교신저자：최은창, 135-270 서울 서대문구 신촌동 134 연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   구인두에 속하는 설근부, 구개편도 및 연구개는 림프관의 분포가 풍부하여 이곳에 발생하는 편평세포암종은 림프절 전이가 흔하고 진단 당시 이미 경부림프절 전이가 있는 경우가 많다. 그러나 국내에는 구인두암예에서 경부림프절 전이의 구체적인 빈도와 유형에 관하여 보고한 문헌을 찾기 어렵고 또한 경부림프절 전이를 조직병리학적으로 확인하여 보고한 문헌은 매우 드물다.
   저자들은 구인두 편평세포암종예에서 조직병리학적으로 확인한 경부림프절 전이의 빈도와 유형을 검토하여 향후 구인두암 치료의 지표로 삼는데 도움을 얻고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1992년 5월부터 2000년 6월까지 만 8년 1개월 동안 세브란스병원 이비인후과에서 근치적 목적의 수술을 시행받았던 연속적인 구인두암예는 74예이었다. 이중 방사선치료 실패 후 구제수술을 시행하였던 9예와 비편평세포암종 2예를 제외하고 수술을 일차치료로 시행하였던 편평세포암종 63 예를 대상으로 하였다. 남자가 56예이었으며 여자가 7예이었다. 초진당시 환자연령은 32세에서 73세로 평균 55세이었다. 환자의 술전 검사로는 일반화학 및 혈액검사, 복부초음파검사, 흉부엑스선촬영, 골주사검사, 구인두 및 경부의 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상촬영을 시행하였다.
   원발부위는 구개편도가 39예, 설근부가 12예, 연구개가 10예이었으며 구인두후벽이 2예이었다(Table 1). 모든 대상환자의 병기는 1997년 AJCC 분류법으로 재분류하였다. 원발암의 병리학적 병기는 T1이 11예, T2가 24예, T3가 11예, T4가 17예이었으며 원발부위별 병기는 구개편도암이 T1 5예, T2 17예, T3 9예, T4 8예이었으며 설근부암이 T1 2예, T2 2예, T4 8예이었고 연구개암은 T1 3예, T2 4예, T3 2예, T4 1예이었다. 구인두후벽암은 T1과 T2가 각각 1예이었다(Table 1).

경부림프절의 치료
   내원 당시 이학적 검사상 림프절전이가 없었던 cN0는 19 예(30.2%)이었으며 임상적으로 전이가 있었던 cN＋는 44 예(69.8%)이었다. 1예를 제외한 모든 예에서 원발병소의 치료와 함께 동측 혹은 양측의 경부청소술을 시행하였으며 경부청소술을 시행하지 않았던 1예는 T1N0의 구인두후벽암예이었다. cN0인 19예 중 15예에서는 상견갑설골경부청소술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였으며 3예에서는 포괄적 경부곽청술(comprehensive neck dissection)을 시행하였다. cN0인 19예 중 11예에서는 양측 경부의 상견갑설골경부청소술을 시행하였다. cN＋인 44예 중 1예의 상견갑설골경부청소술이외에는 모두 포괄적 경부곽청술을 시행하였는데 고식적 경부곽청술이 23예이었으며 14예에서 확장형 경부곽청술(extended radical neck dissection)을 시행하였고 6예에서는 변형적 경부곽청술(modified radical neck dissection)을 시행하였다. cN＋인 44예 중 15예에서는 양측의 경부청소술을 시행하였다.
   대상 63예 중 48예는 술후 방사선치료를 병용하였으며 15예에서는 수술로 치료를 종결하였다. 수술로 치료를 종결하였던 15예는 모두 절제연이 음성이었고 이중 12예는 pN0 이었으나 3예는 pN＋이었는데 이 3예 중 2예는 수술에 의한 사망예이었다.
   적출된 경부청소술의 시료는 수술실에서 술자에 의해 각 level별로 분리한 다음 이를 표시하여 조직병리검사를 의뢰하였으며 각 level 별로 림프절의 개수와 전이림프절 유무를 검사하였다. 경부청소술 시료에서 조직병리학적으로 확인된 림프절의 수는 포괄적 경부청소술을 시행한 경우, 평균 44.6개이었으며, 선택적 경부청소술의 경우에는 평균 24.9개이었다.

결     과

   내원 당시 임상적으로 림프절전이가 없었던 cN0 19예 중 조직병리학적으로 림프절전이가 확인되었던 잠재전이예는 6예로 위음성율(잠재전이율)은 31.6%이었다. 잠재전이가 확인된 경부의 병기는 pN1이 3예이었으며 2예는 pN2b이었고 양측에서 잠재전이가 확인된 pN2c는 1예이었다(Table 3). 양측의 전이가 있었던 예는 T4 설근부암예이었다. 다발성 잠재전이가 있었던 예에서 전이림프절의 개수는 각각 3, 5, 6개이었다. 잠재전이가 확인된 경부의 level은 level II가 4예, level III가 3예, level IV가 1예이었으며 level I과 V에서 잠재전이가 확인되었던 예는 없었다(Table 4). 양측 경부에 잠재전이가 있었던 1예는 양측 모두 level II에서 확인되었다. Level II의 전이가 없이 level III 혹은 level IV에 전이가 있었던 occult skipped metastasis는 2예에서 확인되었다.
   cN＋ 44예에서 경부청소술을 시행한 결과 42예에서 림프절전이가 확인되었으며 2예에서는 림프절전이가 없는 것으로 확인되어 위양성율은 4.5%이었다. cN＋ 44예의 임상적 병기는 cN1이 10예, cN2a가 10예, cN2b가 15예, cN2c가 4예, cN3가 5예이었으나 이들의 조직병리학적 병기는 pN0 2예, pN1이 6예, pN2a가 3예, pN2b가 24예, pN2c가 7예이었으며 pN3는 2예이었다(Table 3). cN2a 10예 중 pN2a는 1예에 지나지 않았고 나머지는 pN1이 1예, pN2c가 1예이었으며 나머지 7예는 모두 pN2b이었다. cN3 5예 중 pN3가 2예이었으며 나머지 3예는 pN2b이었다. cN＋인 44예에서 전이가 관찰된 경부 level의 분포는 level I 3예(6.8%), level II 31예(70.5%), level III 17예(38.6%), level IV 12예(27.3%), level V 4예(9.1%)이었다(Table 4).
   대상 63예 전체의 조직병리학적 경부병기는 pN0 15예(23.8%), pN1 9예(14.3%), pN2a 3예(4.8%), pN2b 26 예(41.3%), pN2c 8예(12.7%)이었으며 pN3는 2예(3.2%)이었다. pN3인 2예는 모두 단일 림프절전이이었다(Table 3). 대상 63예 전체의 23.8%(15/63)는 조직병리학적으로 경부 림프절전이가 없었으나 76.2%(48/63)에서는 림프절전이가 확인되었다(Table 3). pN＋ 48예 중 단일림프절에 전이가 있었던 예는 15예(31.3%)이었으며 2개이상의 다발성 림프절전이는 68.7%(33/48)에서 확인되어 전체 대상예의 52.4%(33/63)에서 다발성 림프절전이가 확인되었다.
   원발부위별 림프절전이율은 설근부 83.3%(10/12), 연구개 50%(5/10), 구인두후벽 50%(1/2)이었으며 구개편도는 82.1%(32/39)이었다(Table 2). 원발병기별 림프절전이율은 T1 81.8%(9/11), T2 75%(18/24), T3는 63.6%(7/11)이었으며 T4는 82.4%(14/17)이었다(Table 2). 구개편도암종의 원발병기별 전이율은 T1 100%(5/5), T2 76.5%(13/17), T3 77.8%(7/9) 이었으며 T4는 87.5%(7/8) 이었다. 양측 경부에서 림프절전이가 확인되었던 8예의 원발부위는 설근부가 4예, 구개편도가 3예이었으며 연구개가 1예이었다.
   림프절전이가 확인된 경부 level은 대부분 II, III, IV에 국한되었다(Table 4). 동측 level I에서 림프절전이가 확인되었던 예는 3예로 pN2b 혹은 pN2c이었으며 각 예에서 확인된 전이림프절의 총 개수는 각각 2, 8, 29개이었다. Level I에서 전이가 관찰되었던 예의 원발부위는 각각 설근부, 연구개, 구개편도이었다. 동측 level V에서 전이가 관찰되었던 예는 4예로 pN2b 3예, pN2c 1예이었다(Table 4). 각 예에서 관찰된 전이림프절의 총 개수는 5, 8, 8, 24개이었다. 4 예의 원발부위는 연구개와 구개편도가 각 2예이었다. 따라서 동측 경부의 단일 림프절전이가 있었던 예 중 level I 혹은 level V에 전이가 있었던 예는 없었다. 동측 경부의 level III에 전이가 있었던 예는 20예이었는데 이 중 level II에 전이가 없었던 skipped metastasis는 9예이었으며 level IV에 전이가 있었던 13예 중 level II에 전이가 없었던 예는 4 예이었다. 동측 level IV에만 전이가 있었던 예는 1예이었다.
   반대측 경부에 림프절전이가 있었던 8예는 모두 동측 경부의 림프절 전이도 동반되었다. 전이가 있었던 부위는 level I이 2예, II 5예, III 4예, IV 2예이었으며 V는 1예이었다. 반대측 level I과 level V에 전이가 있었던 예들은 양측 경부를 합하여 각각 6, 8, 29개의 전이림프절이 확인되었던 예이었다.

고     찰

   구인두암의 높은 경부림프절 전이율은 잘 알려진 사실이며 저자들도 경부청소술을 통하여 높은 전이율을 확인할 수 있었다. 치료시작 당시 이미 76.2%의 환자에서 경부림프절 전이가 있고 특히 설근부암과 구개편도암은 80%이상의 높은 전이율을 보여 구인두암의 치료에 있어서 경부림프절에 대한 치료의 중요성을 시사하였다. 또한 구인두암종 T1 예의 80%이상에서 경부림프절 전이가 있고 대상 63예의 50%이상에서 N2이상의 다발성 전이가 확인된 점은 구인두암종은 원발병소의 병기를 불문하고 경부림프절 전이가 매우 빠르고 광범위하게 발생함을 의미한다. 이와 같은 구인두암종의 특성으로 구인두가 원발불명 경부림프절 전이(primary occult cancer)를 잘 일으키는 원발부위임을 설명할 수 있다.
   원발부위에 따른 전이율은 저자들의 결과에서 설근부, 구개편도, 연구개, 그리고 구인두후벽의 순이었으나 각 군의 수가 부족하여 통계학적인 의미를 둘 수는 없었다. 일반적으로 연구개의 병소는 구개편도와 설근부보다 경부림프절 전이가 낮다고 알려져 있다.¹⁾ 또한 저자들의 결과에서는 원발병소의 병기에 따른 전이율도 큰 차이를 보이지 않았는데 이는 원발병소의 크기에 관계없이 초기 병변에서도 높은 빈도의 경부림프절 전이가 있음을 나타내었다.
   구인두암종의 경부잠재전이율은 원발부위에 따라 다소의 차이가 있으나 29~50%의 전이율을 보고하고 있다.^1)2)3)5) 저자들의 31.6%는 가장 많은 예를 대상으로 보고한 Candela 등²⁾의 32%, Byers³⁾의 35%와 유사한 결과를 보였다. 이 결과는 예방적 경부치료를 정당화 할 수 있는 15%내지 20%의 기준을 상회하고 있다. 두경부암종의 각 원발부위에 따른 경부 잠재전이율은 차이가 있어서 cN0 경부의 예방적 치료에 대하여 이견이 있는 부위가 있지만 구인두암종의 경우에는 이견이 거의 없으므로 원발부위만을 치료하고 경부를 관찰하는 방법은 적절치 못하다고 사료된다. 그 이유는 구인두암종의 모든 원발부위는 림프절전이율이 상당히 높고 림프조직이 풍부하게 발달한 곳이기 때문이다.
   cN0 경부를 수술로 치료하는 경우 경부청소술의 범위를 결정하기 위해서는 각 level의 잠재전이의 빈도에 대한 조사가 필요하다. 구인두암종은 70%이상에서 이미 cN＋ 상태로 내원하므로 통계학적 분석이 가능할 정도의 충분한 cN0예들을 모으기 어려움에도 불구하고 Candela 등²⁾은 21년간 cN0 구인두암종 48예에서 고식적 경부곽청술(radical neck dissection)을 시행하여 그 결과를 보고한 바 있다. 그들의 결과에 따르면 level I과 level V는 각 1예(2%)에서만 전이가 있었으며 이를 통하여 외측 경부청소술(lateral neck dissection)의 적절성을 주장한 바 있다. 그들의 결과는 cN0 구인두암종의 모든 경부 level에서의 잠재전이율을 아는데 많은 기여를 하였으나 cN0 경부에서 고식적 경부곽청술을 시행한 윤리적인 문제가 있어서 Byers³⁾으로부터 비판을 받고 있다. 저자들의 cN0 19예의 결과에서는 level I으로의 림프절전이가 관찰되지 않았으므로 예방적 경부청소술시 level I은 생략할 수 있다고 사료된다. 저자들은 cN0예의 대부분에서 level I, II, III만을 선택적으로 절제하였으므로 level IV와 V에 대한 경부 잠재전이를 조직병리학적으로 조사할 수 없었으므로 예방적 경부청소술시 하부 경부의 포함 여부를 언급할 수 없으나 포괄적 경부곽청술을 시행하였던 1예에서 level IV의 잠재전이가 관찰되었고 Candela 등²⁾의 결과에서 level I보다 level IV로의 전이율이 높았음을 참고한다면 cN0 구인두암종의 예방적 경부치료에서 level I보다는 level IV의 절제가 필요하다고 사료된다. 그러나 실제로 구인두암종의 원발부위 절제를 위하여 level I의 부분이 수술적 접근을 위한 경로가 되는 경우가 있으므로 이때는 level I, II, III, IV를 포함하는 확장형 상견갑설골경부청소술(extended supraomohyoid neck dissection)이 적절하다고 사료된다.
   cN＋ 44예에서 림프절전이의 분포는 level I 3예(6.8%), level II 31예(70.1%), level III 17예(38.6%), level IV 12예(27.3%), level V 4예(9.1%)로 II, III, IV, V, I의 순이었으며 이 분포는 Candela 등²⁾의 결과와 매우 유사하였다. 저자들의 결과에서 level I과 V의 전이가 발견되었던 모든 예는 다른 level에도 전이가 있었던 것으로 미루어보아 level I과 V는 주된 림프 배액경로가 아니라 내경정맥 림프절의 전이로 인하여 림프액의 흐름이 바뀌어 발생하는 것으로 추정된다. 따라서 Level I과 V의 전이 빈도가 10% 미만으로 낮은 빈도이지만 cN2이상의 경부에서는 포괄적 경부곽청술을 시행하는 것이 안전하다고 여겨진다.
   M.D. Anderson group은 cN0 뿐 아니라 1 cm 미만의 cN1 경부에서도 선택적 경부청소술을 시행한 후 관찰하여 술후 방사선치료를 시행한 군과 시행하지 않았던 군의 경부재발율에 차이가 없으므로 제한적인 N1예에서도 선택적 경부청소술을 할 수 있다고 보고하였다.⁵⁾ 저자들의 결과에서 단일 림프절에 전이가 있었던 예 중 level I 혹은 V에 전이가 있었던 예는 없었으므로 위와 같은 주장을 뒷받침하고 있지만 cN1예의 40%가 조직병리학적으로는 pN2b 혹은 pN2c임을 감안하고 또한 수술시 모든 림프절의 동결절편검사를 시행하여 절제범위를 정할 수 없으므로 cN1의 경우에도 포괄적 경부곽청술을 시행하는 것이 타당하다고 생각한다.
   저자들과 Candela 등²⁾의 결과에 나타난 구인두암종의 림프절전이의 유형으로 구인두암종은 first echelon node가 상부내경정맥 림프절임을 알 수 있고 전이의 순서가 위에서부터 아래로 이루어지는 것이 일반적임을 알 수 있었다. Level III 혹은 level IV에 전이가 있는 예 중 14예에서 level II의 림프절 전이가 확인되지 않는 이른바 skipped metastasis를 보였는데 이는 구인두암종의 림프절전이가 반드시 순서대로 일어나는 것이 아니라 직접 하부 경부의 림프절로 가는 경로가 있거나 중간에 위치하는 림프절을 통과하여 전이가 일어날 수 있음을 의미하고 있다. 그러므로 구인두암예에서 경부를 치료할 때에는 상부 내경정맥림프절 부위의 전이가 없더라도 하부 level의 림프절에 전이가 있다면 미세전이가 있을 것으로 간주하여 치료에 포함하는 것이 옳다고 생각한다.
   구인두암의 치료에 있어서 동측 경부의 치료도 중요하지만 반대측 경부의 치료도 간과할 수 없다. 저자들의 치료 경향은 과거에는 주로 전이가 있는 동측 경부만을 치료하였으나 최근에는 양측 경부를 적극적으로 치료하는 경향으로 바뀌었다. 그 주된 이유는 정확한 경부병기를 알기 위한 목적도 있지만 양쪽 경부가 pN0이고 원발부위의 절제가 만족스럽다면 술후 방사선치료를 생략할 수 있기 때문이었다. 저자들의 63예 중 양측 경부청소술을 시행한 예는 26예이었는데 이 중 4예는 반대측 경부의 치료적 경부청소술이었으며 나머지 22예에서는 예방적 경부청소술을 시행하였다. 이 22예 중 6예에서 림프절전이가 확인되어 27.3%의 전이율을 나타내었다. 물론 모든 예에서 양측의 경부청소술을 시행하지 않고 일부 예에서만 시행한 제한점이 있고 반대측 경부의 예방적 치료를 시행한 예들은 그렇지 않았던 예들보다 전이의 가능성이 높았던 예라는 문제가 있지만 27.3%는 예방적 경부치료의 기준이 되는 20%를 상회하여 예방적 경부치료가 필요함을 시사하고 있다. 그러나 정확한 양측 경부의 전이율을 알기 위해서는 보다 많은 예들을 대상으로한 연구가 필요하리라 사료된다.

결     론

   구인두 편평세포암종 63예 중 62예에서 경부청소술을 시행한 결과 31.6%의 잠재전이율과 4.5%의 위양성율, 76.2 %의 경부 림프절전이율을 확인할 수 있었다. 구개편도와 설근부의 림프절전이율은 80%이상이며 원발병소의 병기와 상관없이 높은 경부전이율을 보였다.
   구인두암종의 림프절전이는 주로 level II, III, IV의 림프절에서 확인되었고 level I, V에는 잠재전이가 없었으며 level I, V로의 전이는 항상 다른 level로의 림프절 전이를 동반하여 N2이상의 경부에서만 확인되어 예방적 경부청소술로서 상견갑설골경부청소술보다는 외측 경부청소술 또는 확장형 상견갑설골경부청소술이 적합하다고 사료되었다. cN＋ 경부의 경우에는 모든 경부 level을 포함하는 포괄적 경부곽청술이 필요할 것으로 사료된다. 저자들의 제한된 증례를 토대로한 본 연구의 결과로 입증할 수는 없으나 반대측 경부도 예방적인 치료가 필요하다고 사료되며 이를 위하여 향후 보다 많은 증례의 전향적인 연구가 필요하리라 사료된다.

1. Genden EM, Thawley SE, O'Leary MJ. Malignant neoplasm of the oropharynx. In Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis: Mosby;1998. p.1463.

2. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharyngx. Head Neck 1990;12:197-203.

3. Byers RM. Modified neck dissection: a study of 967 cases from 1970-1980. Am J Surg 1985;150:414-21.

4. Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck 1988;10:160-7.

5. Lindberg RD. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tract. Cancer 1972 ;29:1446-9.