교신저자：김영모, 400-103 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   많은 의학적 지식과 기술의 축적으로 주원인으로 알려진 기관삽관술, 기관절개술 등에 병발하는 합병증의 빈도도 많이 줄어 들었지만 기관협착증은 아직도 종종 볼 수 있으며 고식적 치료와 여러 가지 대용기관의 사용을 포함한 외과적 방법들이 시도되고 있으나 아직 만족할만한 치료가 안되고 있다.¹⁾ 이러한 기관협착증이 특히 흉부기관에 발생한 경우에는 경부기관과는 달리 종격동 내의 대혈관들과 폐첨부가 존재하는 흉강으로 접근해야 하는 부담이 있다.²⁾
   흉부기관으로 접근하기 위한 절개법으로는 흉골절개(sternotomy)와 측후절개(posterolateral approach) 등이 있는데 본 연구에서는 흉부기관협착증으로 흉골절개를 통해 기관재건술을 시행한 4명의 환자들의 후향적 조사를 통해 흉부기관 접근법으로써의 흉골절개법의 수술성적에 대해 고찰해 보고자 하였다.

재료 및 방법

   1996년 11월부터 1998년 11월까지 2년간 인하대병원 이비인후과에서 흉부기관협착으로 흉골절개법을 통한 기관재건술을 시행받은 4명의 환자를 대상으로 입원기록과 외래추적관찰기록, 방사선학적 검사 등을 조사하여 기관협착의 원인과 병변에 따른 흉부기관으로의 접근법, 기관재건술식, 술후 합병증 및 치료, 추적관찰경과 등을 조사하였다(Table 1 and 2, Fig. 1).

결     과

   본 연구에서 흉부기관협착의 원인은 기관종양(tracheal tumor)이 1예, 장기간의 기관삽관으로 인한 합병증이 2예, 기관삽관 및 기관절개술의 합병증이 1예였다(Table 1). 협착부위가 2.5 cm이며 흉골병절개(manubriotomy)로 병변의 노출이 가능했던 1예에서는 절제 및 단단문합술을 시행하였고 협착부위가 4 cm이며 절제 및 단단문합술시 문합부위에 장력이 발생한 2예에서는 상설골유리술(suprahyoid release) 및 하설골유리술(infrahyoid release)을 사용하여 문합부의 장력을 완화하였으며 이중 기관분지부까지 접근이 필요했던 1예에서는 정중흉골절개술(standard midsternotomy)을 사용하였고 기관분지부 상부에 병변이 국한되었던 1예에서는 역 T-자형 상부흉골절개술(inverted T-shaped upper sternotomy)을 사용하여 접근이 가능하였다(Table 2). 성문하부(subglottis)에서 기관분지부 1.5 cm 상방까지 광범위하게 협착이 생긴 1예에서는 먼저 자가늑연골을 채취한 후 정중흉골절개(standard midsternotomy)로 흉강으로 접근하고 흉선을 갈라 양쪽으로 젖한 후 무명정맥(innominate vein)을 분리하였다. 심막을 절개하고 무명동맥(innominate artery)과 좌측 총경동맥(common carotid artery)을 좌우로 젖혀 기관의 윤상연골에서 기관분지부까지 노출시킨 후 기관지경(bronchoscope)을 사용하여 협착부위를 표시하였다. 협착부위의 상하로 각각 하나씩의 정상 기관연골이 포함되도록 종절개하고 견인사를 사용하여 절개부위가 벌어지게 유지시킨 후 연령에 따라 기대되는 기관내경 길이의 1.5배가 될 수 있도록 심막을 채취한 후 기관점막과 연속되게 위치시키고 봉합사를 사용하여 기관연골에 고정 후 자가 늑연골을 사용하여 보강하는 전방기관성형술을 시행하였다(Table 2, Fig. 2). 역 T-자형 상부흉골절개술을 시행받은 환자를 제외한 3명의 환자에서 흉골염과 종격동염이 발생하였는데 이중 2예에서는 흉골의 괴사조직을 제거하고 항생제가 포함된 수액으로 연속 세척하여 배농하는 개방성 배액법(open drainage)으로 염증을 조절한 후 흉부 연조직 결손부위를 일차봉합(primary closure) 하였다. 메티실린내성 포도상구균(Methicillin-resistent Staphyloccocus aureus, MRSA)에 의해 창상감염이 되었던 1예는 개방성 배액법에 의한 감염조절에 실패하여 괴사조직을 광범위하게 제거한 후 대망유리피판술(greater omentum free flap graft)과 양측 대흉근점진피판(PMMC advancement flap)을 이용하여 봉합하였다(Table 2). 4예 모두 술후 호흡기계 합병증은 없었으며 재원기간은 24일에서 55일로 평균 38.5±12.9일이었다.
   수술 후 흉부전산화단층촬영(CT scan)을 이용한 추적관찰결과 4명의 환자 모두 수술한 흉부기관의 내강은 잘 유지되고 있었으나 후두협착이 동반된 1예는 기관튜브발거는 하지 못한 상태로 추적관찰 중이다(Table 3, Fig. 3).

고     찰

   기관협착을 치료하기 위한 방법을 선택하는데 있어서 협착의 정도, 해부학적인 위치와 범위, 환자의 연령과 협조가능여부, 폐기능 등을 고려하는 것은 매우 중요하며 각각의 경우에 적절한 방법을 선택해야 한다. 기관협착의 치료방법은 크게 보존적 방법과 수술적인 방법으로 나눌 수 있다. 수술적 방법으로는 자가 늑연골과 심막 같은 자가조직을 사용한 전방 기관성형술(anterior tracheoplasty),³⁾ 활강기관성형술(sliding tracheoplasty)⁴⁾이나 절제 및 단단문합술(resection and end to end anastomosis)^5)6)7)8)9) 등이 있다. 전방기관성형술은 협착된 부위를 종절개후 넓혀주는 방법으로 광범위 기관협착증에도 수술이 가능한데 저자는 성문하부에서 기관분지부 1.5 cm 상방까지 길게 협착이 있었던 소아 환자에서 자가 심막과 늑연골을 이용한 기관성형술을 시행하여 술후 42개월까지 기관의 내경이 잘 유지되는 것을 경험하였다. 기관협착이 국소적인 경우 협착부위를 절제한 후 단단문합술을 시행하는 것이 가장 우수한 것으로 보고되고 있다.¹⁾
   단단문합술의 경우 문합부의 장력 완화가 중요한 요소인데 이를 위해 기관연골사이에 있는 환상인대에 절개선을 넣는 방법, 좌측 주기관지를 절제해 우측 주기관지의 측면에 문합하는 방법, 상설골유리(suprahyoid release), 하설골유리(infrahyoid release)같은 후두유리법 등이 사용된다.¹⁰⁾
   저자는 종양에 의한 협착 1예와 기도삽관후 발생한 기관협착 2예에서 협착부위의 절제후 단단문합술을 시행하였는데 절제 길이는 4~5 cm이었고 2예에서 후두유리후 단단문합하여 기관튜브 발거에 성공하였다.
   흉부기관수술시 사용되는 접근방법은 주로 협착부위에 따라 결정되는데 흉부기관협착의 경우 경부기관협착과는 달리 종격동내 대혈관들과 폐첨부가 존재하는 흉강으로 접근해야 하는 부담이 있다.²⁾ 협착부위가 경부기관이나 상부 종격동(upper mediastinum)에 한정된 경우에는 경부를 신전시키고 칼라 절개(collar incision)를 시행하거나 필요에 따라 흉골병절개(manubriotomy)를 추가함으로써 충분한 시야확보가 가능하다. 협착부위가 기관분지부를 포함하지 않는 하부종격동인 경우에는 흉골상부에 역T형 부분정중절개술(inverted T-shaped upper sternotomy)로 접근한 후, 무명동맥을 측방으로 젖히고 대동맥궁을 앞으로 밀면 기관분지부를 제외한 모든 흉부기관의 시야를 확보할 수 있다. 그러나 기관분지부와 양쪽 주기관지까지 접근해야 할 필요가 있는 경우에는 흉골전장에 걸친 정중흉골절개술(standard midsternotomy) 혹은 후외측개흉술을 시행한 후 심막을 열고 접근해야 한다.²⁾ 본 연구에서는 협착부위가 상부종격동인 경우에는 흉골병절개를, 하부종격동이며 기관분지부를 포함하지 않는 경우에는 흉골상부 역T형 부분정중절개술(inverted T-shaped upper sternotomy)을, 흉부기관협착이 광범위하며 심막을 이용한 기관성형술이 필요하거나 기관분지부까지 접근해야 했던 경우에 정중흉골절개술(standard midsternotomy)을 사용하여 적절한 수술시야를 확보할 수 있었다.
   후외측개흉술(posterolateral thoracotomy)은 우측 4번째 늑간공간(intercostal space)으로 접근하는데 주로 기관의 하부, 폐문부와 폐첨부, 횡격막부위까지 접근이 용이하고 흉벽을 절제할 수 있는 등 훌륭한 수술시야를 확보할 수 있다는 점에서 종격동, 식도, 심장, 폐엽절제술 등에서 많이 시행되어 왔다. 그러나 정중흉골절개술에 비해 흉부의 근육이 절단되어 통증이 심하고 술 후 무기폐나 폐렴, 폐농양 등의 호흡기 합병증이 생기기 쉽다는 단점이 있다.¹¹⁾
   이에 반해 흉골절개술(standard midsternotomy)은 흉선절제술이나 종격동수술 및 대부분의 심장수술에서 널리 사용되는 방법으로 후외측접근법에 비해 시술이 쉽고 간단하여 수술시간이 짧고 흉부근육을 자르지 않고 흉골도 안정적으로 고정시키므로 수술후 통증이 적을 뿐만 아니라 폐기능이 보다 좋고 무기폐등의 호흡기 합병증을 줄일 수 있어 입원기간을 단축시킬 수 있다는 장점이 있다. 또한 흉골절개술시 환자는 앙와위(supine position)를 취하게 됨으로써 폐의 환기-관류(ventilation-perfusion) 측면에서 보다 생리적이고 흉곽을 통하지 않으므로 수술조작도 더 용이하다. 이와같은 장점으로 인해 기관과 폐수술에서도 점차 흉골절개술의 사용이 확대되고 있다.
   이러한 흉골절개법의 합병증으로는 상완신경총(brachial plexus) 손상과 술후 창상합병증(wound complication) 등이 있는데, 상완신경총 손상의 경우 흉골절개를 한 후 견인기(retractor)를 사용하여 좌우로 당길 때 첫째 늑골이 골절되어 상완신경총에 직접 외상이 가해짐으로써 발생하는 것으로 견인기의 날을 가능한 검상돌기(xyphoid process)쪽으로 둠으로써 줄일 수 있다.
   흉골절개술의 창상합병증에는 무균성 장액상 분비물이 지속되는 경우, 흉골이 불안정한 경우, 흉골이 벌어지는 경우, 창상감염, 종격동염 등이 있으며 이들은 술기, 과거의 반복적인 수술, 장기간의 기계호흡 등에 의해 감염에 노출된 기회가 많았던 때문으로 생각된다. 창상감염이 발생하면 즉시 감염부위를 열고 배액술을 시행해야 하며 세균배양검사를 실시하고 적절한 항생제를 사용해야한다. 흉골이 벌어지거나 불안정한 경우에는 창상감염의 동반여부에 상관없이 재접합을 위해 재수술을 시행한다. 흉골절개를 실시하는 경우 종격동이 열리게 되어 종격동염이 발생할 가능성이 높아지는데 종격동염의 발생빈도는 개심술의 경우 0.4~0.5%로 사망률도 7~45%로 매우 높은 것으로 알려져 있다. 그러나 정중흉골절개를 이용해 기관재건술을 시행하는 경우는 많지 않기 때문에 이 경우 종격동염의 발생빈도는 잘 알려져 있지 않다. 종격동염의 치료원칙은 종격동내 감염 및 괴사조직의 제거, 종격동내 이물제거, 종격동내의 사강폐쇄이며 크게 개방성 배액법과 폐쇄성 배액법이 있는데 전자의 경우 종격동내의 사강을 완전히 폐쇄할 수 있다는 장점이 있으나 흉곽개방에 따른 정신적 스트레스가 단점이며 후자의 경우 배액이 않되고 흉관에 의한 이차감염의 가능성, 흉골골수염의 합병증 등이 나타날 수 있는 단점이 있다. 사강을 폐쇄하는 방법은 절개창 주위의 육아조직이 자라게 하는 방법과 자가근피판이나 대망(omentum)을 이용하는 경우가 있으며 이때 근육피판으로 대흉근이나 복직근이 사용된다. 대망의 경우 지방혈관생성인자(lipid angiogenic factor)와 풍부한 면역조직을 함유하여 주변조직에 혈액공급을 촉진시키고 감염조절에도 좋다고 보고되고 있다.¹²⁾
   흉골절개를 통한 기관재건술 후에 종격동염이 발생하는 경우 정도가 심하고 이미 감염되어 있는 기도 내부와 연계되었을 가능성이 많으므로 보존적인 치료보다는 조기에 과감하고 적극적인 치료를 하는 것이 바람직하다. 본 연구의 3예에서도 창상감염과 흉골골수염, 종격동염이 발생하였으나 즉시 개방배액술과 괴사조직제거술을 시행하고 지속적인 창상소독을 하여 이로인한 치명적인 합병증을 막을 수 있었으며 2예에서는 일차봉합이 가능하였고 메티실린 내성 포도상구균 감염에 의해 단순재봉합이 어려웠던 1예에서도 대망(greater omentum)이식과 대흉근피판술을 시행하여 적극적으로 치료함으로써 창상감염을 치료할 수 있었다.

결     론

   흉부기관협착증의 수술시 접근법으로서 정중흉골절개술은 시술이 간단하고 수술시야가 좋으며 수술시 환자의 자세가 생리적이며 수술시간이 짧고 술후통증이 적어 무기폐등의 호흡기 합병증을 줄이고 입원기간을 단축시킬 수 있다는 장점이 있으나 흉골염이나 창상감염 혹은 기관문합부의 유출이 발생하는 경우 이미 감염이 있을지 모를 기관내부와의 연관성으로 인해 치사율이 높은 종격동염이 발생할 것이 우려되지만 본 연구에서와 같이 조기에 배액술과 괴사조직제거술 및 대망유리피판술 혹은 자가근피판술 등의 적극적인 방법을 시행하여 치료할 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 술후 감염의 합병증을 줄일 수 있는 노력과 함께 흉골절개술은 흉부기관협착증 치료를 위한 훌륭한 접근법으로 사용될 수 있을 것으로 생각된다.

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