교신저자：이원상, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134번지 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
                  전화：(02) 361-8479 · 전송：(02) 393-0580 · E-mail：wsleemd@yumc.yonsei.ac.kr 

서     론

   청각검사를 시행하였을 때 전음성 난청의 소견을 보이며 외상의 과거력과 고막 천공이 동반된 경우에는 먼저 외상성 이소골탈구를 의심하고, 고실개방술 등을 통하여 이를 확인할 수 있을 것이다. 그러나 외상성 이소골 탈구로 진단된 환자들 중 많은 수에서 고막 천공을 동반하지 않으며¹⁾ 이런 경우에는 임피던스 청각 검사 소견도 전형적인 Ad type 등이 나타나지 않는 경우가 많다.²⁾³⁾ 이런 경우 측두골 전산화 단층촬영을 시도하지만 측두골 골절이 동반되어 이소골이 완연하게 이동된 경우를 제외하고는 이 역시 진단이 쉽지 않아 시험적 고실개방술을 시행하여야만 정확한 진단이 가능하다.
   저자들은 외상성 이소골 탈구 환자 중 고막천공을 동반하지 않은 예들을 모아 그 임상양상을 관찰함으로써 환자의 소견에 따른 적절한 진단과 치료적 접근 방법을 제시하고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년부터 1999년까지 난청을 주소로 연세의료원 이비인후과와 아주대학병원 이비인후과를 방문하여 시험적 고실개방술을 시행 후 외상성 이소골 탈구를 진단 받은 환자 중 고막천공이 동반되지 않은 20명을 대상으로 하여 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 이들은 모두 전음성 혹은 혼합성 난청을 가지고 있었으며, 중이염의 과거력은 없었다. 남녀 모두 10명씩이었으며, 평균연령은 22.8세이었다(연령분포：8~59세). 이들의 진단은 과거력 청취, 이경검사, 순음청력검사와 임피던스 검사 등의 청각학적 검사를 시행하였고, 모든 환자에서 컴퓨터 단층 촬영술을 시행하였다. 이들 중 2예서는 진단방법으로서의 가치를 알아보고자 3차원 컴퓨터 단층촬영술을 시행하였다.
   이에 이용된 기종은 CT high speed advantage, GE medical system, Milwaukee, USA이었으며, 1 mm 두께로 단층 촬영한 후 이를 0.1 mm 두께로 재건하여 3차원 영상을 만들었다.

결     과

   술 전에 시행한 이경 검사 상 고막상태는 정상이 14예로 가장 많았으며, 3예에서는 고막 함몰이, 3예에서는 청색고막이 관찰되었다(Table 1). 환자의 과거력으로 추정해본 이소골 탈구의 원인은 교통사고가 14예로 가장 많았으며, 환자가 외상의 과거력을 기억하지 못하는 경우도 1예 있었다(Table 2). 그 외에 술 전에 시행한 임피던스 청력검사 소견을 11예의 환자에서는 Ad type이, 3예의 환자에서는 B or C type을 그리고 6예에서는 A type이 나타났다. 술 전 시행한 순음 청력 검사 상 기골도차는 5예서는 30 dB 이내였으며 나머지 15예에서는 30 dB 이상의 기골도차를 보였다(Table 3). 컴퓨터 촬영 상 관찰된 측두골 골절 종골절이 5예, 횡골절이 1예 있었으며, 2예에서는 혼합성 골절이 동반되었다. 하지만 전체의 60%인 12예에서는 골절이 동반되지 않았다(Table 4).
   컴퓨터 촬영 상 추정된 탈구 부위와 실제 수술 결과와는 많은 차이를 보였는데, 컴퓨터 촬영 상에는 추골과 침골간 탈구가 6예로 가장 많았으며, 침골과 등골간의 탈구와 침골전위가 각각 3예씩 관찰되었으나, 전체의 25%에서는 컴퓨터 촬영 상 이상 소견이 발견되지 않았다. 하지만 실제 수술 소견으로는 침골과 등골사이의 탈구가 7예로 가장 많았고 등골 골절이 2예에서 발견되었다(Table 5). 즉 수술전 전산화 단층촬영에서 정상 소견을 보였던 5예 중 3예에서는 침골과 등골사이의 관절에 탈구가 있었으며, 2예에서는 등골 골절이 발견되었다. 그리고 수술 전에 추골과 침골사이의 탈구라고 생각했던 1예가 실제로는 침골과 등골사이에만 탈구가 있었다. 수술 후의 기골도차는 보면 5예를 제외하고는 모두 30 dB 이내이었다(Table 3). 3차원 전산화 단층촬영술을 시행한 2예 모두에서 추골과 침골간의 탈구를 확인할 수 있었다(Fig. 1).

고     찰

   고막 천공이 없는 환자가 난청을 호소하여, 청력검사를 시행하였을 때 전음성 난청의 소견을 보일 수 있는 질환은 선천성 진주종이나 안면신경종 등 중이 내 종물, 삼출성 중이염, 선천성 중이기형. 이경화증 등이 있으나, 두부외상의 과거력이 있으면 외상성 이소골 탈구를 먼저 의심해야 할 것이다. 두부 손상 후 이소골 탈구의 빈도는 측두골 종골절환자의 1~13%에서 나타난다고 보고되고 있는데,³⁾⁴⁾ 이때 고막 소견은 보고자마다 다르다. Kim 등¹⁾은 외상성 이소골탈구로 진단된 7예 모두에서 고막의 천공은 관찰되지 않았으며 이중 4예에서는 정상 고막소견을 보였다고 보고하였으나, Jang 등²⁾은 외상성 전도성난청 환자의 6%만이 정상고막소견을 보인다고 하였다. 따라서 고막 소견이 정상이더라도 전음성 난청 환자의 감별 진단에 있어서 외상성 이소골 탈구를 제외시켜서는 안될 것이다.
   이소골 탈구를 진단하는데 있어서 외상의 과거력을 확인하는 것은 무엇보다도 중요한데, 본 연구에서 환자들은 외상의 과거력을 난청과 연관하여 먼저 이야기하는 경우는 드물었으며, 특히 1예의 환자에서는 과거력을 기억하지 못하였는데 이는 외상의 정도가 미약하여 동반된 손상이 없었기 때문인 것으로 보인다.
   청력검사 소견에서는 임피던스 검사와 순음청력 검사 중 기골도차가 중요한데 저자들의 연구에서는 대부분의 환자에서 청력검사상 30 dB 이상의 큰 기골도차를 보였다. 이는 천공을 동반한 이소골 탈구에서 보이는 30 dB 내외의 골기도차와는 차이가 있다.²⁾ 또한 많은 환자에서 임피던스 청력검사상 Ad type이 대부분에서 나타났는데 이 또한 특징적인 소견이었다. 따라서 뚜렷한 외상의 과거력이 있고, 30 dB 이상의 골기도차가 있으며 임피던스 검사 상 Ad type일 경우나 50 dB 이상의 골기도차를 보이는 경우에는 다른 검사 없이 시험적 고실개방술을 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
   일부의 환자에서는 외상성 이소골 탈구가 있더라도 중이 내 혈종이 있거나 섬유조직이 형성되어 있어 고막의 천공이 없더라도 기골도차가 30 dB 이내이거나 임피던스 검사 상에 A type이나 C type이 나타날 수 있다.²⁾³⁾ 전음성 난청을 일으키는 다른 질환들과의 감별이 힘들어지는데, Cremin⁵⁾은 과거력상 외상성 전도성 난청이 의심되고 순음청력검사에서 20 dB 이상의 전도성 난청을 보이는 경우 시험적 고실개방술을 시행해야 한다고 주장했다. 하지만 대부분의 예에서 방사선학적인 검사를 먼저 하게 되며, 주로 고분해능 전산화 단층쵤영술이 이용되어 왔다.⁶⁾⁷⁾ Chun 등⁶⁾은 침골 전위에서 ‘Y-sign’이 나타나서 외상성 이소골탈구를 진단하는데 유용하다고 하였지만 저자들의 증례에서는 침골과 등골관절의 분리는 전산화 단층촬영술상 나타나지 않는 경우가 많았으며, 전위가 많이 되지 않은 침골 전위도 정상으로 나타나 전체의 25%에서 단층촬영 필름에서 이소골의 이상 소견을 찾을 수 없었다.
   20예 중 8예에서 측두골 골절이 동반되었는데 이는 이전 보고자들¹⁾²⁾³⁾의 72~87%에 비해서는 동반율이 낮았다. 이는 측두골 골절이 동반된 경우 대개는 고막 천공도 동반되므로 저자들의 연구 대상에서 제외되었기 때문인 것으로 생각된다. 따라서 측두골 골절 등으로 이소골탈구의 가능성을 추정하기도 힘들었다.
   측두골에서 해부학적 지표를 관찰하기 위한 3차원 전산화 단층촬영술은 여러 저자들에 의해 시행되었는데⁷⁾⁸⁾⁹⁾ Hermans 등⁹⁾은 1 mm 두께와 table increment를 0.1 mm로 해서 중첩 재생한 결과 이소골의 형태를 명확하게 관찰할 수 있었다고 보고하였다. 저자들은 측두골 단층촬영술로 이소골의 이상을 관찰할 수 없었던 2예에서 3차원 전산화 단층촬영술을 시행하여 두 예 모두 이소골의 탈구부위를 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 하지만 3차원으로 영상을 재건하는데 1시간 이상이 소요되며, 등골은 주위의 뼈에 가려 명확하게 관찰하기가 힘든 경우도 있었다. 따라서 기기의 성능개선과 재건자의 숙련도 향상 등이 있다면 3차원 전산화 단층쵤영술은 이소골 탈구를 진단하는데 결정적인 도움을 줄 수 있으리라 본다.
   이밖에 시험적 고실개방술로 확인된 탈구 부위는 앞서 보고한 저자들³⁾¹⁰⁾에 의하면 침골과 등골사이의 탈구가 가장 많은 것으로 되어있는데 저자들의 연구에서는 침골과 등골사이의 탈구가 가장 많았다. 그리고 술 후 남은 골기도차는 20 dB 내외로 이전의 보고¹⁾²⁾³⁾와 큰 차가 없었다.
   저자들은 정상고막을 가지면서 외상의 과거력이 있는 전음성 난청의 진단 과정을 Fig. 2와 같이 제시한다.

결     론

   외상성 이소골 탈구를 환자가 고막 천공이 동반되지 않았을 경우에는 병소의 진단을 위해 이경 검사, 청력 검사 그리고 방사선학적 검사 등 체계적인 진단과정이 요구되며, 청력검사나 전산화 단층촬영술로 진단이 되지 않는 일부의 환자에서는 기기의 성능 개선과 시행자의 경험 축척이 동반된다면, 3차원 전산화 단층촬영술은 이소골 탈구를 진단하는데 도움을 줄 수 있으리라 본다.

1. Kim MK, Kim ST, Choi G, Lee KS, Hwang SJ. Traumatic ossicular disruption. Korean J Otolaryngol 1989;32:1031-5.

2. Jang CH, Kang K. Post-traumatic conductive hearing loss. Korean J Otolaryngol 1997;40:1191-6.

3. Chang SO, Kim CS, Chung PS, Jin HR, Chang KH, Noh KT. Traumatic ossicular disruption. Korean J Otolaryngol 1993;36:861-8.

4. Tos M. Course and sequale of 248 petrosal fractures. Acta Otolaryngol (Stockh) 1973;75:353-4.

5. Cremin MD. Injuries of the ossicular chain. J Laryngol 1969;83:845-62.

6. Chun YM, Park KH, Shin SJ, Kim HJ. Clinical values of HRCT for diagnosis of incus dislocation. Korean J Otolaryngol 1997;40:1003-7.

7. Isono M, Murata K, Aiba K, Miyashita H, Tanaka H, Ishikawa M. Minute findings of inner ear anomalies by three dimensional CT sanning. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;42:41-53.

8. Himi T, Kataura A, Sakata M, Odawara Y, Satoh J, Sawaishi M. Three-dimensional imaging of the temporal bone using a helical CT scan and its application in patients with cochlear implantation. ORL 1996;58:298-300.

9. Hermans R, Marchal G, Feenstra L, Baert AL. Spiral CT of the temporal bone: value of image reconstruction at submillimetric table increments. Neuroradiology 1995;37:150-4.

10. Park KH, Chun YM, Lee DH, Shin SJ. Pattern of ossicular disruption after head trauma. Korean J Otolaryngol 1998;41:436-43.