교신저자：장태영, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206 인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   비중격의 전단부(caudal segment)나 코의 상부가 심하게 휘어져 있는 경우에는 비폐색(nasal obstruction) 뿐만 아니라, 외비변형(deviated nose)이 발생하는데, 이를 종전의 swing door술식이나 점막하 절제술(submucosal resection)과 같은 비중격성형술만으로는 충분히 교정하기가 어렵다. 술 후 비폐색이라는 기능적인 측면과 만곡된 코의 미용적인 면도 만족시켜야 하고, 아울러 안장코(saddle nose)나 비첨부의 술 후 변형 등의 합병증이 발생하기 쉽기 때문이다. 특히 일반적인 기존의 비중격 교정술(septoplasty)시 남겨 두어야 하는 L-shaped septal strut에 만곡이 있는 경우에는 지금까지 알려진 방법으로는 교정하기가 힘들었다. 비골의 끝(rhinion)과 전비극(anterior nasal spine)을 연결하는 수직선상의 앞쪽 부위인 소위 L-shaped septal strut는 제거시 안장코 등의 변형이 생길 수 있으므로 이의 보존이 중요하다고 알려져 있다.¹⁾ 이런 합병증의 우려 때문에 소극적인 수술만을 시행하여 만족스럽지 못한 결과를 초래하기 쉽다. C-모양이나 S-모양의 만곡인 경우 골성부(bony septum)는 절골술(ostoetomy)을 이용하여 교정할 수 있으나, 비중격 연골부(cartilaginous septum)는 만곡이 심한 경우, cross hatching이나 spreader graft만으로는 만족할 만한 교정이 어렵다. 이때, 비중격 연골을 빼낸 후 휘어져 있는 부분을 제거하고 다시 바른 모양으로 재건하여(remodeling) 코에 삽입하여 고정하는 비중격재건술(septal reconstruction method)이 효과적이다. 특히 다시 넣는 연골의 모양에 따라 비첨부 등의 코의 모양을 원하는 모양으로 변화시킬 수 있을뿐더러 비첨 융비술(tip projection)의 효과를 얻을 수 있다. 이에 저자들은 비배부(nasal dorsum)나 전단부(caudal segment)에 심한 비중격만곡을 동반한 외비변형 환자에서 외비성형술과 함께 전비중격재건술을 이용하여 비중격만곡과 외비기형을 교정하고 그 유용성을 알아보고자 하였다.

재료 및 방법

   인하대병원에서 1998년 1월부터 1999년 12월까지 외비성형시 전비중격재건술을 시행한 15예(남：11/여：4)의 환자를 대상으로 조사하였다. 환자의 비중격전체에 걸친 심한 만곡과 L-strut에도 심한 만곡이 있어 전비중격재건술을 시행한 환자들이며 동반된 외비변형은 사비(deviated nose)가 14예, 곡비(hump nose)가 4예, 안비(depressed nose)가 13예였으며, 비외접근법으로 시행하였다.²⁾
   수술 방법은 비외접근법을 위해 국소마취후 정중비주절개를 역 “V”절개 goodman's incision(inverted-V midcolumellar incision)을 넣고 비익 연골(lower lateral cartilage)의 내측각(medial crura)과 비첨 정점(dome) 윗쪽으로 비주 피판(columellar flap)를 들어 올린 후 anterior septal angle를 확인하고 연골과 골부의 연결부(osseocartilaginous junction)까지 점막성 연골막(mucoperichondrial flap)을 박리(dissection)한 후 keystone부위의 비중격 연골만을 부분적으로 남기고 비중격 연골을 모두 빼내었다. 비중격 연골중 만곡이 없고 편편한 부위에서 dorsal과 caudal segment를 대신할 수 있는 길이를 가진 연골을 채취한 후 L-shape으로 조각하여 L-shape septal strut전체를 치환하였다(Fig. 1).³⁾ 이 때 나머지 부분에서 실제로 사용할 만큼 편편한 부분을 얻지 못하는 경우에는 굽은 연골을 cartilage crusher 또는 wright-rubin septum morselizer forceps with guard를 이용하여 편편하게 만든 후 사용하거나 다른 연골을 이용하여 모자라는 부분을 연결하여 고정시킨 후 사용하였다. 이렇게 만들어진 L-shape septal strut는 사람에 따라 차이가 있었으나 약 높이가 25 mm에서 30 mm 사이였다. 치환된 L-shape septal strut는 골-연골 결합부위인 비골의 끝(rhinion)과 전비극(anterior nasal spine)에 반드시 봉합 교정하여야 하고(Fig. 2), L-shape septal strut의 꼬리쪽 부분(caudal portion)을 양측 아래쪽 비익 연골(lower lateral cartilage)의 내측각(medial crura)사이에 봉합하면 비주(colu-mellar strut)처럼 작용할 수 있게 했다. 분리된 윗쪽 비익 연골(upper lateral cartilage)와 새로 만들어진 비중격(septum)을 봉합하여 지지하는 힘을 더욱 강하게 하였다. 그런 다음 양측 점막성 연골막(mucoperichondrial flap)과 L-shape septal strut는 running mattress suture로서 고정하고 비내 silastic sheath로 고정하였다. 여기에 일반적으로 6개월 이상 지속적으로 힘을 유지할 수 있는 PDS 5.0을 이용하여 봉합하였다. 기타 동반하여 시행한 외비성형 술식으로 비첨성형술이 14예, 융비술과 절골술이 각 13예, 곡비교정이 14예, 비익저 절제술과 하비갑개성형술이 각 2예에서 시행되었다(Table 1). 술 후 결과의 판단기준으로 비폐색의 호전 및 3개월에서 1년까지의 사진 분석과 비교, 비주의 반듯함(columellar shape)의 비교를 통한 외비모양의 만족도를 조사하였다. 또한 수술 후 감염이나 혈종(hematoma), 이식물의 탈출(graft extrusion), 안장코(saddle nose), 비첨부의 변화, 과잉 만곡 또는 다시 원상태로 돌아가는 합병증 유무를 확인하였으나 조사시 합병증이 없을 시에는 합병증이 없는 것으로 간주하였다. 수술 후 좀더 오랜 시간의 지속적인 관찰이 필요하였으나, 대부분의 환자에서 1년 미만으로 추적 관찰이 되었다. 현실적으로 증상이나 코모양이 좋아진 경우 대부분이 1년 이상 추적관찰이 되지 않았다.

결     과

   15명의 환자는 입원 당시 주 증상이 비중격 만곡에 의해 사회 생활에 큰 장애를 느낄 정도로 비폐색(nasal obstruction)이 심하였고, 동반된 코의 외형적 이상을 호소하였다. 전비중격재건술을 시행한 15명을 대상으로 전화 또는 외래 방문 시 면담에 의해 주관적인 만족도를 측정하였고, 그 결과 수술 후 호흡기능은 정상이 4예, 상당한 호전이 10예, 약간 호전이 1예였고 변화가 없거나 나빠진 예는 없었다. 코모양의 만족도는 최대만족이 2예, 대만족이 6예, 만족이 6예, 불만족이 1예였다. 비배부 함몰 1예 이외의 다른 외비변형이나 합병증은 없었다(Figs. 3 and 4). 비폐색은 모두 증상이 호전되었으며 미용적 만족도는 비배부 함몰이 발생한 1예를 제외하고는 모두 만족한 것으로 조사되어졌다. 사진상 술 후 2주 4주 후로 갈수록 부종이 가라앉으면서 주관적인 증상은 호전되었으며 수술전의 심한 비중격이 거의 바른 모습으로 교정되었음을 확인할 수 있었으며, 다시 휘어지는 경우는 추적 관찰이 가능했던 1년 이내 에서는 1예도 발견되지 않았다(Fig. 5).

고     찰

   비중격의 주된 변형은 일반적으로 변형된 연골을 제거하거나, 설상절개술(wedge resection)이나 cross hatching으로 변형된 부분을 교정하는 일반적인 비중격 교정술(septoplasty)이 주로 사용되고 있다. 1947년 cottle등에 의해 소개된 이 술식은 한쪽 점막성 연골막(mucopericondrium)를 박리하지 않은 상태에서 연골만을 제거하므로 혈액 공급을 유지시켜 연골의 흡수를 최소화하고, 연동성을 띤 비중격의 위치를 안정화시키고 유지하는 역할을 하게 된다.⁴⁾ L-shaped nasal strut(넓이 1.5 cm)는 코를 지탱하는 부분으로 연골과 골부의 연결부(osseocartilaginous juntion)에서부터 전비극까지 보존되어져야 한다. 그러나 심한 만곡이 있거나 변형이 있는 경우에는 L-shaped nasal strut에도 변위가 있어 지금까지의 방법으로는 “swing door” 또는 “spreader graft” 등을 이용하여 L-shaped nasal strut를 보존하면서 비중격을 교정하려 하였으나 좋은 성과를 얻기 힘들었다. 비배부나 전비극에 만곡이 있는 경우에는 휘어진 부위의 교정을 위해서 비중격 연골의 재건이 필요하게 되었다.⁵⁾
   전비중격재건술시에는 L-shaped nasal strut에 해당하는 연골까지 비골간봉합의 하단, 비골의 끝(rhinion)아래 5 mm가량을 연골 재건시 봉합 교정할 부분으로만 반드시 남기고 모두 얻은 후 술자가 원하는 형태의 L-shaped nasal strut를 얻은 연골에서 제도하여 다시 얻거나 얻을 만한 반듯한 연골이 없는 경우 휘어진 부분을 교정하여 다시 L-shaped nasal strut를 만든다. 새로 만든 이식물을 남겨 놓았던 keystone부분의 연골과 전비극에 봉합 교정하면 keystone부위의 보존이 가능하여 안장코등의 합병증을 예방할 수 있다. 동등은 L-strut 이식에 사용할 새로운 비중격 전단의 높이(the height of caudal end of transplant)는 약 25 mm, V-C각(ventrocaudal corner)은 약 110도가 되어야 안장코 혹은 비첨부(nasal tip)의 술 후 변형을 막을 수 있다고 하였다.⁶⁾ 이 술식의 장점으로는 코의 외형까지 변형된 비중격의 교정도 가능하며 비첨부의 교정도 본인이 원하는 모습으로 어느 정도 교정할 수 있다는 것이다.⁷⁾
   전비중격재건술시 많은 부분의 비중격 연골의 박리가 요구되어지므로 술 후 다시 넣어진 비중격 연골의 생존여부와 어느 정도까지 유지되는가가 관건이었으나 여러 기관에서 연골 이식의 장기간의 생존이 확인되고 공인되어졌다.⁸⁾¹²⁾ 이 수술에서도 연골의 생존도를 위해 연골 이식을 할 때 다음과 같은 원칙을 준수했다. (1) 가능하면 빠른 시간내에 제도를 마치고 다시 연골을 넣는다. (2) 혈관 분포가 많은 곳에 이식한다. (3) 양쪽 점막성 연골막(recipient bilateral mucoperichondrium)에 가능하면 가까이 붙여 넣는다. 점막성 연골막 피판(mucoperichondrium flap)은 이식된 연골에 영양분을 주고 고정을 하는 역할을 한다.⁴⁾ 자가 비중격 연골이 흡수가 없고 휘어짐이 없으므로 가장 많이 쓰이나 만일 L-shape septal strut할 만한 적당한 크기의 연골을 비중격에서 채취할 수 없다면 적용하기가 어려우며, 불가피한 경우에는 늑골 연골을 사용한다.
   이식된 연골이 코를 지지하는 성격을 극대화시키기 위해서 L-shaped nasal strut의 적당한 위치 설정이 가장 중요하다. 이 수술의 성공여부와 합병증여부도 이것에 달려 있는 만큼 신중을 기하여야 하며 충분한 경험이 필요하다. 수술 전에 환자가 이상적으로 원하는 비첨 융기의 위치와 코의 길이를 정하여 위치를 설정한다. 이런 위치 설정이 술 후 안장코(saddle nose)나 들창코(short nose) 코끝 처짐(drooping nose)을 예방 할 수 있다. 연골과 골부의 연결부(osseocartilaginous junction)와 전비극에 연골을 중첩시켜 놓고 mattress방법으로 봉합 교정한다. 이때 외측비연골(lateral septal cartilage)에 같이 봉합 교정하여 강도를 튼튼히 할 수 있으며 이식물의 탈구나 가라앉음 등의 합병증 등도 예방할 수 있다.¹³⁾ 한번 남아 있는 연골과 이식한 연골사이에 완전한 융합이 일어나면 이식된 L-shaped nasal strut는 안정성이 있으며 아래 코의 1/3 이상을 지지할 수 있고 넓이가 1.5 cm 이상이면 외상에도 견딜 수 있는 강도를 가지게 된다.⁵⁾
   코의 외적인 모양에 대해서는 정확한 수량적 분석은 개개인의 미적 주관의 차이 및 술자의 능력에 따라 달라지겠지만, 주관적인 만족도의 분석에 따르면 대부분의 환자가 만족하였다. 기능적인 만족도에서는 15예 모두에서 코의 막힘의 증상이 좋아졌으며 사비의 교정에서도 1예의 비배부 함몰에 의한 한 경우를 제외하고는 모두 만족하였다. 술 후 사진의 비교에서도 14예에서 다른 합병증 없이 술 후 모습을 유지하고 있어 전비중격 재건술은 기존의 방법보다 침습적인 술식이지만 비배부와 비중격 전단부의 심한 만곡으로 인한 심한 비폐색과 함께 외비의 사비 기형을 동반한 경우에는 기능적 개선과 미용적 만족을 얻을 수 있는 유용한 수술방법으로 생각된다.

결     론

   전비중격재건술 비중격의 전단부의 및 비배부를 지지하는 부분의 심한 만곡이 있는 경우에 주로 선택적으로 사용될 수 있다. 전비중격재건술은 코모양의 미용적 만족도와 기능적 만족도 모두 좋은 결과를 얻을 수 있다. 전비중격재건술의 효율성을 판단하기 위해서는 좀 더 오랜 시간을 두고 경과를 관찰하여야 하나, 술자가 충분히 술식을 익혀 시행하면 별다른 합병증 없이 환자와 의사 모두가 만족할 만 한 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.

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