⁾은 여러 문헌을 종합하여 분석한 결과 아무런 치료없이 단지 관찰만 한 경우에 비해 스테로이드 요법, 시신경감압술, 혹은 스테로이드와 시신경감압술을 병용하여 치료한 경우 모두 시력의 회복정도가 유의하게 좋았다고 하였다. 따라서 외상성 시신경손상 환자에 대한 치료방법은 스테로이드 요법, 시신경감압술, 스테로이드와 시신경감압술의 병용치료로 나눌 수 있다. 그러나 저자마다 각 치료법의 적응증이 다르고 이들 연구의 대부분이 대상을 무작위로 추출한 대조연구가 아니기 때문에 아직 가장 좋은 치료방법이 무엇인지 알 수가 없다.
   저자들은 1991년부터 외상성 시신경손상 환자를 고용량 스테로이드 혹은 스테로이드-시신경감압술의 병용요법으로 치료하고 있다. 본 연구에서는 그 동안 치료하였던 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하여 외상성 시신경손상 환자에서 치료방법에 따라 시력회복의 정도에 차이가 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   충남대학교병원 이비인후과와 안과에서 치료한 구심성 동공운동 장애를 보이는 외상성 시신경손상 환자 중 철저한 안과적 검사와 전산화단층촬영 후 안구의 손상을 동반한 환자는 대상에서 제외하고 남은 32명을 대상으로 하였다.
   수상 후 치료를 시작하기까지의 기간은 6시간에서 7일 사이였다. 모든 환자는 처음에 체중 kg당 15~20 mg의 methylprednisolone을 투여한 후 3~4일간 매 12시간마다 동량의 methylprednisolone을 투여한 다음 수일에 걸쳐 감량하였다.
   저자들은 스테로이드 투여 후 24시간 이상 지나도 시력의 호전이 없거나 나이가 어린 환자에 대하여 적극적으로 시신경감압술을 권유하였다. 그러나 이들 중 일부는 수술을 거부하였고 11명에서 시신경감압술이 시행되었다. 모든 수술은 스테로이드를 투여한지 48시간 이내에 이루어졌고 한 시술자에 의하여 시행되었다. 9명에서는 비외사골동절제술을 통한 접근방법이 이용되었고,⁵⁾ 가장 최근의 2예에서는 비내시경을 이용한 접근방법이 이용되었다.
   치료결과를 분석하기 위하여 시력을 logMAR(logarithm of the minimum angle of resolution) units로 변환하였으며, 안전수지(counting fingers), 안전수동(hand wave motion), 광각 있음(light perception), 광각 없음(no light perception)에 대하여는 각각 -1.4, -2.7, -3.7, -4.7 logMAR units로 정하였다(Table 1).⁴⁾
   모든 환자는 6개월 이상 경과를 관찰하였다. 치료 후 시력 호전 여부를 알아보기 위하여 치료 후 logMAR units에서 치료 전 logMAR units를 뺀 값(Improvement＝post-treatment logMAR pre-treatment logMAR)을 구하였고, 이 값이 0.3 이상인 경우 시력 호전으로, 0.3 이하인 경우를 악화로 정하였다. 그리고 20/13의 시력을 완전한 시력으로 하여 다음과 같은 공식에 의해 시력 호전률을 구하였다.
   Improvement %＝Improvement/{logMAR(20/13)-logMAR(Initial Acuity)}
   환자를 스테로이드 치료군과 스테로이드-시신경감압술의 병용치료군으로 나누어 두 군 사이에 시력 회복정도의 차이가 있는지 비교하였고, 치료 전 시력이 광각 없음이었던 예와 광각 있음 이상의 시력을 보인 경우로 나누어 치료결과를 비교하였다. 통계적 분석에는 independent samples t-test(SPSS version 10.0)가 이용되었고 유의수준은 5%로 하였다.

결     과

   스테로이드 치료군은 21명으로 평균 나이는 40.4세(18~83세)였고 19명(90%)가 남자였다. 스테로이드-시신경감압술 병용치료군은 11명으로 평균 나이는 28.1세(9~56세)였고 10명(90%)이 남자였다. 치료 전 시력은 스테로이드 치료군에서 평균 -3.43±1.70 logMAR unit, 스테로이드-시신경감압술 병용치료군에서 평균 -2.98±1.96 logMAR unit이었고, 스테로이드 치료군 중 13명(62%), 스테로이드-시신경감압술 병용치료군 중 5명(45%)에서 치료 전 광각 없음의 시력을 보였다. 두 군사이에 성비, 치료 전 시력은 차이가 없었으나 평균 연령은 스테로이드-시신경감압술 병용치료군에서 적다(Table 2).
   치료 전 시력상태에 따라 분류하였을 때 광각 있음 이상의 시력을 보였던 14명의 환자 중 9명(64%)에서 시력이 호전되었으나, 광각 없음이었던 환자에서는 18명 중 단지 3명(17%)에서만 시력의 호전을 보였다. 치료방법에 따라 분류하였을 때 스테로이드 치료군 중 8명(38%), 스테로이드-시신경감압술 병용치료군 중 4명(36%)에서 치료 후 시력이 호전되었다(Table 3). 스테로이드-시신경감압술 병용치료군에서는 치료 후 시력이 악화된 예가 없었으나, 스테로이드 치료군 중 1명에서 시력이 20/200에서 안전수지로 악화되었다(Figs. 1 and 2).
   스테로이드 치료군과 스테로이드-시신경감압술 병용치료군의 평균 시력 호전은 각각 0.46±0.89, 0.48±1.00 logMAR units로 두 군간의 유의한 차는 없었으며(Table 4), 호전률도 각각 17.9±36.7%, 21.3±31.9%로 두 군간의 차이가 없었다(Table 5). 또 치료 전 광각 있음 이상의 시력을 보였던 예에서는 평균 호전률이 30.9±43.4%로 광각 없음이었던 경우의 9.8±23.3%에 비해 좋았지만 이 역시 통계학적으로 유의한 차는 아니었다(p＝0.118)(Table 5).

고     찰

   외상성 시신경손상 환자의 가장 적절한 치료방법에 대하여는 아직 의견이 분분하다. 소수의 환자에서는 아무런 치료 없이도 저절로 시력이 회복되었다는 보고가 있지만 대부분의 환자에서는 저절로 회복되지 않는다. 따라서 시력 회복의 가능성을 증가시키기 위해 스테로이드 요법과 시신경감압술이 대두되었다.
   고용량 스테로이드 요법은 1982년 Anderson 등⁶⁾에 의해 처음으로 제안된 이후 널리 이용되고 있다. 스테로이드는 시신경에 분포하는 미세혈관의 순환장애를 개선하고 부종을 완화시키며 유리산소기에 의한 시신경의 괴사를 경감시킬 것으로 생각된다.⁴⁾⁶⁾⁷⁾
   시신경감압술은 시신경에 대한 두개외 접근법이 개발되면서 널리 시행되어 왔으며 최근에는 내시경을 이용한 비내접근법이 주로 이용되고 있다.⁸⁾⁹⁾ 시신경감압술은 혈종, 부종, 시신경관의 골절로 인한 골편 등으로 인해 한정된 좁은 시신경관 내에서 시신경과 혈관이 압박되는 것을 완화시키기 위한 시술로 여러 연구를 통해 그 유용성이 입증되었다.^7)10)11)13)
   그러나 아직 외상성 시신경손상 환자에서 가장 적절한 치료가 무엇인지에 대하여는 논란이 많다. 수술적 치료는 무의미하므로 스테로이드만으로 치료할 것을 주장하는 사람도 있고 시신경감압술로 모든 환자에서 시력의 호전을 보였다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 그러나 대부분은 스테로이드와 수술의 병용 치료가 가장 좋을 것으로 생각하고 있다.^1)7)11) 하지만 이 경우에도 수술의 적응 기준이 각각 달라 모든 환자에서 고용량 스테로이드와 함께 즉시 시신경감압술을 시행할 것을 주장하는 사람도 있지만 스테로이드 요법으로 호전되지 않는 경우나 일단 호전되었다가 스테로이드를 끊었을 때 다시 악화되는 환자에서만 수술을 시행할 것을 주장하는 사람도 있다.^6)8)10)
   저자들은 1991년부터 외상성 시신경손상 환자를 고용량 스테로이드 혹은 스테로이드-시신경감압술의 병용요법으로 치료하고 있으며 본 연구에서는 그 동안 치료하였던 환자에서 치료방법에 따라 시력회복의 정도에 차이가 있는지 알아보고자 하였다. 그 결과 양군 사이에 치료 전 시력의 큰 차이가 없었으며 치료 후 시력의 호전을 보인 환자의 비율도 차이가 없었다. 또 양군의 평균 시력호전 정도나 호전률에서도 큰 차이를 보이지 않았다. 단지 치료방법에 관계없이 치료 전 시력이 광각 없음이었던 예에 비해 광각 있음 이상의 시력을 보였던 예에서 치료 후 시력이 호전된 환자가 많았고 호전률도 높은 경향을 보였다. 이 결과는 Cook 등⁴⁾이 여러 문헌의 치료결과를 분석하여 스테로이드 치료군, 시신경감압술군, 스테로이드-시신경감압술 병용치료군 사이에 호전률의 차이가 없었으며 호전 여부는 시신경의 손상 정도, 즉 치료 전 시력에 의해 좌우된다는 보고와 일치한다.
   본 연구의 결과를 그대로 해석하면 시신경감압술은 시행할 필요가 없는 수술일지도 모른다. 그러나 본 연구는 대상환자 수가 적고, 대부분의 다른 연구와 마찬가지로 대상환자를 무작위로 추출하여 치료방법을 정한 대조연구가 아니기 때문에 두 군의 치료결과를 그대로 비교할 수는 없다. 저자들은 모든 환자에서 우선 스테로이드로 치료를 시작하였고 적어도 24시간 이상 고용량 스테로이드 투여 후에도 반응을 보이지 않는 환자에 대하여 수술을 적극적으로 권유하였기 때문에 수술을 받은 11명의 환자 중 시력이 호전되지 않았던 7명은 계속 스테로이드를 투여하였어도 호전되지 않았을 가능성이 많다. 만일 이 가능성이 모두 사실이라면 스테로이드 치료군의 환자수에서 반응이 없는 환자 7명을 빼고 스테로이드-시신경감압술 병용치료군의 환자수에 이들을 더한 셈이 된다. 또 스테로이드 치료에 반응이 없었던 환자 11명 중 4명(36%)에서 수술을 시행하여 호전되었다고 해석할 수도 있을 것이다.
   따라서 저자들은 본 연구의 결과와는 상반되지만 시신경감압술이 전혀 필요가 없는 수술은 아니라고 생각한다. 저자들의 경우 수술을 시행하였던 11명 모두에서 수술 후 특별한 합병증이나 후유증은 없었으며 수술 후 시력이 악화된 예도 없었다. 따라서 시신경감압술의 득실을 따져볼 때 수술로써 잃는 것보다 얻는 것이 많을 수 있고, 이 질환이 나이가 어리고 활동적인 사람에 많이 발생하기 때문에 스테로이드 치료로 반응이 없는 환자에서는 적극적으로 수술을 시행해 보는 것이 바람직할 것으로 생각한다.
   현재까지의 여러 연구결과를 분석해 보아도 어떤 치료방법이 가장 좋은지, 또 어떤 경우에 수술적 치료가 효과가 있고 어떤 경우에 없을지 예측할 수 없다. 이 문제점을 해결하기 위하여는 대상환자를 무작위로 선정하여 시행하는 전향적, 대조연구가 이루어져야 할 것으로 생각한다.

결     론

   외상성 시신경손상 환자에서 치료 전 시력상태와 치료방법에 따라 치료결과가 차이가 있는지를 알아보고자 하였다. 그 결과 치료방법에 관계없이 치료 전 시력이 광각 없음이었던 환자에 비해 광각 있음 이상의 시력을 보였던 환자에서 시력호전률이 높았다. 그러나 치료방법에 따라 분류하였을 때 시력의 회복정도와 호전률 모두 두 치료군 사이에 차이가 없었다. 그러나 본 연구가 대상환자를 무작위로 추출하여 치료방법을 정한 대조연구가 아니었기 때문에 시신경감압술이 시행할 필요가 없는 수술이라고는 단정지을 수는 없으며 앞으로 전향적, 대조연구가 필요할 것으로 생각한다.

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